胸痹授課課件

1、呵護，從“心”開始,巴市中醫(yī)院心血管病科 劉紅霞為什么要講冠心病的防治？,冠心病離我們不遠,冠心病發(fā)病逐漸年輕化 冠心病是人類的“第一殺手” 我國每年有260萬人死于心血管疾病 每12秒就有1人被心血管疾病奪去生命 80%猝死為冠心病導(dǎo)致,因心臟病不幸逝世的明星,2005年7月2日在四渡赤水、開國大典、重慶談判等影視作品中扮演過84次毛澤東的特型演員古月，死于心肌梗塞，享年68歲,因心臟病不幸逝世的明星,2006年12月20日，相聲大師馬季在家中突發(fā)心臟病，面色慘白，病情非常嚴(yán)重，急救醫(yī)生當(dāng)即采取了胸部按壓等，終因搶救無效逝世 ,因心臟病不幸逝世的明星,2007年6月

2、23日，相聲表演藝術(shù)家侯耀文因心肌梗塞搶救無效,以上三位明星均死于心肌梗死。他們是去世，對國家演藝界和對家庭均是無可挽回的損失 在痛惜時我們還應(yīng)思索什么？ 重視冠心病的防治,什么是冠心病,冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心絞痛或心肌梗死,也稱缺血性心臟病。,粥樣硬化斑塊,冠狀動脈 閉塞的位置,認識心臟、冠狀動脈,心臟=人體強而有力的泵 冠狀動脈=心臟的氧氣和養(yǎng)料的輸送通路,冠心病的臨床分型,心絞痛型 心肌梗死型 無癥狀性心肌缺血型： 心力衰竭和心律失常型 猝死型,診斷要點,診斷仍有困難者，可考慮：,心電圖負荷試驗

3、Holter 冠狀動脈造影 MRI,年齡和存在的冠心病危險因素,根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，常規(guī)心電圖一般即可建立診斷。,治療要點,發(fā)作時的治療 緩解期治療 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) 外科治療 運動鍛煉療法,冠心病,藥物治療 如抗血小板藥等,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （PCI介入手術(shù)）,生活方式干預(yù),冠心病的治療措施有哪些？,外科治療 如搭橋術(shù),一級預(yù)防措施,防發(fā)病即防患于未然 許多人不是死于疾病，而是死于無知。 就是在沒發(fā)病的時候去防病。 控制和消除產(chǎn)生冠心病的危險因素，如高脂血癥、高血壓、吸煙、肥胖、糖尿病等

4、，是預(yù)防冠心病發(fā)生的根本措施。,二級預(yù)防措施,1冠心病患者的自我報警：凡突發(fā)上腹或胸部疼痛、胸悶、心慌、氣短、疲乏、精神不振、煩躁、頭暈等癥狀，一定要到醫(yī)院去進行檢查，一經(jīng)確診，及時治療。,二級預(yù)防措施,亡羊補牢，為時未晚 就是指在一級預(yù)防的基礎(chǔ)上對已經(jīng)患冠心病者采用藥物或非藥物措施，以預(yù)防復(fù)發(fā)或病情加重。,二級預(yù)防措施,2高危人群定期檢查：凡有以下六項內(nèi)容之一者，可視為冠心病的高危人群： 高脂血癥者；多年吸煙史者；高血壓者；肥胖者；糖尿病者；有冠心病家族史者。應(yīng)每年進行一次檢查。,二級預(yù)防措施,3.二級預(yù)防的條防線： 第一道防線兩個 即阿斯匹林（Aspirin)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(AC

5、EI)； 阿斯匹林 50-325/日或100-300/日可減少冠心病50%，睡前，阿司匹林是無條件需要終身服用的， 阿斯匹林+阻劑+ACEI+他丁類可終身服用,二級預(yù)防措施,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)； 降低血脂 降低腎小球內(nèi)三高 抑制心室的重構(gòu),二級預(yù)防措施,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)； 降低血脂 降低腎小球內(nèi)三高 抑制心室的重構(gòu),二級預(yù)防措施,第三道防線兩個 降膽固醇(Cholesterollowing)和戒煙 (Cigarele qiutting) 用他汀類，使冠心病穩(wěn)定型更穩(wěn)定，原來不穩(wěn)的向穩(wěn)定轉(zhuǎn)化。他汀類藥物除降脂作用外，可能具有另外附加的穩(wěn)定斑塊的作用，即通過改善血

