鑒別診斷病歷模板

1、后循環(huán)缺血定義：是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權(quán)成像(DWI)發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用后循環(huán)缺血涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。我們在臨床應(yīng)用過程中，凡明確為梗死或短暫性缺血的患者，不要給與本診斷，而盡量給與確切診斷，諸如：小腦梗死、腦干梗死等等。本診斷在我們臨床實踐中，其實就是椎基底動脈供血不足。這是很片面的，因為后循環(huán)缺血是個很大的診斷，要給它寫鑒別診斷，必須根據(jù)臨床癥狀，但是缺血總有一個必須的鑒別診斷，那就是出

2、血，其余的可以根據(jù)病狀加減。此處總結(jié)了眩暈的鑒別診斷：小腦出血：患者一般為老齡，常伴有高血壓等危險因素，于活動中動態(tài)下發(fā)病，多數(shù)表現(xiàn)突然起病的眩暈，頻繁嘔吐，枕部頭痛，一側(cè)上下肢共濟失調(diào)而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱。少數(shù)呈亞急性進行性，類似小腦占位性病變。重癥大量出血者呈迅速進行性顱內(nèi)壓增高，很快進入昏迷。多在48小時內(nèi)引枕大孔疝而死亡。顱腦影像學(xué)可以明確診斷。美尼爾?。河址Q內(nèi)耳性眩暈或發(fā)作性眩暈，為內(nèi)耳的一種非炎癥(淋巴代謝障礙)性疾病，本病以突發(fā)性眩暈、耳鳴、耳聾或眼球震顫為主要臨床表現(xiàn)，眩暈有明顯的發(fā)作期和間歇期。病人多數(shù)為中年人。發(fā)作性眩暈、耳鳴耳聾、惡心嘔吐、眼球震顫為

3、四大主癥?？捎谢驘o頸椎病的癥狀。顱腦影像學(xué)檢查無異常，部分患者頸部的突然轉(zhuǎn)動而誘發(fā)本病?；讋用}偏頭痛：患者有反復(fù)的腦干及小腦功能障礙，在基底動脈偏頭痛發(fā)作時出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、步態(tài)蹣跚、共濟失調(diào)、感覺異常、失明及焦慮不安，有些患者有意識喪失。腦血流的檢查發(fā)現(xiàn)，在顳頂枕區(qū)常有缺血性改變。經(jīng)顱多普勒可發(fā)現(xiàn)BA及 MCA血流速度持續(xù)增快。前庭神經(jīng)元炎: 是一種前庭神經(jīng)元的病變，病變部位可位于前庭神經(jīng)核、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)節(jié)及前庭神經(jīng)末梢的整個通路上。一般認為可能為病毒感染所致。發(fā)病年齡一般為20-60歲（平均39歲）的成人。大部分患者在起病前先有病毒性呼吸道或胃腸道感染史。起病突然，常在睡醒后發(fā)病，臨

4、床表現(xiàn)為嚴重、持續(xù)性眩暈，伴跌倒，閉目臥床、不敢動、不敢睜眼，劇烈嘔吐，持續(xù)性快速眼球震顫，無耳鳴耳聾及神經(jīng)系統(tǒng)體征。通常發(fā)作2-3天后癥狀減輕。 神經(jīng)官能性眩暈：病人癥狀表現(xiàn)為多樣性，頭暈多系假性眩暈，常伴有頭痛、頭脹、沉重感，或有失眠、心悸、耳鳴、焦慮、多夢、注意力不集中、記憶力減退等多種神經(jīng)官能癥表現(xiàn)，無外物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)、晃動感。顱腦影像學(xué)檢查正常，神經(jīng)系統(tǒng)體查正常。診療計劃：1、腦血管科護理常規(guī)，二級護理，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓。2、進一步查血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、纖維蛋白以及頸部血管彩超、TCCD、頸椎平片等，以助診療。3、抗血小板聚集：拜阿司匹林。4、擴張腦血管，保護神經(jīng)元

