呼氣末二氧化碳的監(jiān)測和護理.ppt

1、呼氣末二氧化碳的監(jiān)測,a,2,什么是呼氣末二氧化碳？,呼氣末二氧化碳監(jiān)測 （End-Tidal-CarbonDioxied，ETCO2) ： 指呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有的二氧化碳 分壓（PETCO2）或二氧化碳濃度(CETCO2）,a,3,呼氣末二氧化碳分壓（P ETCO2）， 已經被認為是除體溫、脈搏、呼吸、血壓、動脈血氧飽和度以外的第六個基本生命體征。 P ETCO2可以反映患者的代謝、通氣和循環(huán)狀態(tài)， 臨床上通過測定P ETCO2反映P aCO2的變化，以監(jiān)測患者的通氣功能。,a,4,它可以是.,a,5,它可以是.,a,6,而我們科的是,a,7,【監(jiān)測的適應癥】,麻醉機和呼吸機的安

2、全應用 各類呼吸功能不全 心肺復蘇 嚴重休克 心力衰竭和肺梗塞 確定全麻氣管內插管的位置,a,8,采用非色散紅外光譜技術通過紅外光傳感器 測定病人呼出氣體中的CO2濃度 有主流式,旁流式/微流式 可監(jiān)測吸入CO2、呼末CO2的濃度及波形. 設置CO2報警及記錄,測量原理,a,9,呼末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)測,Novametrix Capnostat主流式,邁瑞旁流式,Oridion Ministream微流式,臨床常用的紅外線法又根據氣體采樣的方式分為,a,10,旁流式EtCO 以一細采樣管在氣管上或氣道上將氣體抽到監(jiān)護儀的測試室中，測定其紅外線的光量 既可用于采用機械通氣的病人，也可以用于

3、自主呼吸的病人,a,11,a,12,Mindray旁流EtCO2模塊,EtCO2設置菜單,測量/待命,排氣孔,水槽固定座,a,13,Mindray旁流EtCO2附件,采樣氣體,采樣管進氣口,水汽分離腔,液體收集腔,過濾材料,水槽的兩個出氣口分別與儀器的進氣口相連 其中一路氣體進入檢測氣室進行測量 另外一路氣體通過一個限流管直接與儀器內部的氣泵相連。,a,14,Mindray旁流EtCO2附件,獨特的水槽設計,病人呼出氣體中抽取的樣品經過采樣管后從進氣口進入水汽分離腔中。 采樣管中冷凝的液體由于較重會聚集在分離腔的下部，并通過分離腔下部的小孔進入液體收集腔中存儲。,a,15,Mindray旁流E

4、tCO2附件,獨特的水槽設計,待分析的氣體則通過導管和過濾材料流經出氣口，進入到氣體模塊內部的檢測室，進行氣體濃度的分析計算。,a,16,Mindray旁流EtCO2附件,獨特的水槽設計,過濾材料是有很多小孔的高分子材料，當該過濾材料接觸到水后，其小孔會自動封閉，阻止液體進入模塊內部。,a,17,Mindray旁流EtCO2附件,獨特的水槽設計,氣路通過出氣口直接與模塊內部的真空源（氣泵）相連接，目的是在收集腔中產生一個小的負壓，確保分離腔下部聚集的液體能夠進入到收集腔內部。 這樣，水槽就完成了從采樣氣體中分離冷凝水的任務。,a,18,它的組成包括,a,19,使用方法,a,20,1、將CO2測

5、量設置為“開”。 2、將CO2測量窗傳感器接頭連接在接近人工氣道側的呼吸機管路上。 3、將CO2傳感器按箭頭所示方向安裝在測量窗上。 4、注意觀察呼末CO2波形變化以觀察數值的準確性。,使用方法,a,21,a,22,1、將CO2測量設置為“開”。,a,23,a,24,2.將CO2測量窗傳感器接頭連接在接近人工氣道側的呼吸機管路上。,a,25,3、將CO2傳感器按箭頭所示方向安裝在測量窗上。,a,26,4、注意觀察呼末CO2波形變化以觀察數值的準確性。,a,27,a,28,正常值： 35-45mmHg（4.6-6KPa) 超過45mmHg可能存在通氣不足， 低于35mmHg可能存在通氣過度。,正