6、管內(nèi)皮功能的作用、抗炎作用及其他等促使斑塊穩(wěn)定；并有防止血栓形成,二級預(yù)防措施,第四道防線兩個 控制糖尿病(Diabetes Control)和合理飲食(Diel)；五駕馬車并進,二級預(yù)防措施,第五道防線兩個 適量運動(Exerece)和接受教育(Education)。,三級預(yù)防,既病防變 就是預(yù)防或延緩冠心病慢性合并癥的發(fā)生和發(fā)展，搶救嚴(yán)重并發(fā)癥。冠心病如果不注意保健很容易并發(fā)心肌梗塞和心力衰竭而危及生命。,治療冠心病的常用藥物有哪幾類？,治療冠心病的藥物很多，常用的主要有： 硝酸酯制劑：主要包括硝酸甘油、消心痛、單硝酸山梨醇、長效硝酸甘油制劑等。 腎上腺素能受體阻滯劑（阻滯劑）：常用的制劑

7、有普萘洛爾、氧烯洛爾、烯丙洛爾、吲哚洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、納多洛爾。 鈣通道阻滯劑：常用制劑有維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓、尼卡地平等。 抗血小板藥物：如阿斯匹林、雙嘧達莫、苯磺唑磺等。 調(diào)整血脂藥物：如煙酸、普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等。 溶血栓藥物：如華法令、肝素、尿激酶、鏈激酶等。 中醫(yī)中藥：以活血（常用丹參、紅花、川芎、蒲黃、郁金等）和化瘀（常用蘇合香丸、蘇冰滴丸、寬胸丸、保心丸、麝香保心丸等）最為常用。,什么是 胸痹,胸痹定義,部位+病機命名 痹：通“閉”，閉阻不通之意，病機實質(zhì)即各種病因所致心脈閉阻，而表現(xiàn)“不通則痛” 胸：病位在于心胸，通常是膻中周圍、胸骨后；及非典型部位,

8、左肩、背部、上肢內(nèi)側(cè)、直至左手小指端、咽喉部、下頜、胃脘部等,膻中,左胸膺,病 變 部 位,左 胸 疼 痛,胸痹定義,定義：是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病 輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢 重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心,證候特征,本病多發(fā)于中老年人，多由情志、飲食、勞倦、氣候而誘發(fā)，常伴心悸、氣短等,疼痛部位以膻中或左前胸部為主，亦可見肩背、前臂、咽喉、胃脘部等,疼痛性質(zhì)以發(fā)作性悶痛為主 疼痛持續(xù)時間多為數(shù)秒鐘至數(shù)十分鐘,本病舌象脈象表現(xiàn)不一而足,西醫(yī)相關(guān)病證,本病主要與西醫(yī)學(xué)的冠心病兩種常見類型（心絞痛、心肌梗死）關(guān)系密切,其它如心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性

9、心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺氣腫、慢性胃炎等出現(xiàn)胸悶、心痛徹背、短氣、喘不得臥等癥狀者，可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治,心絞痛 心肌梗塞,范圍 冠心病,1 寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、 勞倦內(nèi)傷、年老體虛 2. 心脈痹阻 3. 病位在心，涉及肝脾腎 本虛標(biāo)實 4. 本虛-氣、血、陰、陽虛 標(biāo)實-氣滯、寒凝、痰濁、血瘀,病因病機,病因,病機,病位,病性,病因病機,1、寒邪內(nèi)侵,素體陽虛，暴寒折陽,寒凝氣滯,寒主收引 凝滯氣血,血行瘀滯,胸陽痹阻,胸痹,醫(yī)門法律中寒門：胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之 類證治裁胸痹：胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也,病因病機,2、飲食失調(diào),肥甘厚味 過嗜煙酒

