SHPT規(guī)范治療.ppt

1、a,1,重視SHPT規(guī)范治療,不斷提高患者生存質(zhì)量,a,2,ESRD is growing in the world,2004,1,370,000 Patients,22% Growth,5 year,1 year,出處:來自EDTA 2005年的報告,常見慢性病,a,3,EU,USA,巴西,中國,日本,世界人口和透析,人 口：約 億人 透析患者：約 137 萬人 美 國 約 33 萬人 歐洲和日本各 25 萬人,出處:2005年 來自EDTA的報告,a,4,為什么透析患者不斷增加？,腎臟病疾病譜的改變； 高齡患者不斷增加-人類長壽； 透析技術(shù)不斷進(jìn)步-透析生存期延長； 醫(yī)療保險普及（發(fā)展中國

2、家）,科學(xué)、文明進(jìn)步！,a,5,透析病人有明顯增加的趨勢。 現(xiàn)有的透析病人和新進(jìn)入透析的病人都有高 齡化趨勢。 腎臟原發(fā)病以糖尿病為原因的病人明顯增多。 透析病人生存期顯著延長。,要重視的是長期透析并發(fā)癥的預(yù)防和治療！,a,6,長期透析綜合癥,1. 貧血 2. 腎性骨病-繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 3. 心血管疾病-高血壓 4. 低營養(yǎng)狀態(tài) 5. 慢性炎癥 6. 動脈硬化癥 7. 焦慮癥 8. 不安腿綜合癥 9.透析淀粉樣變性 10. 其他,MIA綜合癥,a,7,腎性骨病在日本的進(jìn)展,ABD,ABD,OF,a,8,中日友好醫(yī)院回顧性調(diào)查規(guī)律性血液透析的患者，在2001年-2006年有102例-1

3、69例符合統(tǒng)計分析，以 iPTH水平300ng/ml為界定點，SHPT的發(fā)病率分別為47.1-57.9,a,9,Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28,CKD病程與活性維生素D的關(guān)系,a,10,高轉(zhuǎn)換骨病,糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁,腎性骨病動態(tài)變化,磷、甲狀旁腺功能亢進(jìn),低轉(zhuǎn)換骨病,低 轉(zhuǎn) 運 骨 病,高 轉(zhuǎn) 運 骨 病,a,11,SHPT,PTH,PTH,加重Ca.P代謝異常,皮膚搔癢,貧血,神經(jīng)系統(tǒng)異常,心、血管病變,骨吸收增加，陷窩形成,纖維組織增生,新骨形成也增加,骨痛，骨骼畸形,全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化,繼發(fā)性甲

4、狀旁腺功能亢進(jìn)癥 Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT),a,12,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病,PTH對骨的作用高轉(zhuǎn)運 使破骨細(xì)胞數(shù)目增加，活性增強，促進(jìn)骨的吸收，通過激活骨膜內(nèi)原始細(xì)胞，加速細(xì)胞分解 使成骨細(xì)胞增加，成纖維細(xì)胞增加，纖維組織形成,a,13,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病,組織學(xué)表現(xiàn)： 纖維性骨炎(Osteitis fibrosa) 骨形成及骨吸收均增加 周圍骨小梁纖維化面積0.5%， 骨形成率（Bone Formation Rate, BFR）升高,a,14,并非所有的慢性腎衰竭病人(包括透析前或開始透析治療后)都出現(xiàn)繼發(fā)甲旁亢，當(dāng)GFR6

5、5易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化,a,22,限制磷的攝入（奶，豆，內(nèi)臟，肉，可樂） 磷的攝入：600-1000mg/d7d5600mg/W 使用磷結(jié)合劑 磷的結(jié)合劑：國內(nèi)碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%） （確保合適的劑量及餐中服用） 血液透析清除磷作用有限 800mg/4h3/W2400mg/W,a,23,糾正低血鈣 提高血鈣水平使VDR表達(dá)上調(diào)，增加活性維生素D對PTH的抑制作用 提高血鈣 PTH分泌,a,24,活性維生素D是治療SHPT的重要藥物 有利于高轉(zhuǎn)運性、高PTH型骨病的治療 有利于全身其它臟器損害的好轉(zhuǎn) 活性維生素D應(yīng)用不當(dāng)，會導(dǎo)致 PTH過度抑制，ABD發(fā)生率（Adynamic b

6、one disease) 血鈣、磷過高，CaXP過高，轉(zhuǎn)移性鈣化,a,25,CKD 3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標(biāo)范圍 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ） 治療前糾正鈣、磷水平異常， 使Ca P1000pg/ml,37ug，每周23次，口服 PTH 1000pg/ml, 46ug，每周2次（812ug/w）,a,28,大劑量間歇療法的療效評價,第1月,第2月,第3月,目的：對比常規(guī)劑量（0.25ug/天）與兩種沖擊劑量（2ug每周2次，4ug每周2次）對繼發(fā)性甲旁亢的療效,杜學(xué)海等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234,杜學(xué)海,張

