發(fā)熱鑒別診斷思路PPT幻燈片.ppt

1、發(fā)熱的鑒別診斷思路,上海市第八人民醫(yī)院李興華,1,第一部分概論,2,一、發(fā)熱的定義,人體正常體溫范圍,19世紀，CarlReinhoidAugustWunderlich對25000人進行了近100萬次的腋溫測量：,平均體溫37.0，波動范圍36.237.5早晨6點最低，午后46點最高。,發(fā)熱的定義,口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超過1.2,3,產(chǎn)熱器官,安靜時：骨骼肌、肝臟,運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主,散熱器官,直接導致發(fā)熱,甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等,主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發(fā)）,廣泛的皮膚病變、心力衰竭等,二、發(fā)熱的機理,4,下丘腦,前部,后部,

2、密集的溫覺感受器,少數(shù)冷覺感受器,刺激,散熱反應,產(chǎn)熱反應,神經(jīng)“情報”整合處理的部位,體溫調節(jié)中樞,發(fā)熱的機理,5,發(fā)熱的機理,人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調節(jié)中樞有關,調定點學說,外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等,6,發(fā)熱的機理,發(fā)熱的目的：,增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。,發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn),7,三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類,

3、發(fā)熱性質病因疾病各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應及結締組織病多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風,非感染性發(fā)熱,感染、腫瘤、結締組織病最常見,8,四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點,1.即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)

4、,例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等,9,四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點,1.即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等,2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類,無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn),10,第二部分診斷步驟,11,一、采集病史與體格檢查,兩個原則,有的放矢的原則,“重復”原則,12,.有的放矢的原則,1961年，Petersdorf和Bee

5、son發(fā)表論著，推廣著名的“Sutton法則”,WillieSutton,“為什么？那個地方有錢啊?！?詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性?！拔蚁Ｍl(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？”,采集病史與體格檢查,13,分析舉例,反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱,菌血癥,局部感染灶,詢問、尋找“定位”線索,如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等,采集病史與體格檢查,14,病例,重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未發(fā)現(xiàn)病灶,兩次B超檢查,病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇,膈肌刺激,右膈下膿腫,復查B超,

6、采集病史與體格檢查,15,.有的放矢的原則.“重復”原則,采集病史、查體、重要檢查,采集病史與體格檢查,入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏,醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞,疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的,16,采集病史與體格檢查,（一）起病姿態(tài),一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染傷寒、結核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù),17,二、熱型,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結

7、核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。,18,熱型,大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關,動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥,應注意：,19,提示：治療得當，病情恢復,情況1,20,情況2,提示：用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時,21,情況3,提示：細菌感染的診斷是否正確；感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；是否出現(xiàn)藥物熱,22,熱型,

8、許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。,23,（三）熱度與熱程,1.急性發(fā)熱：,指自然熱程在2周以內(nèi)者,絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù),24,2.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：,定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過38.5，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。,FUO病因,感染腫瘤性疾病結締組織病最終診斷不明者,80%,510%,25,FUO,不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：,6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上

9、呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲結締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。,26,FUO,美國FUO中最常見的疾病分類,感染腫瘤結締組織病其他夾雜病心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動脈炎人工熱導管感染惡組風濕、類風濕家族性地中海熱肝炎胰腺炎結節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細胞減少癥結核病良性心房粘液瘤結節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤,27,FUO,據(jù)統(tǒng)計，美國FUO中：最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤最常見的實體瘤是腎細胞癌最常

10、見的全身性細菌感染是結核病,28,3.長期低熱（慢性微熱）,定義：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上,非功能性疾病,功能性疾病,結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等,感染,非感染,月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等,29,長期低熱,長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應考慮結核、腫瘤或結締組織病等可能。,30,（四）伴隨癥狀與體征

11、,1.寒戰(zhàn),以某些細菌感染和瘧疾最為常見結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱。,31,感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別：,輸液反應,輸液后不久即開始輸液前無反復發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補液并給予糖皮質激素等處理后，1015分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。,32,2.面容,傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等,口唇皰疹,多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結核性腦膜炎,33,3.皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復期袖套樣脫皮等,認識幾種特征性皮疹：,萊姆病慢

12、性移行性紅斑皮肌炎淡紫色眼瞼Gotton征結節(jié)性脂膜炎皮下結節(jié),34,4.淋巴結,全身性淋巴結腫大可見于：,傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等,局部淋巴結腫大可見于：,局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等,注意檢查引流區(qū),35,惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：,16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結受累有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。,36,5.其他伴隨癥狀和體征,對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮膚、關節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。

13、,37,二、輔助檢查及化驗,常規(guī),血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等,感染病,血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等,結締組織病,自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等,惡性腫瘤,CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP、本周蛋白等,38,輔助檢查及化驗,特別提示：,血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計

14、數(shù)的變化,輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù),血沉檢查特異性不強,但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別,有時骨髓穿刺應多部位、多次復查,血培養(yǎng)標本采集要求,應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血采血量應在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細菌已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率,39,三、診斷性治療,不能單純根據(jù)治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應該避免無原則地或在未經(jīng)嚴格觀察的情況下對無明確適應癥的

15、發(fā)熱病人使用糖皮質激素作所謂診斷性治療。,就診斷價值而言，對特效治療的反應，一般否定的意義較肯定的意義為大,40,診斷性治療,選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌,金葡菌、表葡菌等G球菌萬古霉素；綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能（泰能）等；支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔熱?。╂溍顾亍c大霉素,41,第三部分常見病因分析舉例,42,一、感染性疾病,（一）細菌感染,結核病,結核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結核的發(fā)病率有升高的趨勢，且結核耐藥性問題也日益尖銳不典型結核常見粟粒性結核并非少見，且結素試驗常可陰性

16、肺外結核約50%胸部放射學檢查正常,43,近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當大的比例。對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應的特點,44,常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎癥或結石。,1膽道感染,45,2肝膿腫,不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學檢查而證實,3膈下膿腫,以右側居多病人常感患側上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇，并可向同側肩部放射有時可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結

17、合影像學檢查或穿刺可明確診斷。,46,4感染性心內(nèi)膜炎,可無心臟雜音，如累及右側，心臟者雜音可始終缺如有近7%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應作厭氧菌及L型細菌培養(yǎng),不典型病例：,47,（二）病毒感染,特點：,畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳染性單核細胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離,48,二、結締組織病及過敏性疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎、風濕熱、類風濕關節(jié)炎、混合結締組織病等,診斷往往依賴病人特征性的關節(jié)、皮膚或血管損害表

18、現(xiàn)，并結合相應的免疫學檢查。,49,1.藥物熱,致熱藥物：,較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等,實際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常見的是，在使用-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其他-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱,人體在過敏條件下，對許多平時不過敏的物質也易產(chǎn)生過敏反應如：米飯、林格液,50,藥物熱,藥熱的臨床特征：,一般于用藥后710天出現(xiàn)，短者僅4872小時起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無特殊可伴有藥物疹、關節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)可輕到中度增多一般停藥后2472小時熱退，但退熱時間與藥物代謝和排泄速度有關,在嚴密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對那些長期使用多種抗菌素治療無效的病人。,51,2.變應性亞敗血癥（成人Still?。?好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無特異性一般以發(fā)熱伴多形性