5、：尼莫地平。5、降血脂，穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀。6、改善循環(huán)供血：丹參川芎嗪。7、清除自由基，保護腦神經(jīng)元：依達拉奉。高血壓性（自發(fā)性）腦出血鑒別診斷：腦血栓形成：本病多見于5060歲以上有動脈硬化的老年人。常于安靜時或睡眠中發(fā)病，由于血流緩慢、血液成分改變或血粘度增加等情況下形成血栓，致使腦血液循環(huán)障礙、腦缺血或梗死?？沙霈F(xiàn)頭痛頭暈、口齒不清、口角歪斜、肢體麻木無力等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)定位體征，意識多清楚，顱內(nèi)壓增高不明顯，顱腦影像學(xué)檢查可以明確診斷。腦栓塞：指因異常的固態(tài)、液態(tài)、氣態(tài)物體（被稱作栓子）沿血循環(huán)進入腦動脈系統(tǒng)，引起動脈管腔閉塞，導(dǎo)致該動脈供血區(qū)局部腦組織的壞死，臨床上表現(xiàn)

6、為偏癱、偏身麻木、講話不清等突然發(fā)生的局源性神經(jīng)功能缺損癥狀。起病急，進展迅速，有風(fēng)濕性心臟病或頸部動脈重度粥樣硬化等栓子來源或及身體其他部位（視網(wǎng)膜、腎、脾）栓塞的證據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)查體有定位體征，顱腦影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)缺血或梗死區(qū)。急性硬膜下血腫：于急性顱腦外傷后在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間由于橋靜脈破裂出血，患者有明確的外傷史，可迅速出現(xiàn)因血腫壓迫而導(dǎo)致的局造性神經(jīng)定位體征，頭顱CT可見硬膜下出血，可迅速出現(xiàn)頭痛嘔吐等高顱壓癥狀，結(jié)合外傷史及腦CT可以確診。顱內(nèi)占位：常慢性起病，以局造性神經(jīng)功能缺損為主要表現(xiàn)，癥狀漸進加重，出現(xiàn)頭痛嘔吐等高顱壓表現(xiàn)，患者一般有其他部位的腫瘤病史，顱腦影像學(xué)檢查可以明

7、確診斷。CO中毒：（對于昏迷患者）常見于有CO接觸的患者，首發(fā)癥狀以意識障礙為主，早期常無明顯的神經(jīng)定位體征，顱腦影像學(xué)檢查早期無異常，嚴重者可出現(xiàn)腦水腫，血COHb可升高。確診依靠明確的病史。診療計劃：1、腦血管科護理常規(guī)，一級護理，低鹽低脂飲食，密切監(jiān)測并穩(wěn)定控制血壓、心電監(jiān)護，注意呼吸瞳孔等變化。2、進一步查血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、纖維蛋白等以助診療。及時復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、顱腦CT。3、患者臥床，保持大小便、呼吸道通暢。吸氧改善腦供氧。4、脫水降顱壓：甘露醇、甘油果糖、七葉皂苷鈉。5、低溫腦保護治療。6、預(yù)防肺部感染：頭孢哌酮舒巴坦鈉。7、保護胃粘膜：奧美拉唑。8、補充水電解質(zhì)，

8、保持水電解質(zhì)平衡。9、注意血腫變化，必要時手術(shù)治療。10、預(yù)防繼發(fā)性癲癇：卡馬西平。11、預(yù)防腦血管痙攣：尼莫地平。蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別診斷：腦栓塞：指因異常的固態(tài)、液態(tài)、氣態(tài)物體（被稱作栓子）沿血循環(huán)進入腦動脈系統(tǒng)，引起動脈管腔閉塞，導(dǎo)致該動脈供血區(qū)局部腦組織的壞死，臨床上表現(xiàn)為偏癱、偏身麻木、講話不清等突然發(fā)生的局源性神經(jīng)功能缺損癥狀。起病急，進展迅速，有風(fēng)濕性心臟病或頸部動脈重度粥樣硬化等栓子來源或及身體其他部位（視網(wǎng)膜、腎、脾）栓塞的證據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)查體有定位體征，一般無腦膜刺激征，顱腦影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)缺血或梗死區(qū)。小腦出血：患者一般為老齡，常伴有高血壓等危險因素，于活動中動態(tài)下發(fā)病，多

9、數(shù)表現(xiàn)突然起病的眩暈，頻繁嘔吐，枕部頭痛，一側(cè)上下肢共濟失調(diào)而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱。一般不出現(xiàn)腦膜刺激征，顱腦影像學(xué)可以明確診斷。腦膜炎：真菌性化膿性或者病毒性腦膜炎均可出現(xiàn)頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，病初先有發(fā)熱，以頭痛發(fā)熱等上呼吸道感染的癥狀為最初表現(xiàn)，CSF可見感染的表現(xiàn)，腰穿腦脊液中常無紅細胞，顱腦影像學(xué)檢查蛛網(wǎng)膜下腔無出血。診療計劃：1.腦血管科護理常規(guī)，一級護理，密切監(jiān)測血壓，心電監(jiān)護，保持大小便及呼吸道通暢。2、安靜絕對臥床。3、降顱內(nèi)壓：甘露醇。4、調(diào)控血壓、防治腦血管痙攣：尼莫地平。5、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐：冬眠合劑。6、抗抽搐：卡馬西平8、補充水電解質(zhì)，保持水電

