內分泌、營養(yǎng)及代謝性疾病病人的護理

1、內分泌、營養(yǎng)及代謝性疾病病人的護理第一節(jié)內分泌系統(tǒng)的解剖生理內分泌系統(tǒng)組成：由人體內分泌腺（下丘腦、垂體、靶腺器官）及具有內分泌功能的臟器、組織及細胞組成。包括：下丘腦、垂體、靶腺器官（甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島）等。這些特殊的腺體所分泌的活性物質，稱之為激素，直接進入血液或淋巴。功能：內分泌系統(tǒng)是在神經(jīng)支配和物質代謝反饋調節(jié)基礎上釋放激素，調節(jié)人體代謝過程、臟器功能、生長發(fā)育、生殖衰老等許多生理活動和生命現(xiàn)象，維持人體內環(huán)境穩(wěn)定。一、下丘腦下丘腦：人體最重要的神經(jīng)內分泌器官是神經(jīng)系統(tǒng)與內分泌系統(tǒng)聯(lián)系的樞紐。下丘腦作用：下丘腦的神經(jīng)內分泌細胞，具有神經(jīng)和內分泌兩種特性，能將傳入的神經(jīng)

2、信號轉變成神經(jīng)激素性信使，再作用于垂體，對整個內分泌系統(tǒng)起調節(jié)作用 下丘腦分泌的釋放激素有： 促甲狀腺激素釋放激素（TRH）促性腺激素釋放激素（GnRH）（包括黃體生成激素釋放激素和卵泡刺激素釋放激素）促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）生長激素釋放激素（GHRH）泌乳素釋放因子（PRF）黑色素細胞刺激素釋放因子（MRF）等 丘腦分泌的釋放抑制激素有：生長激素釋放抑制激素（GHRIH）泌乳素釋放抑制因子（PIF）黑色素細胞刺激素釋放抑制因子（MIF）二、垂體垂體：主要的中樞性內分泌腺位于：顱底蝶鞍內垂體分前、后兩葉。垂體： 垂體（前葉）分泌下列激素：（促-激素）促甲狀腺激素（TSH）促腎上腺皮質

3、激素（ACTH）黃體生成激素（LH）卵泡刺激素（FSH）：LH 及FSH 又稱促性腺激素，對周圍相應靶腺合成及釋放激素起調節(jié)作用；生長激素（GH）：促進物質代謝與生長發(fā)育泌乳素（PRL）：起刺激泌乳、維持黃體分泌作用；黑色素細胞刺激素（MSH）：作用于皮膚基底細胞層的黑色素細胞，促進黑色素沉著。神經(jīng)垂體（后葉）1）抗利尿激素（ADH）作用：腎遠曲小管及集合小管，使水分再吸收增加而使尿濃縮為高滲性，從而調節(jié)體內水量、有效血容量、滲透壓及血壓。2）催產素（OXT）主要在分娩時刺激子宮收縮，促進分娩后泌乳，也有輕度抗利尿作用。三、甲狀腺甲狀腺：人體內最大的內分泌腺體位于：氣管上端、甲狀軟骨兩側，左右

4、各一葉。濾泡：是甲狀腺結構和分泌的功能單位，產生并分泌甲狀腺素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）。甲狀腺激素作用：1.對熱能代謝起促進作用2.小劑量可促進酶及蛋白質合成，并加強熱能的產生；3.大劑量則抑制蛋白質合成，血漿、肝及肌肉中游離氨基酸增高4.對糖代謝的作用呈兩面性5.甲狀腺濾泡旁C細胞分泌降鈣素（CT）抑制骨鈣的再吸收，與甲狀旁腺激素（PTH）一起調節(jié)鈣磷代謝，降低血鈣水平四、甲狀旁腺甲狀旁腺：分泌甲狀旁腺激素（PTH）作用：1）PTH 促進破骨細胞活動，增加骨鈣的再吸收2）促進腎小管鈣的再吸收，減少尿鈣排出3）與降鈣素及1，2-二羥維生素D31，25（OH）2D3共同調節(jié)體內鈣、磷代謝

5、五、腎上腺腎上腺：分為皮質及髓質兩部分生理作用各異。腎上腺皮質：分泌：以醛固酮為主的鹽類皮質激素以皮質醇等為主的糖類皮質激素脫氫睪雄酮等性激素。1）醛固酮：促進腎遠曲小管和集合管重吸收鈉、水和排出鉀2）皮質醇：參與物質代謝，能抑制蛋白質合成，促進其分解，使脂肪重新分布，有抑制免疫、抗炎、抗過敏、抗病毒和抗休克作用；3）性激素：具有促進蛋白質合成及骨骺愈合的作用。腎上腺髓質：分泌：腎上腺素去甲腎上腺素1）腎上腺素：作用于和受體，使皮膚、黏膜、腎血管、平滑肌收縮（因受體占優(yōu)勢），以及參與體內物質代謝2）去甲腎上腺素：主要作用于受體，有強烈的收縮血管作用而使血壓升高六、胰島： 胰島有五種分泌不同激素

6、的細胞A細胞：約占25%，分泌胰高血糖素；B細胞：占60%以上，為胰島的主要細胞，分泌胰島素D細胞：較少，分泌生長激素釋放抑制激素（SS）D1細胞：分泌腸血管活性肽（VIP）PP細胞：分泌胰多肽作用：1.胰島素：1）促進葡萄糖進入脂肪及肌肉細胞而被利用及肝糖原合成2）抑制肝糖原異生，并促進三羧循環(huán)而使血糖下降3）促進脂肪、蛋白質、DNA、RNA等合成4）抑制脂肪分解而生成游離脂肪酸及酮體5）抑制糖及蛋白質分解，以調節(jié)血糖的穩(wěn)定2.胰高血糖素：能促進肝糖原分解而使血糖上升促進脂肪、蛋白質分解加強糖異生而使血糖升高與胰島素起拮抗作用七、性腺 男性性腺：睪丸功能:產生精子外，分泌雄激素。雄激素的作用

