嗅神經(jīng)母細胞瘤ppt課件

1、.,嗅神經(jīng)母細胞瘤(ENB) 診斷和治療現(xiàn)狀 趙路軍 高黎,.,臨床特點,.,臨床特點(一),1924年首先由Berger 報道 病因不明 發(fā)病占所有鼻腔腫瘤的3%-5% 至1997年全世界共報道約1000余例 可發(fā)生于任何年齡 兩個發(fā)病高峰：1020歲、 5060歲 男女發(fā)病相似,.,臨床特點(二),最常見臨床表現(xiàn): 鼻塞和鼻出血 其他有頭痛、溢淚、嗅覺喪失、眼球突出、視力障礙、頸部腫塊等 有極少數(shù)病例出現(xiàn)內(nèi)分泌異常，主要為抗利尿激素分泌增加和庫興氏綜合征,.,臨床特點(三),臨床檢查: 位于鼻頂、上鼻甲或鼻中隔后上方 息肉樣腫物，部分腫物呈結(jié)節(jié)狀 質(zhì)地偏脆，觸之易出血 就診時病變常已累及篩

2、竇，并可侵犯上頜竇、眼眶、視神經(jīng)、顱底及顱內(nèi)腦組織,.,臨床特點 (四),頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見 累積轉(zhuǎn)移率20%-33% 就診時4%-16% 早期病例 10% Kadish C期44% 累積遠地轉(zhuǎn)移率可高達33%-40% 最常見部位為骨和肺 少數(shù)病人可發(fā)生乳腺、大動脈、脾臟、前列腺等的轉(zhuǎn)移,.,診斷及分期,.,影像學(xué)表現(xiàn),無特異性表現(xiàn) MRI: 1 加權(quán)像腫瘤信號均勻 ,與肌肉信號相近 ,但低于腦灰質(zhì)信號 2 加權(quán)像腫瘤表現(xiàn)為稍高或等于腦灰質(zhì)信號 注射造影劑后呈中等或明顯強化 ,多數(shù)強化不均勻 ： 侵襲性較強 表現(xiàn)為中等較均勻密度, 輕至中度強化，也可明顯強化 部分病例可有鈣化,.,鑒別診斷,

3、其他小圓細胞腫瘤： 淋巴瘤 小細胞癌 黑色素瘤 胚胎性橫紋肌肉瘤 髓外漿細胞瘤 Ewings 瘤 ,.,病 理（一）,較典型的腫瘤組織 均勻一致的小圓細胞 真菊形團或假菊形團 嗜酸性纖維背景,菊形團,.,病 理（二）,免疫組化檢查 陽性標記：NSE，S-100，chromogranin A，synaptophysin 陰性標記：EMA、LCA、Keratin、HMB-45、desmin,NSE,S-100,AE1/AE3,CD56,.,病 理（三）,Hyams 病理分級 (1988) 級 級 級 級 小葉結(jié)構(gòu) 存在 存在 核分裂相 無 可見 較多 明顯 核多型性 無 較明顯 明顯 非常顯著 菊

4、形團 真菊形團 真菊形團 假菊形團 無 壞死 無 無 偶有 常見 鈣化 可有 可有 無 無 ,.,病 理（四）,低病理分級（I/II級）5年生存率為56%80%，高分級者(III/IV級)為25% 40% S-100蛋白陰性及Ki-67標記指數(shù)超過10%與不良預(yù)后有關(guān),.,染色體異常,Riazimand 等應(yīng)用比較基因組雜交檢測3例ENB病人 15q, 22q, 和染色體8同時過表達可以作為診斷ENB的一個參考指征,Riazimand ，et al. Cancer Genet Cytogenet. 2002;136(1):53-7,.,染色體異常,比較基因組雜交技術(shù)(CGH)檢測22例ENB

5、100%有3p的缺失和17q的過表達 80%有1p, 3p/q, 9p, 10p/q的缺失伴17p13, 20p and 22q的過表達,Bockmuhl，et al. Brain Pathol. 2004 ;14(2):158-63,.,神經(jīng)生長因子受體,10 ENB、5 NPC 和 5 正常鼻腔嗅神經(jīng)上皮 所有ENB病例 TrkA 和 p75 均陽性 NPC細胞及正常嗅神經(jīng)上皮均無免疫反應(yīng) 神經(jīng)生長因子與ENB的發(fā)生有關(guān)，檢測 TrkA 和 p75 可幫助ENB的診斷,Zhao SP. 湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報. 2003;28(1):50-52,.,分 期（一）,Kadish 分期系統(tǒng)（1976