10、解質(zhì)平衡。9、防治再出血：氨基己酸10、腦脊液置換療法。 11、密切觀察病情變化，必要時側(cè)腦室穿刺引流。12、選擇合適時機行腦CTA或DSA，以發(fā)現(xiàn)病因，積極治療。海綿竇血栓形成鑒別診斷：1、眶蜂窩組織炎：為眶內(nèi)軟組織的一種急性化膿性炎癥，常單側(cè)發(fā)病，眼球固定多不完全，瞳孔間接對光反應(yīng)消失者甚少，同時全身癥狀亦較輕。嚴重者可以出現(xiàn)炎癥向顱內(nèi)蔓延而引起海綿竇血栓形成、形成腦膜炎或腦膿腫而致命。根據(jù)病史先后可以做出鑒別。CT檢查可以協(xié)助診斷。2、眶內(nèi)腫瘤：眶內(nèi)腫瘤繼發(fā)感染時，與海綿竇血栓形成相似，但此種感染癥狀常發(fā)生于眼球突出之后，現(xiàn)有腫瘤的病史，可根據(jù)病史加以鑒別。CT檢查可以協(xié)助診斷。3、甲狀

11、腺功能亢進癥：是一種常見病，多發(fā)病，原發(fā)性甲亢最為常見，是一種自體免疫性疾病?？梢猿霈F(xiàn)雙眼突出，但是常有其他高代謝癥候群，血甲狀腺激素升高，影像學(xué)可見甲狀腺腫大。診療計劃：1、腦血管科護理常規(guī)，一級護理，低鹽低脂飲食，密切監(jiān)測并穩(wěn)定控制血壓、心電監(jiān)護，注意呼吸瞳孔等變化。2、進一步查血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、纖維蛋白等以助診療。及時復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、CT。3、患者臥床，保持大小便、呼吸道通暢。吸氧改善腦供氧。4、緊急溶栓治療，并行抗凝治療。5、脫水降顱壓：甘露醇、甘油果糖、七葉皂苷鈉。6、低溫腦保護治療。7、預(yù)防肺部感染：頭孢哌酮舒巴坦鈉。8、保護胃粘膜：奧美拉唑。9、補充水電解質(zhì)，保持

12、水電解質(zhì)平衡。10、活血，改善循環(huán)：丹參川芎嗪11、改善血容量，補液治療。上矢狀竇血栓形成鑒別診斷：腦出血：患者一般為老齡，常伴有高血壓等危險因素，于活動中動態(tài)下發(fā)病，多數(shù)表現(xiàn)突然起病頭痛，頻繁嘔吐，一側(cè)上下肢無力，重癥大量出血者呈迅速進行性顱內(nèi)壓增高，很快進入昏迷。多在48小時內(nèi)因枕大孔疝而死亡。顱腦影像學(xué)可以明確診斷。腦膿腫：常由于面部、外耳道等感染后出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、顱內(nèi)壓力升高出現(xiàn)嘔吐等表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)定位體征，昏迷，顱腦CT可以發(fā)現(xiàn)病灶，腰穿腦脊液壓力升高，出現(xiàn)感染表現(xiàn)。確診依據(jù)病史和影像學(xué)表現(xiàn)。顱內(nèi)腫瘤：常無明確病史，進展相對緩慢，早期可無癥狀，顱內(nèi)壓力升高的癥狀一般最早出現(xiàn)

13、，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力障礙。逐漸可出現(xiàn)占位性定位體征，腦CT可以發(fā)現(xiàn)病灶，可強化。若有其他部位的腫瘤依據(jù)，則進一步可以佐證顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性占位的可能。診療計劃：1、腦血管科護理常規(guī)，一級護理，低鹽低脂飲食，密切監(jiān)測并穩(wěn)定控制血壓、心電監(jiān)護，注意呼吸瞳孔等變化。2、進一步查血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、纖維蛋白等以助診療。及時復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、CT。3、患者臥床，保持大小便、呼吸道通暢。吸氧改善腦供氧。4、緊急溶栓治療，并行抗凝治療：低分子肝素。5、脫水降顱壓：甘露醇、甘油果糖、七葉皂苷鈉。6、低溫腦保護治療。7、預(yù)防肺部感染：頭孢哌酮舒巴坦鈉。8、保護胃粘膜：奧美拉唑。9、補充水電解質(zhì)，保持水電

