2014年ESC肺栓塞指南

1、肺栓塞,急診內(nèi)科 李昌林,基本概念,肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)：是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞癥（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）：為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。 PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI）：是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。 肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到

2、7%。 肺栓塞肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。 肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。,引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）。DVT與PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）。 引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近

3、端深靜脈。,基本概念,流行病學(xué),靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）其發(fā)病率為100-200/10萬，為第三大常見心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。2004年，通過對(duì)六個(gè)歐洲國(guó)家的總?cè)藬?shù)約四億五千四百余萬人口流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有超過317，000人死于VTE。其中34%的患者死于突發(fā)致命性的PE，59%的患者死于生前未診斷出的PE，在早期死亡的患者中僅有7%在死前明確診斷出PE。年齡超過40歲的患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)較高，并且其危險(xiǎn)度每十年將會(huì)提高近一倍，預(yù)計(jì)在未來越來越多的患者被診斷出（或死于）PE。,VTE 的易患因素,肺栓塞的自然病程,PE5

4、0-90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成3-7天；10%患者思域PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。 5-10%PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)； 90%死亡病例是未治療過的，只有10%死亡病例是被治療的。 0.5-5%的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓 未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。,急性肺栓塞血流動(dòng)學(xué)障礙的關(guān)鍵因素,RVO2供應(yīng),RV冠狀動(dòng)脈灌注,體循環(huán)血壓,低CO,LV前負(fù)荷,RV輸出量,RV擴(kuò)張,TV功能不全,神經(jīng)因子激活,心肌炎癥,RV氧耗量,RV心肌缺血,RV收縮性,右心室后負(fù)荷壓力增高,心

5、源性休克,死亡,RV室壁張力,急診PE患者臨床表現(xiàn)a,aPollack et al.J Am Coll Cardiol 2011,肺栓塞臨床預(yù)測(cè)評(píng)分,PE的癥狀、臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏敏感性和特異性，但綜合臨床判斷和預(yù)測(cè)評(píng)分兩方面可幫助我們區(qū)分PE的疑似患者，并在行特殊檢查前初步評(píng)估PE的可能性，這樣可以提高PE的確診率。,臨床分期和初始危險(xiǎn)分層,疑診急性PE,休克或低血壓？,是,否,高危,非高危,排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓90mmHg，或收縮壓下降40mmHg并持續(xù)15分鐘以上,伴低血壓和休克的疑似PE病例,是否可立刻行CT肺動(dòng)脈造影,不能,能,超聲心動(dòng)圖,CT肺動(dòng)脈造

6、影,右室超負(fù)荷表現(xiàn),可行CT肺動(dòng)脈造影或患者穩(wěn)定,陽性,陰性,PE特異性治療初始再灌注治療,尋找其他引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因,沒有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定,否,有,尋找其他引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因,不伴低血壓和休克的疑似PE病例,評(píng)估PE的可能性（臨床判斷或預(yù)測(cè)評(píng)分）,臨床低/中度可能或PE不可能,臨床高度可能/PE可能,D二聚體,CT肺動(dòng)脈造影,陰性,治療,陰性排除,陽性確診,不治療或進(jìn)一步檢查,治療,陽性確診,陰性排除,CT肺動(dòng)脈造影,不治療,陽性,原始和簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）,急性PE患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分層,確診肺栓塞,休克或低血壓？,指南推薦的高?；颊咴\斷流程,指南推薦的非

7、高?；颊咴\斷流程,確診肺栓塞,臨床懷疑肺栓塞,臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（PESI或sPESI）,PESI分級(jí)或sPESI1,中危患者,PESI分級(jí)或sPESI=0,右心室功能（超聲或CT），生物標(biāo)志物,中高?；颊?中低?；颊?低?；颊?高?；颊?再灌注治療,抗凝；監(jiān)測(cè)，考慮補(bǔ)救性再灌注治療,抗凝；住院治療,考慮早期出院；門診監(jiān)護(hù)；抗凝,進(jìn)一步危險(xiǎn)分層,兩者均陽性,兩者之一陽性或均陰性,有,無,溶栓治療禁忌癥,高危PE患者，無絕對(duì)禁忌癥，溶栓治療是一線治療,溶栓治療禁忌癥,溶栓治療時(shí)間窗,溶栓治療時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)。癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,溶栓藥物及溶栓方案,溶栓藥物及溶栓方案,在應(yīng)用鏈激酶或尿激酶溶栓治療時(shí)應(yīng)停用普通肝素，但如果應(yīng)用rtPA則可以繼續(xù)使用普通肝素。在溶栓治療開始時(shí)，應(yīng)用低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉的患者