7、:1）刺激男性性器官發(fā)育2）男性第二性征的出現(xiàn)3）維持其成熟狀態(tài)4）促進蛋白質的合成、骨骼生長、絨細胞生成5）促進精細管上皮生成精子等女性性腺為卵巢作用：產生卵子分泌：雌激素孕激素1.雌激素的主要作用1）刺激女性性器官發(fā)育2）女性第二性征的出現(xiàn)，并維持其正常狀態(tài)。2.孕激素主要為孕酮，由黃體所分泌，1）作用于子宮內膜，使其在增生期基礎上進入分泌期，準備受精卵著床及正常妊娠的進行2）促進乳腺生長發(fā)育3）還有致熱作用，使排卵后基礎體溫升高4）在水鈉代謝方面有抗醛固酮作用八、其他 松果體素：抑制性腺和甲狀腺的功能九、內分泌系統(tǒng)的功能調節(jié)1.下丘腦：通過神經(jīng)細胞支配和控制垂體2.垂體：控制周圍靶腺而影

8、響全身。下丘腦：聯(lián)系神經(jīng)系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)的樞紐在生理狀態(tài)下，下丘腦、垂體和靶腺激素的相互作用處于相對平衡狀態(tài)。1）當下丘腦、垂體功能減退時，靶腺功能也減退，腺體萎縮，分泌減少2）當下丘腦、垂體功能亢進時，靶腺功能也亢進，激素分泌增多，3）下丘腦、垂體受反饋抑制的作用減弱而分泌相應促激素增多1.人體最重要的神經(jīng)內分泌器官是A.下丘腦B.垂體前葉C.垂體后葉D.甲狀腺E.腎上腺答疑編號1：針對該題提問正確答案A第二節(jié)單純性甲狀腺腫病人的護理概述：單純性甲狀腺腫是因缺碘、先天性甲狀腺激素合成障礙或致甲狀腺腫物質等多種原因引起的非炎癥性、非腫瘤性甲狀腺腫大。特點：不伴甲狀腺功能減退或亢進表現(xiàn)。碘缺乏是

9、地方性甲狀腺腫的最常見原因。一、原因1.缺碘和攝碘過多缺碘：地方性甲狀腺腫最常見的原因碘過多：有些地區(qū)由于攝入碘過多，也可引起甲狀腺腫原因：由于碘過多可抑制甲狀腺有機碘形成，因而甲狀腺激素合成發(fā)生障礙。2.致甲狀腺腫物質如硫脲類藥物、硫氰酸鹽、保泰松、碳酸鋰等可阻礙TH合成引起甲狀腺腫。3.先天性甲狀腺激素合成障礙二、臨床表現(xiàn)甲狀腺常呈輕、中度彌漫性腫大，表面平滑，質地較軟可出現(xiàn)頸部增粗和頸前腫塊捫及甲狀腺有多個（或單個）結節(jié)并引起壓迫癥狀：壓迫氣管可引起咳嗽、呼吸困難；壓迫食管可引起吞咽困難壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞胸骨后甲狀腺腫：使上腔靜脈回流受阻，表現(xiàn)：面部青紫、水腫、頸部與胸部淺靜脈擴張

10、。病程較長者，甲狀腺內形成的結節(jié)可有自主甲狀腺激素分泌功能，出現(xiàn)自主性功能性甲亢。在地方性甲狀腺腫流行地區(qū)，如自幼碘缺乏嚴重，可出現(xiàn)地方性呆小病；三、輔助檢查1.甲狀腺功能檢查：血清T4，T3正常，T4T3的比值常增高。血清TSH水平一般正常。2.甲狀腺攝131率及T3抑制試驗：攝131率增高但無高峰前移，可被T3所抑制。當甲狀腺結節(jié)有自主功能時，可不被T3抑制。3.甲狀腺掃描：可見彌漫性甲狀腺腫，常呈均勻分布。四、治療原則1.藥物治療：使用：碘劑甲狀腺制劑，但應避免大劑量碘治療，以免誘發(fā)碘甲亢。2.手術治療單純性甲狀腺腫一般不宜手術治療當出現(xiàn)壓迫癥狀、藥物治療無好轉者，或疑有甲狀腺結節(jié)癌變時

11、應手術治療。五、護理問題1.自我形象紊亂 與頸部外形異常有關2.知識缺乏：缺乏單純性甲狀腺腫的相關防治知識3.潛在并發(fā)癥：碘甲狀腺功能亢進癥等六、護理措施1.一般護理：1）心理護理：2）飲食指導：指導病人多食海帶、紫菜等海產品及含碘豐富的食物。2.病情觀察：觀察病人甲狀腺腫大的程度、質地，有無結節(jié)和壓痛，以及頸部增粗的進展情況。3.用藥護理：指導病人遵醫(yī)囑準確服藥，不可隨意增多和減少；觀察甲狀腺藥物治療的效果和不良反應。結節(jié)性甲狀腺腫病人避免大劑量使用碘治療，以免誘發(fā)碘甲亢。七、健康教育1.在地方性甲狀腺腫流行地區(qū)，開展防治的宣傳教育工作，指導病人補充碘鹽，指出這是預防缺碘性地方性甲狀腺腫最有

12、效的措施。2.指導碘缺乏病人和妊娠期婦女多進食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等海產類食品避免攝入大量阻礙甲狀腺激素合成的食物和藥物，食物有卷心菜、花生、菠菜、蘿卜等，藥物有硫氰酸鹽、保泰松、碳酸鋰等。3.囑病人按醫(yī)囑準確服藥和堅持長期服藥，以免停藥后復發(fā)。教會病人觀察藥物療效及不良反應。第三節(jié)甲狀腺功能亢進癥病人的護理甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是指由多種病因導致甲狀腺功能增強，從而分泌甲狀腺激素（TH）過多所致的臨床綜合征。其中Gravcs病最常見。一、病因本病女性多見，各年齡組均可發(fā)病，以2040歲為多。1.自身免疫是本病的主要原因。2.遺傳因素3.誘發(fā)因素 感染、創(chuàng)傷、精神刺激、勞累等因素。