14、解質(zhì)平衡。10、活血，改善循環(huán)：丹參川芎嗪11、改善血容量，補液治療。高血壓腦病鑒別診斷：1、高血壓血壓危象：患者多有高血壓病史，在緊張、疲勞、突然停服降壓藥、及嗜鉻細胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作等誘因作用下，血壓急劇上升，以收縮壓升高為主，多表現(xiàn)為頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸及視力模糊以及心臟、腎臟等靶器官缺血癥狀，腦水腫癥狀不明顯。2、腦出血：患者多有高血壓病史，通常在活動、情緒激動及突然用力時出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，可伴有血壓升高、劇烈的頭痛、惡心、嘔吐，嚴重者意識喪失成昏迷狀態(tài)，行頭顱CT示可見腦內(nèi)高密度的新鮮血腫。3、蛛網(wǎng)膜下腔出血：患者多在劇烈活動、用力或情緒激動時出現(xiàn)爆裂樣局限的頭

15、痛，嘔吐，項背部疼痛，伴或不伴有血壓的升高，少數(shù)患者出現(xiàn)肢體癱瘓、認知障礙及視力模糊，查體示腦膜刺激征陽性，眼底檢查可見玻璃體膜下片狀出血，行頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔可見高密度灶，腰穿示均勻一致血性腦脊液。診療計劃：1、臥床休息2、盡快降血壓：3、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫4、控制癲癇發(fā)作5、預(yù)防心衰等嚴重并發(fā)癥血管性癡呆鑒別診斷：1、Alzheimer病：患者多無突發(fā)卒中樣起病，逐漸出現(xiàn)記憶障礙、認知功能障礙，日常生活需他人幫助，嚴重者臥床不起，臨床檢查MMSE及Blessed癡呆量表支持確認癡呆，CT可見腦皮質(zhì)明顯萎縮及腦室擴張，確診需要腦組織活檢2、正常顱壓腦積水：患者發(fā)病比較隱匿，無明確卒中史

16、，主要表現(xiàn)為進行性智力衰退、共濟失調(diào)步態(tài)、尿失禁。行CT及MRI示缺乏腦梗死的證據(jù)，而主要是腦室擴大。診療計劃：1、抗血小板聚集：阿司匹林2、改善認知功能：尼莫地平3、控制血壓、血脂、血糖4、對癥處理頭痛待診：鑒別診斷：1、偏頭痛：反復(fù)發(fā)作的血管性頭痛，呈一側(cè)或兩側(cè)疼痛，多成波動性。常伴有惡心和嘔吐，少數(shù)典型者發(fā)作前有視覺、感覺和運動等先兆，可有家族史?；顒雍箢^痛加重。2、腦出血：患者多有高血壓病史，通常在活動、情緒激動及突然用力時出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，可伴有血壓升高、劇烈的頭痛、惡心、嘔吐，嚴重者意識喪失成昏迷狀態(tài)，行頭顱CT示可見腦內(nèi)高密度的新鮮血腫。3、蛛網(wǎng)膜下腔出血：患者多在劇烈活動

17、、用力或情緒激動時出現(xiàn)爆裂樣局限的頭痛、嘔吐，項背部疼痛，伴或不伴有血壓的升高，少數(shù)患者出現(xiàn)肢體癱瘓、認知障礙及視力模糊，查體示腦膜刺激征陽性，眼底檢查可見玻璃體膜下片狀出血，行頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔可見高密度灶，腰穿示均勻一致血性腦脊液。診療計劃：昏迷待診：鑒別診斷：1、大面積腦梗死：患者多有動脈粥樣硬化病史，可于平靜狀態(tài)下表現(xiàn)為一側(cè)肢體偏癱、雙眼凝視、意識不清，若為基底動脈主干梗死可伴有頭痛、四肢癱和多數(shù)腦神經(jīng)麻痹，呈進行性加重，早期行CT檢查可未見異常，行MRI可以明確診斷2、低血糖昏迷：患者因為饑餓或是因為糖尿病應(yīng)用降糖藥物及胰島素后，突然出現(xiàn)心悸、出汗、饑餓感，嚴重者出現(xiàn)視物不清、步態(tài)

