婦產(chǎn)科病理-子宮內(nèi)膜病理

1、子宮內(nèi)膜病理,河北省人民醫(yī)院病理科 2015年05月26日,外陰（炎癥、表皮病變、腫瘤） 陰道（炎癥、瘤樣病變、腫瘤） 宮頸（炎癥、增生、腫瘤） 子宮體（子宮內(nèi)膜、間葉性腫瘤、 上皮-間葉混合腫瘤） 輸卵管（炎癥、妊娠、腫瘤、滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾?。?卵巢（炎癥、腫瘤） 胎盤（感染、梗死、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病）,子宮內(nèi)膜疾病 一、子宮內(nèi)膜增殖 1、內(nèi)膜不規(guī)則增生反應(yīng)（無排卵的子宮內(nèi)膜） （Disordered Proliferative Endometrium, DP） 多見于青春期、更年期婦女 通過診刮即可治愈。而“增生癥”表明一種不正常狀 態(tài)，往往需要激素等治療。 未見有DP發(fā)展為癌的報道，多數(shù)恢復(fù)正常，

2、約20%進(jìn)展成 增生癥。 臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期和經(jīng)期的不正常,病理特點(diǎn)： 內(nèi)膜呈現(xiàn)不同的增生階段，輕度增生過長 腺體數(shù)目增多，分布不均 腺體形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，可見不規(guī)則核下空泡,2、子宮內(nèi)膜增生癥 Endometrial Hyperplasia (EH) 病因： 當(dāng)缺乏孕激素的對抗作用時，雌激素的持續(xù) 刺激會導(dǎo)致內(nèi)膜增生。 初潮和圍絕經(jīng)期的女性 絕經(jīng)后女性血中雌二醇水平下降，但雌酮可能持續(xù)在高水 平，后者主要來自腎上腺和卵巢雄烷二酮的轉(zhuǎn)化，肥胖則 增大這一轉(zhuǎn)化過程。因此明顯的超重是導(dǎo)致EH的危險因素。 卵巢本身的病變和單純攝取外源性雌激素均可導(dǎo)致EH。,分型 （1994年） 一、不伴非典型增生的增生

3、癥 1）單純性增生 病理特點(diǎn)： 內(nèi)膜增厚，呈息肉狀 腺體增多，大小不一，管狀或囊狀擴(kuò)張, 腺體與間質(zhì)的比例 3:1 上皮細(xì)胞排列呈假復(fù)層，間質(zhì)水腫， 可出現(xiàn)分泌現(xiàn)象，出現(xiàn)核下空泡，孕激素來自黃 素化的卵泡膜細(xì)胞 臨床表現(xiàn)：月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)后持續(xù)陰道流血,2）復(fù)雜型增生 內(nèi)膜厚薄不一 腺體重度增生，間質(zhì)減少，腺體與間質(zhì)的比例 3:1 背靠背現(xiàn)象，腺體分支，腺腔內(nèi)上皮突起， 腺體內(nèi)“搭橋”，相似于篩狀結(jié)構(gòu)。 腺上皮增生，向腔內(nèi)突出，呈假復(fù)層或復(fù)層 上皮細(xì)胞不具細(xì)胞異型性 可伴有各種化生 臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)或不規(guī)則流血,二、不典型增生 單純性 復(fù)雜性 腺體異常增生，間質(zhì)少。腺體與間質(zhì)的比例 3:1 復(fù)雜結(jié)

4、構(gòu)多見，單純結(jié)構(gòu)少見。 腺上皮細(xì)胞的不典型性,胞核變圓增大、失去極向，且大 小不一，呈假復(fù)層排列 ，核仁明顯。胞漿透亮嗜酸性。 可伴有各種化生。 臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)或不規(guī)則流血,新近分類（Mutter） 2000年，Mutter和內(nèi)膜疾病合作小組提出將內(nèi)膜增生分為： 內(nèi)膜增生癥（endometrial hyperplasia, EH） 多克隆性增生，是機(jī)體對內(nèi)源性和外源性高雌激素狀態(tài) 的生理反應(yīng)，經(jīng)刮宮及孕激素治療后可退縮，極少數(shù)發(fā) 展為分化較好的癌。 內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（endometrial intraepithelial neoplasia,EIN） 單克隆性增生，有發(fā)展為癌的可能性,EIN的基