13、二、臨床表現(xiàn)（一）T3、T4過多綜合征1.高代謝綜合征原因：T3、T4過多促進物質代謝，產熱與散熱明顯增多。表現(xiàn)：怕熱、多汗，皮膚溫暖濕潤，低熱。多食易饑，體重下降。2.精神神經(jīng)系統(tǒng)：易激動、緊張焦慮、注意力不集中、記憶力減退，失眠腱反射活躍，伸舌和雙手向前平伸時有細震顫。3.心血管系統(tǒng) 心悸、胸悶、氣短心率增快心肌收縮力增強，收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增大由于心肌收縮增強可有收縮期雜音，心律失常以心房纖顫最常見。4.運動系統(tǒng)原因：由于蛋白質分解增加造成。表現(xiàn)：肌無力，肌萎縮，行動困難；臨床上呈慢性甲亢性肌?。豢砂橛兄芷谛月楸?，重癥肌無力。5.消化系統(tǒng) 患者食欲亢進、消瘦、嚴重者呈現(xiàn)惡病質；

14、大便頻繁、甚至慢性腹瀉。6.血液系統(tǒng) 白細胞計數(shù)偏低，可伴血小板減少性紫癜；部分患者有輕度貧血。7.生殖系統(tǒng) 女性常有月經(jīng)稀少、閉經(jīng)；男性多陽痿、乳房發(fā)育；男女生育力均下降。（二）甲狀腺腫大呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽上下移動；質軟、無壓痛；有震顫及雜音-為本病重要體征。（三）眼征：單純性及浸潤性突眼1.單純性突眼（良性突眼）原因：由于交感神經(jīng)興奮性增加上瞼后縮。瞬目減少，輻輳不良。2.浸潤性突眼（惡性突眼）原因：與自身免疫有關表現(xiàn)：眼球后水腫、淋巴細胞浸潤，突眼度18mm；病人主訴怕光、復視、視力減退，可合并眼肌麻痹；由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水腫、感染，重則失明。

15、小結：甲亢癥，很特殊，眼睛大，脖子粗煩熱多汗夜失眠，情緒波動手振顫脈搏增快心里慌，高壓高來低壓降食欲亢進體重減，停經(jīng)脫發(fā)常出現(xiàn)（四）甲狀腺危象系病情惡化時的嚴重癥候群，可危及生命。1.誘因：應激、感染131治療反應、手術準備不充分等。2.臨床表現(xiàn)T39；心率140次分；惡心、厭食、嘔吐、腹瀉、大汗、休克；神情焦慮、煩躁、嗜睡或譫妄、昏迷；可合并心衰、肺水腫等。三、輔助檢查1.基礎代謝率（BMR）正常BMR為10%l5%，本病約95%的病人增高。測定應在禁食12小時、睡眠8小時以上、靜臥空腹狀態(tài)下進行。常用BMR簡易計算公式：BMR%脈壓脈率111。2.甲狀腺攝131率：正常2小時為5%25%，

16、24小時為20%45%；3.血清總T3、總T4（T3、T4）為甲狀腺功能基本篩選試驗，不受外來碘干擾，甲亢時增高。4.血清游離T4（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）是診斷臨床甲亢的首選指標。5.促甲狀腺激素（TSH） 反映甲狀腺功能最敏感的指標。先于 TT3、TT4、FT3、FT4出現(xiàn)異常。甲亢時TSH降低。6.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗 甲亢時T3、T4增高，反饋抑制TSH，故 TSH不受TRH興奮；TRH給藥后TSH增高可排除甲亢。本試驗安全，可用于老人及心臟病病人。四、治療原則（一）一般治療 保證休息及營養(yǎng)； 避免情緒波動； 可適當使用鎮(zhèn)靜催眠劑，還可給予受體阻滯劑等。

17、（二）抗甲狀腺藥物常用藥物分為兩類：硫脲類（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）。咪唑類（甲巰咪唑、卡比馬唑）。作用機制：為抑制甲狀腺過氧化物酶，阻斷甲狀腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嘧啶可抑制T4轉變?yōu)門3。（三）外科治療甲亢外科治療的基本方法：甲狀腺大部切除術。1.手術適應證中度以上的原發(fā)性甲亢；繼發(fā)性甲亢；高功能腺瘤；抗甲狀腺藥物或131I治療后復發(fā)者或堅持長期用藥有困難者；腺體較大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢；妊娠早、中期（5個月）的甲亢病人具有上述指征者，也應考慮手術治療。2.手術禁忌證 青少年病人、癥狀較輕者、老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者。（四）放射性碘治

18、療原理：利用131釋放的射線破壞甲狀腺腺泡上皮，減少甲狀腺素的合成與釋放。適用于：30歲以上、不能用藥物或手術治療或復發(fā)者。禁用于：妊娠哺乳婦女、肝腎功能差、活動性結核等。副作用：可致永久性甲低。（五）甲狀腺危象的治療1一般治療：密切觀察病情：神志變化，定時測量生命體征并作詳細記錄昏迷者注意口腔及皮膚護理，預防褥瘡及肺部感染2 對癥及處理并發(fā)癥高熱：藥物或物理降溫必要時使用異丙嗪進行人工冬眠注意：禁用阿司匹林補充足量液體持續(xù)低流量給氧積極治療感染、肺水腫等并發(fā)癥3.抑制甲狀腺激素合成及T4轉變T3，首選丙硫氧嘧啶。4.抑制已合成的甲狀腺激素釋放入血可選用碘化鈉或盧格碘液。五、護理問題1.營養(yǎng)失