10、,傷脾生痰上犯心胸,阻遏胸陽 心脈閉阻,胸痹,常見于體型肥胖患者，或者暴飲暴食、過度飲酒、抽煙等誘發(fā),病因病機,3、情志失調(diào),憂思傷脾,脾失健運 痰濁內(nèi)生,痹阻胸陽,因肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣乏，故七情太過，是致病的常見原因,氣血虧虛 陰津耗傷,病因病機,4、勞倦內(nèi)傷,勞倦久病,脾胃虛弱運化失職,氣血虧虛,胸痹,心脈失養(yǎng),病因病機,5、年邁體虛,病因病機,病因病機,發(fā)展趨勢：由標(biāo)及本，由輕轉(zhuǎn)劇,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,發(fā)病緩急：有緩作與急發(fā)之分,預(yù)后：治療及時得當(dāng)病情緩解； 反復(fù)發(fā)作病情較為頑固； 失治或失于調(diào)理真心痛/心悸/心衰/脫證,死亡位居全球死亡之首，全球每12秒就有1人死于冠心病 2000-20

11、20 死因排序：心肌梗死 第五位 第一位 冠心病死亡率：美、 歐中國、印度 ,高患病率,發(fā)病率位居全球疾病的前三位，發(fā)展中國家冠心病占全球冠心病的60,每22秒就有一位中國人，失去工作能力,高死亡率,高致殘率,Jun Cheng, European Journal of Epidemiology, 2006,WHO，全球疾病負擔(dān),研究背景,診斷依據(jù),如何診斷 胸痹,診斷依據(jù),主癥 次癥 易發(fā)人群 誘因,診斷,診斷依據(jù),胸痹疼痛五要素：疼痛部位 疼痛性質(zhì) 疼痛時間 疼痛誘因 疼痛緩解方式,實際臨床及“國標(biāo)、行標(biāo)”中“胸痹”： 特指“冠心病、心絞痛”,膻中或心前區(qū) 左肩、背、上肢 頸、咽、下頜 上

12、腹胃脘,疼痛部位,診斷依據(jù) 五要素部位,診斷依據(jù) 五要素性質(zhì),壓榨樣-憋悶、壓迫、緊縮感 瀕死感、窒息感 僅有胸悶不適 或僅乏力不適 燒灼感 少有尖銳疼,疼痛性質(zhì),診斷依據(jù) 五要素持續(xù)時間,通常為數(shù)分鐘 很少超過30分鐘 可一日數(shù)次或數(shù)日一次 若大于30分鐘通?？紤]其他疾病,疼痛持續(xù)時間,體力勞動時 情緒-興奮、憤怒、焦急、緊張等 寒冷 飽餐 吸煙,疼痛誘因,診斷依據(jù) 五要素誘因,診斷依據(jù) 五要素緩解方式,次癥：常伴有心悸、氣短、自 汗、甚則喘息不得臥,多見于中年以上發(fā)病,相關(guān)檢查,多層螺旋CT冠脈造影,檢測冠狀動脈硬化斑塊 介入治療后的隨訪 發(fā)現(xiàn)冠狀動脈畸型及變異 顯示冠狀動脈橋血管,冠狀動

13、脈造影（CAG）,冠狀動脈造影仍是目前 診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)” ！,辨證要點 辨標(biāo)本虛實,虛分氣血陰陽 緩解期虛證突出,實辨氣滯/血瘀/ 寒凝/痰濁 急性期實證為主,治療原則,二、治療原則 ：發(fā)作治其標(biāo)，緩解治其本 發(fā)作期-瀉其有余（重在活血通絡(luò)） 緩解期-補其不足（重在補益心氣） 虛實夾雜-兼固同治 脫證先兆-益氣固脫,治療原則,發(fā)作期：祛邪治標(biāo) 緩解期：扶正治本 先治其標(biāo) 后治其本 或虛實同治 標(biāo)本兼顧,祛邪治標(biāo)： 氣滯，疏理氣機 寒凝，辛溫通陽 血瘀，活血化瘀 痰濁，泄?jié)峄硖?扶正治本： 氣虛，補氣 血虛，養(yǎng)血 陰虛，滋陰 陽虛，溫陽,證治分類,心血瘀阻證 氣滯心胸證 痰濁閉阻證 寒凝心