5、本概念 定義：指結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)發(fā)生癌前改變的子宮內(nèi)膜腺體的 克隆性增生，容易發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化成為子宮內(nèi)膜樣 (I型)子宮內(nèi)膜腺癌。 EIN是遺傳學(xué)發(fā)生改變的局灶、非浸潤性腫瘤，當(dāng)進(jìn) 一步發(fā)生遺傳學(xué)改變后可以轉(zhuǎn)化成惡性。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過對比組織病理、臨床結(jié)局、分子學(xué)改 變、客觀的計算機(jī)組織形態(tài)測量學(xué)發(fā)展而來 遺傳學(xué)、組織形態(tài)學(xué)、臨床預(yù)后的綜合判斷,EIN基本診斷標(biāo)準(zhǔn) EIN標(biāo)準(zhǔn) 表 現(xiàn) 結(jié)構(gòu) 通常局部間質(zhì)內(nèi)腺體過度生長 細(xì)胞學(xué)改變 灶狀密集腺體和背景腺體細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)不同 體積1mm 最大直徑應(yīng)該1mm，更小的病變還不清楚 其性質(zhì) 除外相似的 良性病變和癌,二、子宮內(nèi)膜癌 1、分類 上皮性腫瘤 間葉性腫瘤

6、 子宮內(nèi)膜癌 混合型上皮和間葉腫瘤 子宮內(nèi)膜樣腺癌 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 粘液性腺癌 淋巴造血腫瘤 漿液性腺癌 其它 透明細(xì)胞腺癌 混合細(xì)胞腺癌 鱗狀細(xì)胞癌 移行細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌 未分化癌,2、子宮內(nèi)膜癌（Endometril carcinoma） 病因?qū)W分型 I型 II型 無拮抗激素 有（雌激素依賴） 無（與雌激素關(guān)系少） 月經(jīng)狀態(tài) 前/圍絕經(jīng) 絕經(jīng)后 前期病變 不典型增生/EIN 上皮內(nèi)癌（EIC） 腫瘤級別 低 高 肌層浸潤 常較淺 常深層 組織學(xué)分型 子宮內(nèi)膜樣/粘液性 漿液性/透明細(xì)胞 生物學(xué)行為 進(jìn)展較慢 侵襲性強(qiáng) 基因改變 PTEN突變 P53突變 K-ras突變 發(fā)生率 80-85%

7、10-15%,子宮內(nèi)膜樣腺癌 高分化腺癌：1級 實(shí)性區(qū)域5 絕大多數(shù)沒有肌層浸潤 患者的生存率為94%，而局限于內(nèi)膜者幾乎為100%。 一般切除子宮即可，侵及肌層 1/2者才需要輔以放療。,中分化腺癌：2級 實(shí)性區(qū)域在 550 預(yù)后明顯較 1 級差。 侵及肌層者切除子宮后需要輔以放療,低分化腺癌： 實(shí)性區(qū)域 50 3級 預(yù)后差，常可見到伴有其他預(yù)后較差的特殊類型的癌和侵及血管 大多數(shù)手術(shù)時已侵及肌層，凡侵及肌層者均應(yīng)在切除子宮后需要輔以其他治療。,子宮內(nèi)膜樣腺癌亞型： 伴鱗狀上皮分化 絨毛腺型 分泌型 纖毛細(xì)胞型,伴有鱗狀分化的內(nèi)膜樣癌： 分級的依據(jù)是腺體成分，鱗狀上皮的異型程度與預(yù)后無關(guān)。

8、鱗狀上皮化生的形式多種多樣：從高度角化的上皮到桑椹樣化生（多為圓形輪廓、無明顯的角化、細(xì)胞界限不清）。 具有明顯惡性的孤立（腺上皮為良性）的鱗狀細(xì)胞成分，要考慮到鱗癌的可能性，并應(yīng)排除宮頸原發(fā)鱗癌侵及宮體的可能性。,纖毛細(xì)胞型亞型 纖毛化生的細(xì)胞常為復(fù)層，大而圓，胞漿豐富，透明或嗜酸性，漿內(nèi)可見襯覆纖毛的微囊。胞核空泡狀，但核染色質(zhì)細(xì)膩.,絨毛狀管狀癌,分泌亞型： 鏡下，在腺體結(jié)構(gòu)和細(xì)胞核都具有明顯異型性，突出的特點(diǎn)是胞漿內(nèi)有均一的位于核下的空泡。 需與正常分泌期子宮內(nèi)膜和富于糖原的鱗狀細(xì)胞癌鑒別 預(yù)后同其它高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌 不一定與孕激素治療有關(guān),子宮內(nèi)膜癌分期（FIGO，2009）,I期 局限于子宮體 Ia 浸潤深度1/2肌層 Ib 浸潤深度 1/