6、常PETCO2波形分析,a,29,相：AB段 吸氣基線，處于零點，是呼氣的開始部分 相：BC段 呼氣上升支，為肺泡和無效腔的混合氣 相：CD段 呼氣平臺，呈水平形，是混合肺泡氣 相：DE段 呼氣下降支，迅速而陡直下降至基線，新鮮氣體進入氣道,正常PETCO2波形分析,a,30,正常呼氣末CO2波形,ETCO2波形應觀察五個方面 基線：代表吸入CO2濃度； 高度：代表呼出CO2的濃度； 形態(tài)：正常CO2波形與不正常波形； 頻率：反映呼吸頻率 二氧化碳波形出現的頻率 節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機的功能,a,31,CO2模塊的維護,a,32,護記單的記錄方法,2,a,33,注意事項,1、當通氣或血流受

7、影響時均會影響數值的準確性，故在開始監(jiān)測時應取動脈血氣分析以了解與PaCO2的關系。 2、影響因素有呼吸機管路漏氣，發(fā)熱，呼吸加快，低體溫，低灌注，失血，肺栓塞。 3、采樣管應干燥不含水分，盡量采用一次性采樣管。 4、及時清除儲水罐內水分（即氣水分離器）。,a,34,對于氣管插管病人,可確定插管是否在氣管內并能持 續(xù)監(jiān)護EtCO2 病人在轉運途中（急救 轉院 轉科）也能持續(xù)監(jiān)護 EtCO2 為心肺復蘇病人（急診、心內、手術）判斷心肺復蘇 是否有效提供指標 為判斷無脈搏病人心肺復蘇是否繼續(xù)提供指標 對于肺功能不全患者有助于判斷呼吸窘迫和CO2 潴留的嚴重程度 有助于判斷各種原因產生的休克中的循環(huán)

8、衰竭的 嚴重程度,呼吸末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)測,ICU臨床應用,a,35,呼氣末二氧化碳監(jiān)測的臨床應用及意義,（一）監(jiān)測通氣功能 無明顯心肺疾病的患者V/Q比值正常。一定程度上PETCO2可以反映PaCO2。 PETCO2逐漸增高是反映通氣不足，是非常迅速、敏感的指標。,a,36,（二）維持正常通氣量 全麻期間或呼吸功能不全使用呼吸機時，可根據PETCO2來調節(jié)通氣量，避免發(fā)生通氣不足和過度，造成高或低碳酸血癥。,a,37,（三）確定氣管的位置 目前公認證明氣管導管在氣管內的正確方法有三種： 1、肯定看到導管在聲門內， 臨床利用纖維支氣管鏡技術是判斷導管位置的“金標準”，但使用不便，PET

9、CO2對于判斷導管位置迅速，直觀，非常敏感，特別是口腔手術經鼻插管，PETCO2對導管誤入食管有較高的輔助診斷價值，是證明導管在氣管內的方法之一,a,38,2、看到PETCO2的圖形。 PETCO2判斷導管位置，其價值在于： （1）波形直觀，有特征性、數值高，較手控通氣后PETCO2更有助于迅速準確地判斷導管位置，（2）有助于判斷無通氣期間體內CO2蓄積情況，尤其在插管時間較長情況下，機體尚未缺氧，但已出現CO2蓄積，因此，在無通氣時間超過90秒后，應終止插管操作，重新面罩給O2通氣，所以PETCO2波形圖是指導經鼻插管的基本原則。,a,39,3、看到正常的順應性環(huán)（PV環(huán)），由此可以避免發(fā)生