6、) 期：腫瘤局限于鼻腔 期：腫瘤侵及副鼻竇 期：腫瘤超出鼻腔和副鼻竇范圍 Foote 改良分期（1993) D期：頸部淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移,.,分 期（二）,Dulguerov TNM分期（1992）： T1：腫瘤累及鼻腔和/或副鼻竇（不包括蝶竇），但篩竇最上篩小房未受侵 T2：腫瘤累及鼻腔和或副鼻竇（包括蝶竇）， 同時侵達或破壞篩板 T3：腫瘤侵入眶內(nèi)或突入前顱窩，未累及硬腦膜 T4：腫瘤侵及腦組織 N0：無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：任何形式的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M0：無遠處轉(zhuǎn)移 M1: 遠處轉(zhuǎn)移,.,治療方法,.,手 術(shù),Spaulding報道： 2年生存率 Kadish C期 顱外切除： 70% （7/

7、10） 50%(2/4) 顱面聯(lián)合手術(shù)： 87%（13/15） 88%(7/8) (P0.05),手術(shù)切除的徹底程度明顯影響預(yù)后 顱面聯(lián)合手術(shù)治療效果相對較好,.,手 術(shù),顱面聯(lián)合手術(shù)： Smith 1954年首次描述 Doyle等1971年首次用于治療ENB 面部瘢痕和畸形 圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥高達26%,.,手 術(shù),前開顱聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)：Aevaiah AK et al. Boston Kadish A 3 cases, B 1 cases, C 3 cases T1 3 cases, T2 2 cases, T4 2 cases All received radiotherapy Aver

8、age follow-up: 62.3 months Two had disease recurrence None died of disease,Anand K, et al. Laryngoscope 2003;113:2086-90,.,手 術(shù),游學(xué)俊等提出： 若病變沒有浸潤至顱內(nèi)或框內(nèi)，采用鼻內(nèi)徑路 若腫瘤主要向側(cè)向生長已達翼腭窩，采用面正中掀開徑路 腫瘤已浸潤至腦組織，采用額下徑路 腫瘤已經(jīng)廣泛浸潤至眶內(nèi)、需同期行框內(nèi)容物剜除的病例，采用鼻側(cè)切開徑路,游學(xué)俊等，中華耳鼻咽喉科雜志. 2003;38(3):206-209,.,放 療,ENB為放療可治愈性疾病 Broich 165例單

9、純放療的病人： 5年生存率 53.85% Dulguerov META分析24篇文獻：單純放療5年生存率 37% 單純放療多為晚期不能手術(shù)的病人 ！,.,放 療,Stereotactically guided conformal radiotherapy Target coverage improved (p 0.05) Dose to critical structures reduced V30 and mean dose of brain stem reduced significantly (p 0.05),Zabel A, et al. Strahlenther Onkol. 200

10、2 Apr;178(4):187-91 Germany,.,放 療,IMRT vs SCRT: 13 pts with ENB (1),Zabel A, et al. The british Journal radiology, 2002;75:356-361,.,放 療,*l-gland: lacrimal gland；#o-nerve: optic nerve,IMRT vs SCRT: （2）,Zabel A, et al. The british Journal radiology, 2002;75:356-361,.,手術(shù)加放療 (1),.,手術(shù)加放療(2),*: 綜述類文章,未發(fā)現(xiàn)

11、有統(tǒng)計學(xué)意義，病例數(shù)少？ 病例選擇？,.,手術(shù)加放療(3),2000年Walch 6例ENB 內(nèi)窺鏡下手術(shù)，術(shù)后 + -刀治療： 平均隨訪38個月，均無病生存 2001年Unger6例ENB 內(nèi)鏡下手術(shù)加-刀治療： 放療靶區(qū)周邊劑量（45-85%）16-34Gy 平均隨訪57個月，所有病例均無病生存,.,頸部預(yù)防治療,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見 累積轉(zhuǎn)移率20%-33% 就診時4%-16% 早期病例 10% Kadish C期44% 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個明顯的預(yù)后不良因素 Dulguerov 復(fù)習(xí)文獻報道390例ENB 有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率29% 無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率64% (P0.

12、05),.,頸部預(yù)防治療,.,化 療,常用藥物 順鉑、阿霉素、長春新堿、環(huán)磷酰胺、足葉乙甙等 多用于輔助治療或術(shù)前新輔助治療 單純化療 多為個案報道 多用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或?qū)ζ渌委熆咕懿∪?化療在嗅神經(jīng)母細胞瘤治療中的地位尚不明確,.,化 療,1994年 Eden 22例ENB復(fù)發(fā)病人 大劑量化療加自體骨髓移植 5例 3例 5年無病生存 接受常規(guī)解救治療者 14例 4例5年無病生存,.,化 療,11 pts,VP-16 75mg/m2 IFO 1000mg/m2 DDP 20mg/m2,Days 15 Q3w24,CR,PR,SD,2 pts,7 pts,2 pts,1, no RT, alive