19、調：低于機體需要量 與機體高代謝致代謝需求超過能量攝入有關2.活動無耐力 與蛋白質分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關3.組織完整性受損 與浸潤性突眼有關4.自我形象紊亂 與突眼和甲狀腺腫大引起的身體外觀改變有關5.焦慮 與神經(jīng)系統(tǒng)功能改變、甲亢所致全身不適等因素有關6.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象六、護理措施（一）一般護理1避免各種刺激：保持病室安靜、清爽；室溫在20左右，避免強光和噪音刺激；輕者可適當活動，重者應臥床休息。2飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高脂肪、高維生素飲食；限制纖維素高的食物；注意補充水分。（二）癥狀護理有突眼者，加強眼部護理，如經(jīng)常點眼藥；外出時戴茶色眼鏡，避免強光與灰塵的刺

20、激；睡前涂眼藥膏、戴眼罩；抬高頭部，低鹽飲食，減輕眼球后軟組織水腫。（三）藥物護理抗甲狀腺藥物的常見不良反應有：1.粒細胞減少：嚴重者可致粒細胞缺乏癥。主要發(fā)生在治療開始后23個月內需定期復查血常規(guī)，WBC少于3109L，粒細胞少于1.5109L-停藥。2.皮疹；3.中毒性肝?。河盟幥啊⒑笠獧z查肝功能。（四）外科手術前后護理1.手術前護理（1）心理護理：（2）藥物準備：第一步：1 先用丙硫氧嘧啶等抗甲狀腺藥物治療。癥狀基本控制后，停服，改服碘劑。第二步 2 碘劑作用：A 抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球白蛋的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放。B 減少甲狀腺血流量，使腺體充血減少，從而變小變硬，有利于手

21、術進行。常用的碘劑：復方碘溶液（Lugol液）用法：每日3次口服，每次3滴開始，逐日每次增加1滴（即第1日每次3滴，第2日每次4滴，依次類推）至每日3次，每次16滴為止，維持至手術日。服用碘劑一般不要超過3周。準備就緒手術指證：病人情緒穩(wěn)定睡眠好轉體重增加BMR低于+20%脈率穩(wěn)定在90次/分以下腺體縮小變硬注意：凡不準備手術的病人，一律不要服用碘劑。鹽酸普萘洛爾（心得安）適應證：應用碘劑或抗甲狀腺藥物效果不佳，即未達到手術前要求指標的病人。用法：鹽酸普萘洛爾（心得安），每6小時服2060mg，一般在47天即可達到手術前準備的要求。由于普萘洛爾在體內的半衰期不到8小時，所以手術前12小時再口服

22、1次。普萘洛爾亦可與碘劑合用。2.手術后護理（1）一般護理1）臥位：血壓平穩(wěn)后取半臥位，利于傷口引流；應減少頸部張力；避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因。2）傷口引流的護理：A 保持引流通暢，嚴密觀察敷料滲出情況及引流量。B 術后傷口引流量一般不超過100ml。引流物于術后2448小時拔除。3）增進舒適：避免頸部彎曲、過伸或快速的頭部運動。4）嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥：5）飲食：A 術后6小時如無惡心、嘔吐，可進溫或涼流質飲食，少量慢咽，以減輕因吞咽引起的疼痛B 手術后第2天開始進半流質飲食。6）保持呼吸道通暢：7）藥物應用：繼續(xù)服用復方碘溶液，每日3次，每次16滴開始，逐日每次減

23、少1滴，至每次3滴時止。手術前用普萘洛爾做準備者，手術后繼續(xù)服用47天。（2）手術后并發(fā)癥的護理1）呼吸困難和窒息：最危急的并發(fā)癥A 發(fā)生時間：多于術后48小時內。B 臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息；可有頸部腫脹，切口滲出鮮血等。C 常見原因：切口內出血壓迫氣管：系手術時止血不完善、血管結扎線滑脫或凝血功能障礙所致喉頭水腫：手術創(chuàng)傷或氣管插管所致氣管塌陷：雙側喉返神經(jīng)損傷2）喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率為0.5% 。單側喉返神經(jīng)損傷：聲音嘶啞。雙側喉返神經(jīng)損傷：聲帶麻痹致失聲；嚴重者發(fā)生呼吸困難，甚至窒息。原因：手術損傷，如切斷、縫扎、鉗夾或牽拉過度。血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉引起。3）

24、喉上神經(jīng)損傷：外支受損：環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛和聲調降低。內支受損：喉部黏膜感覺喪失，進食、特別是飲水時，病人因喉部反射性咳嗽的喪失而易發(fā)生誤咽或嗆咳。4）手足抽搐：發(fā)生時間：術后12日出現(xiàn)臨床表現(xiàn)：面部、唇或手足部的針刺、麻木或強直感；嚴重者可面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣；甚至可發(fā)生喉、膈 肌痙攣和窒息。原因：手術時甲狀旁腺被誤切除、挫傷或其血液供應受累，致血鈣濃度下降，神經(jīng)、肌應激性增高所致。處理：立即靜脈緩慢注射10%葡萄糖酸鈣1020ml，解除痙攣。5）甲狀腺功能低下：長期補充甲狀腺素：甲狀腺素片，左旋甲狀腺素。每天按時服藥；出現(xiàn)心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神萎靡不振、嗜睡、食