10、氣管導管誤入食管內的錯誤判斷。,a,40,（四）及時發(fā)現呼吸機的機械故障 如接頭脫落，回路漏氣，導管扭曲、氣管阻塞、活瓣失靈以及其他機械故障等，PETCO2圖形在臨床上可以發(fā)生變化，呼吸環(huán)路接頭脫落、回路漏氣常見于氣管導管與螺紋管之間的脫落，螺紋管與麻醉機之間的脫落或呼吸囊連接處的脫落，頭面部手術的操作容易造成接頭處脫落而觀察者往往由遮擋而難以發(fā)現，如作了PETCO2監(jiān)測時，可及時發(fā)現二氧化碳波形消失，同時伴有氣管壓力驟然下降。導管扭曲打折，氣道阻塞、活瓣失靈，也會發(fā)生二氧化碳波形的消失或明顯的下降，同時也會發(fā)現氣道壓力猛增，這時只要能及時發(fā)現并排除阻塞就可轉危為安。,a,41,如導管為部分梗

11、阻表現為PETCO2增高，同時伴有氣道壓力增高，壓力波形變尖，平臺降低，應及時解除梗阻。在氣管插管全麻術中持續(xù)PETCO2監(jiān)測優(yōu)于SpO2，呼出潮氣量等其他監(jiān)測方法，具有發(fā)現氣管導管扭曲、堵塞、脫管、導管移位、呼吸環(huán)路脫開等呼吸道不暢更加及時、準確的優(yōu)點，因而對氣管插管全麻，尤其是術中無呼出氣潮氣量監(jiān)測；麻醉者遠離病人頭部，氣管全麻術中及時發(fā)現，處理呼吸道不暢，維持病人呼吸道通暢、保障病人供O2具有重要意義。,a,42,（五）調節(jié)呼吸機參數和指導呼吸機的撤除：（1）調節(jié)通氣量； （2）選擇最佳PEEP值，一般來說最小PETCO2值的PEEP為最佳PEEP值； （3）PETCO2為連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測，

12、可用以指導呼吸機的暫時停用，當自主呼吸時SpO2和PETCO2保持正常，可以撤除呼吸機；應注意異常的PETCO2存在，必要時應用血氣對照。,a,43,（六）監(jiān)測體內CO2產量的變化 靜脈注入大量NaHCO,PETCO2顯著增高，是反映心輸出量的指標之一；重吸入、體溫升高，突然放松止血帶以及惡性高熱，均使CO2產量增多；而且，PETCO2迅速增高是惡性高熱敏感的早期指標。,a,44,（七）了解肺泡無效腔量及肺血流量變化 PaCO2為有血液灌注的肺泡的PACO2、PETCO2為有通氣的PaCO2，若PETCO2低于PaCO2，PETCO2增加或CO2波形上升呈斜形，說明肺泡無效腔量增加及肺血流量減

13、少， 方偉武等11報道側臥位時，不管是控制呼吸或自主呼吸都會發(fā)生無效腔的改變，此時上側肺有良好的通氣而血流灌注不足，下側肺則灌注充分而通氣不足，可增加無效腔。,a,45,（八）監(jiān)測循環(huán)功能 休克，心跳驟停及肺梗塞，肺血流減少或停止，CO2濃度迅速為零，CO2波形消失，PETCO2消失和PETCO2迅速下降持續(xù)30秒以上，表示心跳驟停，PETCO2作為復蘇急救時心前區(qū)擠壓是否有效的重要的無創(chuàng)監(jiān)測指標，而且判斷其預后價值更大，此時，PETCO2水平與心輸出量為相應變化。,a,46,異常的呼氣末CO2波形,1、PETCO2降低 突然降到零附近 氣管插管誤入食管 通氣環(huán)路接頭脫落 呼吸道梗阻,a,47