18、不穩(wěn)、肌張力增高性痙攣及昏迷，行隨機血糖檢查示血糖低于3.0mmol/L，給于應(yīng)用高滲糖后神志逐漸轉(zhuǎn)清，可明確診斷。3、糖尿病酮癥酸中毒：患者多有糖尿病病史，在感染、胰島素治療中斷、創(chuàng)傷、手術(shù)及分娩等誘因下，出現(xiàn)昏迷、煩躁、呼氣中有爛蘋果味，可進一步伴有尿量減少、皮膚彈性差，隨機血糖示16.7-33.3mmol/L，血酮體大于4.8mmol/L，尿糖及尿酮體呈強陽性。診療計劃：短暫性腦缺血發(fā)作：好發(fā)于伴有高血壓、動脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病和血脂異常等腦血管病危險因素的中老年患者，起病突然，迅速出現(xiàn)單肢或偏身麻木、偏癱、單眼或雙眼一過性黑矇或失明、眩暈、惡心、平衡障礙、面部麻木、四肢無力、言語

19、不清等局灶性神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜的功能缺損，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，多在一小時內(nèi)恢復(fù)最長不超過24小時，不宜留任何后遺癥狀，常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作時的癥狀基本相似，具有發(fā)作性、短暫性、可逆性、反復(fù)性的特點。頭部CT和MRI多正常，排除其他疾病后可以診斷。癲癇部分發(fā)作：一般主要表現(xiàn)為局部肢體的抽動，多起自一側(cè)口角，然后擴展到面部或一側(cè)肢體，或者表現(xiàn)為肢體麻木感和針刺感等，一般持續(xù)時間短，EEG可有異常。部分性癲癇大多由腦部局灶性病變引起，頭部CT和MRI可能發(fā)現(xiàn)病灶。梅尼埃?。汉冒l(fā)于中年人，表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈伴惡心、嘔吐，波動性耳聾，耳鳴。眩暈具有發(fā)作性和復(fù)發(fā)性的特點即眩暈有明顯的發(fā)作期和間歇期，一般持續(xù)數(shù)

20、小時，反復(fù)聽力喪失，耳鳴和一只耳脹滿感?；颊叱园l(fā)性眼球震顫外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，冷熱水試驗可見前庭功能減退或消失。偏頭痛：多在青年期發(fā)病，女性較多見，常有家族史，以反復(fù)發(fā)作搏動性頭痛為特點，常有視覺先兆如為亮點、閃光等或伴有嘔吐先兆消退后出現(xiàn)頭痛，可超過24小時，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征，麥角胺制劑止痛有效。前庭神經(jīng)炎：多見于20-60歲成年人，病前常有上呼吸道感染使，以突發(fā)的重度眩暈，而無耳聾、耳鳴等耳蝸及其他神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)。常于病毒性疾病后24-48小時內(nèi)發(fā)生，持續(xù)4-5天。頭部移動時癥狀加重，但聽力不受影響。冷熱變溫試驗前庭功能部分或完全喪失，有時呈現(xiàn)健側(cè)優(yōu)勢

21、偏向；無頭痛及其他神經(jīng)體征；急性期內(nèi)血象常偏高，發(fā)作期中可有自發(fā)性眼震。腦梗死：多見于患有動脈粥樣硬化高血壓、糖尿病或冠心病史的老人，常在安靜或睡眠中起病，一般無頭痛、嘔吐昏迷等全腦癥狀。突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀、體征，持續(xù)24小時以上，可用某一血管綜合癥解釋 。CT或MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶 即可確診。腦栓塞：青壯年多見，活動中發(fā)病，一般無前驅(qū)癥狀，偏癱、失語等局限性神經(jīng)功能缺失癥狀在數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘內(nèi)達到高峰，是發(fā)病最急驟的腦卒中。意識清楚或輕度的意識模糊，累及頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干引起大面積梗死可發(fā)生嚴重腦水腫、昏迷、及癲癇發(fā)作等，多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)病史如心房纖顫、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、心肌梗死及心臟手術(shù)、長骨骨折等病史頭顱CT或MRI檢查可顯示缺血性梗死或出血性梗死。腦出血：多見于高血壓合并動脈硬化的中老年患者，情緒激動或活動中誘發(fā)，發(fā)病急，數(shù)十分鐘至數(shù)小時癥狀達高峰，血壓