25、欲減退等甲狀腺素過多或過少表現(xiàn)時，不要隨意自行停藥或變更劑量，應及時報告醫(yī)生或護士，以便調整劑量；每年到醫(yī)院復查1次。6）甲狀腺危象：預防：充分做好術前準備。術后應繼續(xù)服用碘劑。處理：及時給予吸氧、物理降溫、靜脈輸入葡萄糖液。遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，靜脈滴注碘劑、氫化可的松、普萘洛爾等藥物。七、健康教育1.教育病人保持身心愉快，避免過度勞累和精神刺激。2.提供有關甲亢的疾病知識，教會病人自我監(jiān)護和自我護理的方法：3.堅持長期服藥，并按時按量服用，不隨意減量和停藥。4.每隔12個月做甲狀腺功能測定。5.對妊娠期甲亢病人，指導其避免對自己及胎兒造成影響的因素，禁用131治療，慎用普萘洛爾，產后如需繼續(xù)服藥

26、，則不宜哺乳。第四節(jié)甲狀腺功能減退癥病人的護理概述：簡稱甲減，是由多種原因引起的TH合成、分泌或生物效應不足所致的一組內分泌疾病。按起病年齡分為3型：呆小病幼年型甲減成年型甲減特點：粘液性水腫為典型表現(xiàn)一、病因1.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥：多數(shù)為甲狀腺本身疾病所引起病因：炎癥（自身免疫反應或病毒感染等）放療（如131治療等）甲狀腺大部或全部手術切除后缺碘遺傳因素甲狀腺內廣泛轉移性癌等2.垂體性甲減 原因：腫瘤手術放療產后垂體缺血性壞死等導致垂體TSH不足而繼發(fā)甲狀腺功能減退癥3.下丘腦性甲減：罕見4.甲狀腺激素不敏感綜合征：少見二、臨床表現(xiàn)：1.一般表現(xiàn)1）畏寒、少汗、乏力、少言2）體溫偏低、動

27、作緩慢3）食欲減退而體重無明顯減輕。4）典型粘液性水腫表現(xiàn)：表情淡漠，眼瞼水腫，面色蒼白，唇厚舌大皮膚干燥、增厚、粗糙、脫屑毛發(fā)脫落，眉毛稀疏（外13脫落）少數(shù)病人指甲厚而脆，多裂紋，踝部呈非凹陷性水腫。手足掌面呈姜黃色。2.各系統(tǒng)表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)：記憶力減退、智力低下、反應遲鈍嗜睡、精神抑郁、有神經(jīng)質表現(xiàn)嚴重者發(fā)展為猜疑型精神分裂癥后期呈癡呆、幻覺、木僵、昏睡或驚厥粘蛋白沉積可致小腦功能障礙，出現(xiàn)共濟失調、眼球震顫等心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：竇性心動過緩心濁音界擴大、心音減弱。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心包積液、胸腔或腹腔積液久病者由于血膽固醇增高，易并發(fā)冠心病消化系統(tǒng)表現(xiàn)：畏食、腹脹、便秘等嚴重者可出現(xiàn)麻痹性腸

28、梗阻或粘液水腫性巨結腸由于胃酸缺乏或維生素B12吸收不良，可導致缺鐵性貧血或惡性貧血。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：肺泡通氣量減少呼吸肌功能障礙氧分壓降低，呈缺氧狀態(tài)。內分泌系統(tǒng)表現(xiàn)：性欲減退女性常月經(jīng)過多、經(jīng)期延長和不育男性出現(xiàn)陽痿肌肉與關節(jié)表現(xiàn)：肌肉軟弱乏力寒冷時可有暫時性肌強直、痙攣、疼痛等。3.粘液性水腫昏迷：誘發(fā)因素：寒冷、感染、手術嚴重軀體疾病中斷TH替代治療和使用麻醉、鎮(zhèn)靜劑表現(xiàn)：嗜睡低體溫（體溫35）呼吸減慢，心動過緩，血壓下降。四肢肌肉松弛，反射減弱或消失甚至昏迷、休克，心腎功能不全而危及生命 三、輔助檢查1.一般檢查輕、中度貧血血糖正?；蚱脱懝檀肌⒏视腿コＴ龈?.甲狀腺功能檢查血清T

29、SH升高：最敏感的診斷指標血TT4（或FT4）：降低。早于TT3（或FT3）血TT3（或FT3）：下降。僅見于后期或病重者甲狀腺攝131率：降低3.判定病變部位的檢查血TSH：原發(fā)性甲減者增高下丘腦-垂體性甲減-常降低TRH興奮試驗：血清TSH無升高反應者提示垂體性甲減；延遲升高者為下丘腦性甲減；如TSH基值已增高，TRH刺激后更高，提示原發(fā)性甲減血清T3、T4增高血清TSH基值或對TRH興奮試驗反應正?；蛟龈撸R床無甲亢表現(xiàn)，提示為TH不敏感性甲減。影像學檢查：有助于異位甲狀腺、下丘腦-垂體病變等的確定4.病因檢查：甲狀腺微粒體抗體甲狀腺球蛋白抗體增高-表明原發(fā)性甲減是由自身免疫性甲狀腺病所

30、致。四、治療原則：主要是對癥處理和甲狀腺素替代治療。1甲狀腺制劑替代治療： 適用:各種類型的甲減，永久性甲減病人需終身服用常用藥:左甲狀腺素（L-T4）口服。治療目標:用最小劑量糾正甲減而不產生明顯不良反應，使血TSH值恒定在正常范圍（0.55.0mUL）內五、護理問題1.活動無耐力與甲狀腺激素合成分泌不足有關2.體溫過低與機體基礎代謝率降低有關3.有皮膚完整性受損的危險與皮膚組織營養(yǎng)障礙有關4.社交障礙與甲狀腺功能低下致精神情緒改變有關5.便秘與胃酸缺乏或維生素B12吸收不良有關6.潛在并發(fā)癥：粘液性水腫昏迷六、護理措施1.一般護理給予高蛋白、高維生素、低鈉、低脂肪飲食，鼓勵病人攝取足夠水分