14、,異常的呼氣末CO2波形,2）突然降至非零水平 呼吸系統漏氣 麻醉面罩連接不好,a,48,異常的呼氣末CO2波形,3）指數降低 心跳驟停 肺栓塞 嚴重肺低灌注,a,49,異常的呼氣末CO2波形,4）PETCO2逐漸降低 低體溫 肺灌注降低 過度通氣,a,50,異常的呼氣末CO2波形,5）持續(xù)低濃度 平臺的缺失說明 吸氣前肺換氣不徹底 支氣管痙攣、分泌物 增多造成小氣道阻塞 呼出氣被新鮮氣流 所稀釋,a,51,異常的呼氣末CO2波形,6）持續(xù)降低但肺泡平臺良好 過度通氣 過大的生理性死腔 (見于各種原因引起的肺 血管床減少、肺血流減少 或肺血管栓塞),a,52,異常的呼氣末CO2波形,2、PET

15、CO2升高 1）PETCO2逐漸增加 體溫升高 CO2外源性吸收 增多 Vt降低氣道阻塞 小量漏氣 2）PETCO2突然升高 靜注碳酸氫鈉、松解外科止血帶,a,53,呼氣末二氧化碳監(jiān)測的優(yōu)點與不足,臨床研究證實，PETCO2監(jiān)測是目前有重要價值的監(jiān)測方法，對判斷病情的發(fā)展有現實意義。有報道經鼻氧管采樣測定的PETCO2與PaCO2，呈正 相關關系，且該方法有許多的優(yōu)點,a,54,優(yōu)點:,監(jiān)測清醒病人自主呼吸時經鼻導管采樣測 定的PETCO2，并未受到鼻咽部死腔氣體的存在而影響其結果，在非封閉條件下PETCO2亦能準確評價PaCO2，達到無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測肺功能通氣、換氣的目的。 可用于非氣管插管的病

16、人，特別是小兒，能連續(xù)監(jiān)測危重病人的PETCO2，可減少抽取動脈 血的次數，減少病人的痛苦。 不僅可以連續(xù)監(jiān)測肺通氣、換氣功能，而且能反映循環(huán)、代謝功能的改變。 簡單易學，不需要特殊的技術。,a,55,不足之處,心肺嚴重疾病患者V/Q 比例失調，Pa-ETCO2差值增大， 經鼻氧管采樣測定的 PETCO2不能作為通氣功能的判斷指標，需同時測定PaCO2作為參考。 采樣管可因分泌物堵塞或扭曲而影響PETCO2的監(jiān)測結果。 若呼吸頻率太快，呼出氣體不能 在呼氣期完全排出，同時CO2監(jiān)測儀來不及反應，均可產生PETCO2的監(jiān)測誤差。 旁流式CO2監(jiān)測儀可因氣體彌散、采樣管的材質和氣體樣品在管中暴露的

17、長度（與 氣體流速和采樣管長度有關）等引起誤差。,a,56,總之，PETCO2監(jiān)測在臨床麻醉中是一個很有價值的報警系統，臨床麻醉涉及面廣，病情復雜，合并癥多，借以能及時，準確地變化一些意外及嚴重并發(fā)癥，從而避免嚴重缺氧性損害的發(fā)生，能極大地提高手術麻醉的安全性，使患者受益，同時也保護了工作人員自身的醫(yī)療安全，PETCO2監(jiān)測技術將滲透到各個學科，在臨床醫(yī)學中具有重要的應用價值和意義。,a,57,謝謝,a,58,Mindray旁流EtCO2附件,獨特的水槽設計,最大限度防止水汽對測量的影響 保證測量準確 大大地延長了使用壽命 降低了耗材成本,采樣氣體,a,59,Novametrix Capnos

18、tat主流式 傳感器放置于氣管導管的接口上，使呼吸氣體直接與傳感器接觸 只適用于進行機械通氣（氣管插管）的病人,a,60,主流式EtCO2的優(yōu)、缺點,優(yōu)點 響應快（60ms內顯示波形和數值） 無廢氣排放 可重復用傳感器，永久使用，無耗材 缺點 傳感器外置易摔壞 傳感器近病人口、鼻，易受病人痰液、分泌物污染影響測量值 只適用于插管病人（如：手術/麻醉科、ICU）,a,61,Novametrix Capnostat 主流呼末CO2模塊,CO2設置菜單,測量/待命,Capnostat CO2傳感器接口,a,62,Capnostat 主流呼末CO2附件,成人傳感器： 適用于體重 30Kg的病人 小兒傳