14、脈證 氣陰兩虛證 心腎陰虛證 心腎陽虛證,證治分類,辨證依據(jù) 主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背 兼癥：伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重 舌脈：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀,1.心血瘀阻證,治法：活血化瘀，通脈止痛,證治分類 癥狀： 舌脈： 心痛劇烈 舌暗或有瘀斑 痛有定處 苔薄，脈弦澀 如刺如絞 徹背徹心 夜間多發(fā) 胸悶心悸 怒則加重,治法：活血化瘀 通脈止痛 方藥：血府逐瘀湯加減 （當(dāng)歸、川芎、赤芍 桔梗、枳殼、牛膝、 桃仁、紅花、柴胡、 生地）,1.心血瘀阻證,證治分類,方藥：血府逐瘀湯加減 常用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍活血祛瘀，

15、和營通脈；柴胡、桔梗、枳殼、牛膝，調(diào)暢氣機，行氣活血；當(dāng)歸、生地，補養(yǎng)陰血；降香、郁金，理氣止痛,1.心血瘀阻證,證治分類,辨證依據(jù) 主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重 兼癥：或兼有脘腹脹悶，得暖氣或矢氣則舒 舌脈：苔薄或薄膩，脈弦細 臨床特征：痛、悶、脹、走,2.氣滯心胸證,治法：疏肝理氣，活血通絡(luò),證治分類 癥狀： 舌脈： 心胸滿悶 , 苔薄， 隱痛陣作 , 脈細弦 痛無定處, 善太息， 脘腹脹悶， 噯氣得舒, 情志誘發(fā)。,治法：疏肝理氣，和血通絡(luò) 方藥：柴胡疏肝散加減 (柴胡 、枳殼、白芍、甘草、香附、陳 皮、川芎）,2.氣滯心胸證,證治分類,方藥：

16、柴胡疏肝散加減 常用藥：柴胡、枳殼，疏肝理氣；香附、陳皮理氣解郁；川芎、赤芍，活血通脈；,2.氣滯心胸證,證治分類,辨證依據(jù) 主癥：胸悶重而心痛微，遇陰雨天而易發(fā)作或加重 兼癥：痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎 舌脈：舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑,3.痰濁閉阻證,治法：通陽泄?jié)幔硖敌?證治分類 癥狀： 舌脈： 胸悶重而痛輕微 苔白滑 形體肥胖 脈滑 痰多氣短， 納呆便溏， 陰雨天易發(fā)。,3 3 3 3 治法：通陽泄?jié)幔硖敌?方藥：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減（栝蔞 、茯 苓、石菖蒲、陳皮、 枳實、甘草）,3.痰濁閉阻證,證治分類,方藥：栝蔞薤白半夏

17、湯合滌痰湯加減 常用藥：瓜蔞、薤白，化痰通陽，行氣止痛；半夏、膽南星、竹茹，清化痰熱；人參、茯苓、甘草，健脾益氣；石菖蒲、陳皮、枳實理氣寬胸,3.痰濁閉阻證,證治分類,辨證依據(jù) 主癥：卒然心痛如絞，心痛徹背，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重 兼癥：喘不得臥，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白 舌脈：苔薄白，脈沉緊或沉細,4.寒凝心脈證,治法：辛溫散寒，宣通心陽,證治分類 癥狀： 舌脈: 心痛如絞， 舌淡，苔薄白 心痛徹背， 脈沉緊 喘不得臥 形寒肢冷， 冷汗自出， 心悸氣短， 感寒而發(fā)。,治法：辛溫散寒 宣通心陽 方藥：枳實薤白桂枝湯 合當(dāng)歸四逆湯(桂枝、細辛、薤白 瓜