13、 at 2 ys,1, with RT, alive at 3 ys,3 pts RT,CR, all alive,4 pts, no RT,PD, all died,Surgery+RT,All alive,Cancer 2004;101(15):2257-60,.,放療加化療,1997年 Bhattacharyya 5例 ENB 2周期化療質(zhì)子加光子立體定向放療2周期化療 化療藥物：環(huán)磷酰胺、足葉乙甙及順鉑 放療劑量：68Gy 平均隨訪20.5個月，所有病例均無病生存,.,化療加放療,2 cycles CTX+VCR+ADM+VP-16+DDP,Involved field irradia

14、tion (40-60Gy),Surgical resection,Auto-PBSCT,Residual tumor,CR or Good PR 60 years old,Mishima Y, et al. Cancer. 2004;101(6):1437-44,.,化療加放療,From Mar 2000 to Dec 2003 12 pts enrolled After 2 cycles of chemo: CR+PR 75% After complete treatment: CR 67% All pts received PBSCT obtained CR,Mishima Y, et

15、al. Cancer. 2004;101(6):1437-44,.,預(yù) 后,90%,29.2%,P0.05,中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院(19581998) 34例,5年生存率：47.1% A期 100% (1/1) B期 88.9% (8/9) C期 29.2% (7/24),手術(shù)加術(shù)后放療（國外資料）： 5年生存率 55%65% 10年生存率42%45%,劉文勝，唐平章，徐國鎮(zhèn). 中華耳鼻咽喉雜志. 2004;39(6),.,本院資料,.,發(fā)病率,李曄雄，嚴潔華，徐國鎮(zhèn)，等. 嗅神經(jīng)母細胞瘤10例臨床分析. 中華放射腫瘤學(xué)雜志1993;2(3):168-169 劉文勝，唐平章，徐國鎮(zhèn). 中華耳鼻咽喉

16、雜志. 2004;39(6) , 34例 (19581998年) 1978年12月至2001年12月49例,.,一般資料,1978年12月至2001年12月 49例ENB病例 男32例，女17例 發(fā)病年齡1282歲，中位年齡32歲,.,.,癥狀,最常見的癥狀 鼻塞 59.2%(29/49) 鼻衄 53.1%(26/49) 其他常見表現(xiàn) 頭痛36.7%(18/49) 突眼28.6%(14/49) 嗅覺減退24.5%(12/49) 視力下降16.3%(8/49) 頸部腫塊12.2%(6/49) 部分病例 溢淚、牙痛、面部麻木、面部腫脹等,.,體征,鼻腔腫塊，89.8% (44/49) 突眼， 26

17、.5% (13/49) 頸部腫塊，8.2% (4/49),.,.,Dulguerov 1992年 TNM分期,T1 12例 （24.5%） T2 9例 （18.4%） T3 19例 （38.8%） T4 9例 （18.4%） N1 9例 （18.4%） N0 40例 （81.6%） M1 0 0,.,各期治療情況分布,.,手 術(shù),鼻側(cè)切開術(shù) 13例 經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù) 8例 顱面聯(lián)合手術(shù) 2例 其他手術(shù)方式 7例（其中4例為姑息手術(shù)）,.,放 療,混合射線照射（X線和電子線） 單前野、面前加面?zhèn)纫盎蛎媲凹觾蓚?cè)野照射 頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療 8例，40-80Gy，中位 65Gy 頸部預(yù)防照射 17例，40-

18、80Gy, 中位 50Gy 根治性放射治療 19例，60-84Gy，中位 70Gy 術(shù)前術(shù)后放療 26例，49-80Gy，中位 60Gy,.,化 療,16例病人接受了化療 含鉑類、環(huán)磷酰胺、阿霉素或足葉乙甙方案的病例較多，占13例，其他藥物應(yīng)用較少 均為和手術(shù)或放射治療聯(lián)合應(yīng)用 多為2-4周期,.,全組病人的5年OS為60.7%，5年DFS為41.9%,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,總生存率,無病 生存率,生存時間（月）,生存率,.,年齡與生存率,.,改良Kadish分期與生存率,.,.,T分期與生存率,.,N分期與生存率,.

19、,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,總生存時間（月）,生存率,.,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無病生存時間（月）,生 存 率 %,.,綜合治療與生存率,.,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,綜合治療組,非綜合治療組,總生存時間（月）,生存率,.,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,綜合治療組,非綜合治療組,無病生存時間（月）,生存率,.,手術(shù)與生存率,不同術(shù)式對生存率無影響 手術(shù)根治程度對生存率無影響,.,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,未接受手術(shù)組,接受手術(shù)組,總生存時間（月）,生存率,.,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,10