19、感器： 適用于體重 30Kg的病人,a,63,內容提要,概述 測量原理 測量方式 臨床應用,a,64,內容提要,測量原理 測量方式 主流式 旁流式/微流式 臨床應用,a,65,a,66,a,67,a,68,a,69,a,70,異常的PETCO2波形,（1）呼氣中CO2消失 說明有效的肺循環(huán)和肺通氣不足，或缺乏，麻醉時常由于技術性原因造成，如氣管插管誤入食管，通氣環(huán)路接頭脫落，或因通氣障礙所致如呼吸暫停或呼吸道梗阻，也可以見于心跳停止。,a,71,a,72,異常的PETCO2波形,（2）吸氣中出現CO2有意識地進行重吸入時， 吸入氣出現CO2 是正常現象（如MaplesonD型裝置的Bain環(huán)路

20、），異常的或大量的出現說明麻醉環(huán)路有故障，如活瓣關閉失靈。 CO2吸收劑失效MaplesonD系統新鮮氣流不足。,a,73,（3）呼出氣PETCO2波形異常： 上升段延長提示因呼吸道高位阻塞或支氣管痙攣以致呼氣流量下降，肺泡平臺傾斜度增加，說明因慢性阻塞性肺疾患或氣管痙攣使肺泡排氣不均。某些波形改變不一定是病理現象，如潮氣量不足時，使用面罩，可看到不規(guī)則的或截錐形的波形；側臥位機械通氣時，肺泡平臺呈駝峰狀，Bain環(huán)路時可見慢頻率呼吸心源性起伏和“Bain隆凸”波形。,異常的PETCO2波形,a,74,（4）PETCO2偏差: 當PETCO2接近PACO2逐漸升高，說明肺泡通氣不足或進入肺泡的

21、CO2增加，如惡性高熱；PETCO2逐漸下降，說明存在過度通氣或循環(huán)系統的低排綜合征。 PETCO2逐漸下降，說明因肺栓塞造成CO2輸送突然中斷。周健等5認為：PETCO2驟降是空氣栓塞的早期表現，可以在循環(huán)系統出現癥狀之前診斷空氣栓塞，在多普列超聲儀未能廣泛應用的情況下，應常規(guī)持續(xù)PETCO2監(jiān)測。,異常的PETCO2波形,a,75,常見異常PETCO 2曲線圖,a,76,常見異常PETCO 2曲線圖,自主呼吸中呼氣平臺出現箭毒樣裂口 a自主呼吸恢復肌松尚未消失 b膈肌肋間肌動作不協調 c估計呼吸與通氣恢復程度 d也見頸椎橫斷病變 連枷胸呃逆 氣胸 人機對抗,a,77,常見異常PETCO 2曲線圖,機械通氣中存在自主呼吸 a 在曲線的吸呼相許多部位出現小的呼吸波 b 呼吸機調節(jié)不良（低通氣） e 病人清醒 c 肌松不滿意 f 按壓病人胸部 d 嚴重缺氧 g 呼吸機功能障礙,a,78,常見異常PETCO 2曲線圖,心源性振蕩樣CO2曲線圖 a.呼末出現細小規(guī)則的牙齒樣波峰 b.心臟胸腔大血管收縮舒張對肺的拍擊所致 c.胸腔內負壓、呼吸頻率過慢、vt過低、吸呼比低、肌肉松弛,a,79,常見異常PETCO 2曲線圖,呼氣升支延長 左側第一幅為正常CO2曲線圖。右側的三幅示呼氣升支逐漸傾斜和延長，斜率增大。隨呼氣時間逐漸延長，吸氣可在呼氣完成前開始，從而PETCO2降低