18、蔞、當(dāng)歸、芍藥、甘草、枳實、厚樸、大棗）,4.寒凝心脈證,證治分類,方藥：枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減 常用藥：桂枝、細辛，溫散寒邪，通陽止痛；薤白、瓜蔞化痰通陽，行氣止痛；當(dāng)歸、芍藥、甘草，養(yǎng)血活血；枳實、厚樸，理氣通脈；大棗，養(yǎng)脾和營,4.寒凝心脈證,證治分類,辨證依據(jù) 主癥： 心胸隱痛，時作時休 兼癥：心悸氣短，動則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色 白，易汗出 舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細緩或結(jié)代,5.氣陰兩虛證,治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈,證治分類 癥狀： 舌脈： 心胸隱痛， 舌淡胖，邊有齒印 心悸氣短， 苔薄白 倦怠乏力， 脈虛細緩或結(jié)代 聲息低微， 神疲懶言，

19、面白汗出， 動則尤甚。,治法：益氣養(yǎng)陰，活 血通脈 方藥：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減（人參、黃芪、炙甘草 、麥冬、玉竹、五味子、丹參、當(dāng)歸）,5.氣陰兩虛證,證治分類,方藥：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減 常用藥：人參、黃芪、炙甘草，大補元氣，通經(jīng)利脈；肉桂，溫通心陽；麥冬、玉竹，滋養(yǎng)心陰；五味子，收斂心氣；丹參、當(dāng)歸，養(yǎng)血活血,5.氣陰兩虛證,證治分類,辨證依據(jù) 主癥：心痛憋悶，心悸盜汗 兼癥：虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘 舌脈：舌紅少津，苔薄或剝，脈細數(shù)或促代,治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò),6.心腎陰虛證,證治分類 癥狀： 舌脈： 心痛憋悶， 舌紅少津， 心悸盜汗， 苔少或剝， 五心煩熱， 脈細

20、數(shù)或促代 腰酸頭暈， 口干便秘。,治法：滋陰清熱，養(yǎng)心和絡(luò) 方藥：天王補心丹合 炙甘草湯加減（生地、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味子、遠志、丹參、當(dāng)歸、白芍、阿膠）,6.心腎陰虛證,證治分類,方藥：天王補心丹合炙甘草湯加減 常用藥：生地、玄參、天冬、麥冬，滋水養(yǎng)陰，以降虛火；人參、炙甘草、茯苓，益助心氣；柏子仁、酸棗仁、五味子、遠志，交通心腎，養(yǎng)心安神；丹參、當(dāng)歸身、芍藥、阿膠，滋養(yǎng)心血而通心脈,6.心腎陰虛證,證治分類,辨證依據(jù) 主癥：心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚 兼癥：自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹 舌脈：舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細遲,7.心

21、腎陽虛證,治法：溫補陽氣，振奮心陽,證治分類 癥狀： 舌脈： 胸悶而痛， 舌淡胖，有齒痕 心悸氣短， 苔白或膩 神疲怯寒， 脈沉細遲 面白肢冷， 自汗肢腫， 動則更甚。,治法:補陽補氣，溫振 心陽 方藥：參附湯合右歸丸 （人參、附子、肉桂、熟地、棗皮、仙靈皮、補骨脂、 炙甘草）,7.心腎陽虛證,證治分類,方藥：參附湯合右歸飲加減 常用藥：人參，大補元氣；附子，溫補真陽；肉桂，振奮心陽；炙甘草，益氣復(fù)脈；熟地、山萸肉、仙靈脾、補骨脂，溫養(yǎng)腎氣,7.心腎陽虛證,預(yù)防調(diào)護,一、注意調(diào)攝精神，避免情緒波動 二、注意生活起居，寒溫適宜 三、注意飲食調(diào)節(jié) 四、注意勞逸結(jié)合，堅持適當(dāng)活動 五、加強護理及監(jiān)護,冠心舒通膠囊循證醫(yī)學(xué)臨床試驗,ICTRP注冊號：NCT02280850,中國第一個快速改善冠心病心絞痛癥狀的現(xiàn)代專利蒙藥,臨床統(tǒng)籌單位：沈陽億靈醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司 統(tǒng)計分析單位：北京賽盟醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司,冠心舒通膠囊治療慢性穩(wěn)定型心絞痛（心血瘀阻