31、以防止脫水。調節(jié)室溫在2223之間，加強保暖。加強皮膚護理2.心理護理3.便秘的護理創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，養(yǎng)成規(guī)律排便的習慣指導病人每日進行適度的運動多食粗纖維食物，攝入足夠的水分必要時根據(jù)醫(yī)囑給予輕瀉劑4.病情觀察5.用藥護理指導病人按時服用左甲狀腺素注意遵醫(yī)囑的劑量準確給藥，不可任意減量或增量服用利尿劑時，需記錄24小時液體出入量替代治療效果最佳的指標為血TSH恒定在正常范圍內，應告知長期替代者每612個月檢測1次。6.粘液性水腫昏迷的護理迅速建立靜脈通道A按醫(yī)囑補充甲狀腺素：靜脈注射左甲狀腺素至病人清醒后改口服左甲狀腺素片B靜滴氫化可的松200300mg，待病人清醒及血壓穩(wěn)定后遵醫(yī)囑減量C

32、每日靜脈滴注5%10%葡萄糖鹽水5001000ml，必要時輸血注意：保暖保持呼吸道通暢及時吸氧必要時配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開術監(jiān)測病情：生命體征、尿量及水、電解質、酸堿平衡、動脈血氣分析的變化，記錄液體出入量其他：控制感染、配合休克、昏迷的搶救七、健康教育1.告知病人發(fā)病原因及自我護理的注意事項2.做好個人衛(wèi)生，冬季要注意保暖3.對需終生替代治療者，向其解釋終生服藥的重要性和必要性，不可隨意停藥或變更劑量，以防導致心血管疾病等嚴重后果4.指導病人自我監(jiān)測甲狀腺素服用過量的癥狀第五節(jié)庫欣綜合征病人的護理概述：指由多種原因導致腎上腺分泌過多糖皮質激素（主要是皮質醇）所引起的癥狀群。主要表現(xiàn)：滿

33、月臉、多血質、向心性肥胖、皮膚紫紋、痤瘡、糖尿病傾向、高血壓和骨質疏松等。一、病因1.Cushing?。捍贵w分泌ACTH（促腎上腺皮質激素）過多，導致雙側腎上腺增生，分泌大量的皮質醇，此類型最多見2.異位ACTH綜合征：是由垂體以外的癌瘤產生ACTH。最常見的是肺癌3.原發(fā)性腎上腺皮質腫瘤4.不依賴ACTH的雙側小結節(jié)性增生或大結節(jié)性增生二、臨床表現(xiàn)1.代謝紊亂：脂肪代謝障礙 特征性表現(xiàn)為向心性肥胖滿月臉、水牛背、球形腹，四肢瘦小原因：體內脂肪分解與合成均受到促進，使脂肪轉移重新分布2.蛋白質代謝障礙原因：蛋白質分解加速、合成抑制，形成負氮平衡表現(xiàn)：1）皮膚菲薄形成紫紋，以臀部外側、下腹部、大

34、腿內外側等處多見，呈對稱性分布；2）肌肉萎縮無力，腰酸背痛，嚴重時站立困難，行動不便3）骨質疏松：以脊椎和肋骨明顯，脊柱變性可發(fā)生自發(fā)性骨折3.糖代謝障礙原因：皮質醇有拮抗胰島素的作用抑制糖利用，促進糖異生表現(xiàn)： 血糖升高4.電解質紊亂：輕度水腫或低血鉀癥5.多器官功能障礙心血管病變：高血壓常見性功能異常：女性：月經(jīng)稀少、不規(guī)則或閉經(jīng)，多伴不孕，輕度脫毛，痤瘡常見；男性：性欲減退、睪丸變軟、陰莖縮小，出現(xiàn)陽痿，背部及四肢體毛增多神經(jīng)精神癥狀：情緒不穩(wěn)定，煩躁、失眠，嚴重者精神變態(tài)，或可發(fā)生偏執(zhí)狂皮膚色素沉著：異位ACTH綜合征病人明顯。6.感染三、輔助檢查1.糖皮質激素分泌異常的檢查血漿皮質醇

35、水平增高且晝夜節(jié)律消失24小時尿17羥皮質類固醇和尿游離皮質醇升高小劑量地塞米松抑制試驗：2.病因診斷檢查大劑量地塞米松試驗：能被抑制到對照值的50%以下者，病變大多為垂體性不能被抑制者，為原發(fā)性腎上腺皮質腫瘤或異位ACTH綜合征ACTH試驗：垂體性病和異位ACTH綜合征者有反應，高于正常原發(fā)性腎上腺皮質腫瘤則大多數(shù)無反應3.影像學檢查包括：腎上腺超聲檢查蝶鞍區(qū)斷層攝片：CT、MRI等四、治療原則治療措施為3種：手術放射藥物：主要使用腎上腺皮質激素合成阻滯藥，如雙氯苯二氯乙烷、美替拉酮、氨魯米特、酮康唑。五、護理問題1.自我形象紊亂與Cushing綜合征引起身體外觀改變有關2.體液過多與糖皮質

36、激素過多引起水鈉潴留有關3.有感染的危險與皮質醇增多有關4.有受傷的危險與蛋白質代謝異常和鈣吸收障礙有關5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦血管意外、類固醇性糖尿病六、護理措施1.一般護理提供安全、舒適的環(huán)境，保證病人的睡眠盡量取平臥位，抬高雙下肢，以利于靜脈回流，給予高蛋白、高鉀、高鈣、低鈉、低熱量、低碳水化合物飲食并發(fā)糖尿病者應給予糖尿病飲食。心理護理2.病情觀察注意觀察血壓、心律、心率變化觀察有無低鉀血癥的表現(xiàn)注意觀察病人進食量和有無糖尿病表現(xiàn)3.用藥護理1）應用腎上腺皮質激素合成阻滯藥治療時，應注意觀察療效和副作用。2）副作用：食欲減退、惡心、嘔吐嗜睡共濟失調等偶有皮疹和發(fā)熱反應4.感染和外傷