7、凌等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234,a,29,III、劑量調(diào)整,若iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的 25-50%，或隔日服用。根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標(biāo)范圍. 若iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%。治療48周后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法.,原則上應(yīng)以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P 在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。,a,30,IV、目標(biāo)范圍,根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時血 Ca、P維持相應(yīng)的正常水平,* 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)

8、準(zhǔn) 矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度g/dl) * CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。 鈣磷乘積： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2),a,31,iPTH：150-300pg/mL Ca: 8.4-9.5mg/dL P: 3.5-5.5mg/dL,K/DOQI Clinical Practice Guidelines,iPTH：60-180pg/mL Ca:8.4-10.0 mg/dL P: 3.5-6.0mg/dL,JSDT guideline 2006,針對CKD5期,a,32,V、監(jiān)測,治療的初期，PTH尚未達(dá)到目標(biāo)范圍、活性維

9、生素D劑量尚未穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時，監(jiān)測頻率需增加； 反之可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔時間。平均約1-3月檢測1次。,a,33,SHPT對活性維生素D低反應(yīng)原因,對活性維生素D有反應(yīng)，通常在用藥后的6-8周, iPTH水平下降大約30%-50% 無反應(yīng) 高磷血癥 伴有甲狀旁腺結(jié)節(jié)增生的病人，其甲狀旁腺上維生素D受體的表達(dá)減少,a,34,應(yīng)用活性維生素D常見的副作用 高鈣血癥 使用低鈣透析液透析（1.251.5mmol/L) 使用不含鈣的磷結(jié)合劑（Renagel) 嚴(yán)重高血鈣時應(yīng)減少1,25(OH)2VitD3 的用量或停用,a,35,考慮介入治療 甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自

10、體移植 經(jīng)治療仍不能控制的有嚴(yán)重癥狀的纖維性骨炎 頑固的高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化 鈣化防御 嚴(yán)重皮膚瘙癢，有SHPT證據(jù),a,36,我院PEIT/PTX指征,嚴(yán)重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢 VD藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥 持續(xù)性iPTH 800pg/ml 甲狀旁腺超聲顯示至少一個甲狀旁腺增大 并且直徑1cm，伴血流豐富 99m锝甲氧異晴雙時相掃描（99mTcMIBI）顯示高密度濃聚影,a,37,張凌,劉亞綿，卞維靜等. 化學(xué)性甲狀旁腺切除術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。中國血液凈化雜志，2002 1 (2): 31,a,38,甲狀旁腺切除手術(shù)方式,甲狀旁腺全切除 甲狀旁腺次全切除 甲狀旁腺全切除自

11、體移植術(shù)（PTXAT） 通常術(shù)中查找甲狀旁腺的腺體少于4個，則不實施AT。,a,39,對于SHPT患者來說，做了PTx或PEIT 已經(jīng)發(fā)生的型體改變 已經(jīng)形成的血管鈣化 通常很難改善,a,40,ROD治療的目的,、控制血清磷的水平 、將血清鈣維持在正常水平，并減少鈣負(fù)荷 、抑制甲狀旁腺過度增生 、抑制繼發(fā)性甲旁亢 、防止或逆轉(zhuǎn)治療的并發(fā)癥,防止引起 增高 潴留,早期治療，避免嚴(yán)重 掌握合適劑量的 避免過度抑制,a,41,中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素的致病作用是一個長期蓄積的結(jié)果，引起的并發(fā)癥普遍在35年左右發(fā)生，故對尿毒癥相關(guān)的中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素宜早期進(jìn)行干預(yù)以延緩并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后

12、。 組合型人工腎(HD+HP)對于中大分子毒素的清除效果優(yōu)于普通單純血液透析，針對此類并發(fā)癥（如SHPT）最好選用組合型人工腎進(jìn)行治療。,血液凈化方案調(diào)整,a,42,血液灌流清除PTH的優(yōu)勢,PTH相對分子質(zhì)量為9500，此種物質(zhì)血的濃度偏低，濃度梯度較小，通過擴(kuò)散的清除效果較差，所以血液透析清除效果較差，而這種物質(zhì)的分子量較大，故可通過大孔樹脂而被吸附，所以樹脂吸附器能夠清除PTH,a,43,血液透析與血液灌流 清除PTH效果對比,血液凈化方式對維持性血液透析患者繼發(fā)甲旁亢療效研究 李吉河,李桂艷,馬艷杰,董文鵬,劉楓,李雪松 (大慶油田總醫(yī)院腎內(nèi)科,黑龍江大慶163001),a,44,血液灌流對SHPT癥狀的改善,血液凈化方式對維持性血液透析患者繼發(fā)甲旁亢療效研究 李吉河,李桂艷,馬艷杰,董文鵬,劉楓,李雪松 (大慶油田總醫(yī)院腎內(nèi)科,黑龍江大慶163001),a,45,1、治療的是腎性骨病，調(diào)節(jié)的是Ca、P、PTH，影響的是全身臟器 2、活性維生素D的應(yīng)用：注意早、小、目標(biāo)、持久戰(zhàn) 早：早期，ROD的監(jiān)測要早，治療要早。 小：適當(dāng)，活性