37、的預防和護理本病存在感染易感性A保持皮膚、陰部、衣著、用具等清潔衛(wèi)生，減少感染機會。B觀察體溫變化C一旦發(fā)生感染應按醫(yī)囑及早治療，以免擴散減少安全隱患A對有廣泛骨質疏松和骨痛的病人，應囑注意休息，避免過度勞累。B移除環(huán)境中不必要的家具或擺設，浴室應鋪上防滑腳墊，防止因碰撞或跌倒引起外傷或骨折C避免劇烈運動，嚴防摔傷七、健康教育1.告知病人有關疾病過程及治療方法，指導病人正確使用腎上腺皮質激素合成阻滯藥和學會觀察藥物療效及不良反應。2.教會病人自我護理，避免感染，保持心情愉快。3.指導病人和家屬有計劃地安排力所能及的生活活動，增強其自信心和自尊感。例題：皮質醇增多癥患者的飲食應滿足：A.高糖、高

38、蛋白、高脂、高維生素、低鉀、高鈉B.高糖、高蛋白、低脂、高維生素、低鉀、高鈉C.低糖、高蛋白、低脂、高維生素、高鉀、低鈉D.低糖、高蛋白、高脂、高維生素、低鉀、低鈉E.高糖、高蛋白、低高脂、低維生素、低鉀、不限鈉答疑編號1：針對該題提問正確答案C第六節(jié)糖尿病病人的護理糖尿病是由不同原因引起胰島素分泌絕對或相對不足以及靶細胞對胰島素敏感性降低，致使體內糖、蛋白質和脂肪代謝異常，是最為常見的內分泌代謝疾病。分型1.1型糖尿?。ㄔQ作胰島素依賴型糖尿病，IDDM） 原因：胰島細胞破壞引起胰島素絕對缺乏，胰島呈現(xiàn)病毒性炎癥或自身免疫破壞，可產生胰島細胞抗體特點：發(fā)病與遺傳、自身免疫和環(huán)境因素有關見于年

39、輕人易發(fā)生酮癥酸中毒兒童多屬此類型需用胰島素治療2.2型糖尿?。ㄔQ作非胰島素依賴型糖尿病，NIDDM） 原因：對胰島素發(fā)生抵抗特點：有家族性發(fā)病傾向，多見于40歲以上成人，超體重者占多數(shù)3.其他特殊類型糖尿病 4.妊娠期發(fā)生糖耐量減低稱為妊娠期糖尿病。一、1型糖尿?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)1.誘因： 兒童多見： 起病較急劇 常因感染、飲食不當或情緒激惹而誘發(fā) 2.典型癥狀為多尿、多飲、多食和體重下降，即“ 三多一少” 3.其他：約有40%患兒首次就診即表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒，常由于急性感染、過食、診斷延誤或突然中斷胰島素治療等而誘發(fā)，且年齡越小者發(fā)生率越高。（二）輔助檢查1.尿液檢查：通常分段收集一定

40、時間內的尿液，以了解24小時內尿糖的動態(tài)變化尿酮體陽性提示有酮癥酸中毒尿蛋白陽性:提示可能有腎臟的繼發(fā)損害2.血糖 空腹血糖7.OmmolL（126mgdl），有典型糖尿病癥狀并且餐后任意時刻血糖11.1mmolL。3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） 對診斷有疑問者可進行適用于：無明顯臨床癥狀尿糖偶爾陽性而血糖正常或稍高的患兒方法：口服葡萄糖法：正常人 0分鐘血糖6.2mmol/L60分鐘血糖10mmol/L120分鐘時血糖7.8mmol/L糖尿病患兒：120分鐘血糖11mmol/L，且血清胰島素峰值低下4.糖化血紅蛋白（GHb）測定：明顯高于正常，可反映取血前812周的血糖水平。5.血氣分析

41、：酮癥酸中毒：pH7.3HCO-3 15mmol/L時即證實有代謝性酸中毒存在6.其他膽固醇甘油三酯游離脂肪酸均增高胰島細胞抗體可呈陽性（三）治療原則：采用胰島素替代、飲食控制和運動鍛煉相結合的綜合治療方案。治療目的：消除臨床癥狀預防并糾正糖尿病酮癥酸中毒防止糖尿病引起的血管損害使患兒獲得正常生長發(fā)育，保證其正常的生活活動。1.糖尿病酮癥酸中毒的治療酮癥酸中毒是兒童糖尿病急癥死亡的主要原因。（1）液體療法：1）糾正脫水、酸中毒和電解質紊亂。2）酮癥酸中毒時脫水量約為100mlkg，可按此計算輸液量，再加繼續(xù)丟失量后為24小時總液量。3）見尿補鉀。（2）胰島素的應用：采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸入

42、。2.長期治療措施（1）飲食管理：進行計劃飲食而不是限制飲食，其目的是維持正常血糖和保持理想體重。（2）胰島素治療：治療1型糖尿病的關鍵開始治療：一般用短效胰島素，用量為0.51Ukg分四次于早、中、晚餐前30分鐘、睡前皮下注射（3）運動治療：通過運動增加葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。（四）護理問題1.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關2.潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、低血糖3.有感染的危險與蛋白質代謝紊亂所致抵抗力低下酮癥酸中毒有關4.知識缺乏與患兒和家長缺乏糖尿病治療的知識和技能有關（五）護理措施1.飲食控制原則：飲食控制以能保持正常體重、減少血糖波動、維持血脂正常為原則。用

43、量：每日所需熱卡：為1000年齡（歲）80100全日熱量分配：早餐1/5，中餐和晚餐分別為25每餐中留出少量（5%）作為餐間點心。飲食中能源的分配：蛋白質20%糖類50%脂肪30%注意：每日進食應定時、定量，勿吃額外食品。2.胰島素的使用（1）胰島素的注射：1）計量準確：每次注射盡量用同一型號的1ml注射器，以保證劑量的絕對準確2）按照先短效、后中長效胰島素順序抽取藥物，混勻后注射。3）注射部位：選用股前部、腹壁、上臂外側、臀部，每次注射須更換部位1個月內不要在同一部位注射2次，以免局部皮下脂肪萎縮硬化（2）監(jiān)測：根據(jù)血糖、尿糖監(jiān)測結果，每23天調整胰島素劑量1次，直至尿糖不超過“”。鼓勵和指

44、導患兒及家長獨立進行血糖和尿糖的監(jiān)測。（3）注意事項1）防止胰島素過量或不足：A胰島素過量：就是在午夜至凌晨時發(fā)生低血糖處理：需減少胰島素用量B胰島素用量不足：發(fā)生“清晨現(xiàn)象”。表現(xiàn)：患兒不發(fā)生低血糖，卻在清晨59時呈現(xiàn)血糖和尿糖增高處理：加大晚間胰島素注射劑量或將注射時間稍往后移2）根據(jù)病情發(fā)展調整胰島素劑量：急性代謝紊亂期：自癥狀出現(xiàn)到臨床確診，一般不超過1個月除血糖增高、糖尿和酮尿癥外，部分患兒表現(xiàn)為酮癥酸中毒，需積極治療暫時緩解期：此時胰島細胞恢復分泌少量胰島素患兒對外源性胰島素的需要量減少這種暫時緩解一般持續(xù)數(shù)周，最長可達半年以上強化期：經(jīng)過緩解期后，患兒出現(xiàn)血糖增高、尿糖不易控制現(xiàn)

45、象，必須注意隨時調整胰島素用量，直至青春期結束為止。永久糖尿病期：青春發(fā)育期后，病情漸趨穩(wěn)定，胰島素用量亦較固定。3.運動鍛煉：注意運動時間以進餐1小時后，23小時以內為宜不在空腹時運動運動后有低血糖癥狀時可加餐4.糖尿病酮癥酸中毒的護理（1）密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣、電解質以及血糖、尿糖和尿酮體的變化。（2）糾正水、電解質、酸堿平衡的紊亂，保證出入量的平衡。（3）協(xié)助胰島素治療，嚴密監(jiān)測血糖波動，隨時調整用藥方案。5.預防感染6.預防并發(fā)癥1）按時做血糖、尿糖測定2）根據(jù)測定結果調整胰島素的注射劑量、飲食量及運動量3）定期進行全面身體檢查。7.心理支持（六）健康教育1.護士必須向家長詳細介

46、紹有關知識，幫助患兒逐漸學會自我護理，以增強其戰(zhàn)勝疾病的自信心2.同時加強管理制度，定期隨訪復查。3.做好家庭記錄，包括飲食、胰島素注射的次數(shù)和劑量、尿糖情況等。二、2型糖尿病（一）臨床表現(xiàn)：代謝紊亂綜合征1.血糖升高：原因：胰島素缺乏時，葡萄糖通過細胞膜的速率降低，且糖原的合成大大減少，致使體內有過多的糖卻又無法貯存利用，導致血糖升高2.糖尿：原因： 血中葡萄糖增多超過腎糖閾，多余的糖以尿的形式排出，出現(xiàn)糖尿；3.多尿： 原因：腎排出糖的同時伴隨大量水分排出，產生多尿表現(xiàn)：排尿次數(shù)及數(shù)量均明顯增多，可達3-5Ld以上4.多飲：原因：多尿失水，病人常煩渴多飲。5.體重下降：原因：葡萄糖供能不足

47、，身體內貯存的脂肪、蛋白質轉變成能量以供身體利用，使脂肪、蛋白質不斷消耗，體重下降。（二）并發(fā)癥1.慢性并發(fā)癥（1）感染：可引起全身各部位各種感染，以皮膚、泌尿系統(tǒng)多見。（2）血管病變：血管病變所致心、腦、腎等嚴重并發(fā)癥是糖尿患者的主要死亡原因。引起高血壓、冠心病、腦血管意外、視網(wǎng)膜病變、腎功能衰竭、下肢壞疽等。（3）神經(jīng)病變：非常多見，以周圍神經(jīng)病變最常見。特點：對稱性，下肢較上肢嚴重表現(xiàn)：四肢麻木、刺痛感、蟻走感、感覺過敏或消失。晚期運動神經(jīng)受累，肌張力降低，肌無力，肌萎縮以至癱瘓。（4）眼部病變：視網(wǎng)膜病變是致盲的主要原因之一。除視網(wǎng)膜病變外，白內障、青光眼均易發(fā)生。2.急性并發(fā)癥-糖尿

48、病酮癥酸中毒最常見。原因: 脂肪動員和分解加速，大量脂肪在肝臟經(jīng)氧化產生大量分解產物酮體（包括乙酰乙酸、羥丁酸、丙酮），引起血酮體水平升高及尿酮體出現(xiàn)，臨床上稱為酮癥；酸性的酮體（乙酰乙酸及羥丁酸均為純酸）進一步堆積，超過體內酸堿平衡的調節(jié)能力,則血pH值下降，形成酮癥酸中毒。此并發(fā)癥多見于1型糖尿病，2型糖尿病在某些誘因情況下也可發(fā)生。誘因:胰島素、口服降糖藥劑量不足或治療中斷；感染；生理壓力（手術、妊娠、分娩）；飲食不當。臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段僅有多尿、多飲、疲乏等，繼之出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸），呼氣中出現(xiàn)爛蘋果味（丙酮所致）；后期脫水明顯、尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷，以至死亡。（三）輔助檢查1.血糖 空腹血糖7.0mmolL（126mgdl）和（或）餐后2h血糖11.1 mmolL（200mgdl）可確診本病 2.尿糖 3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）-對診斷有疑問者可進行 4.糖化血紅蛋白（GHb）測定 -可反映取血前812周