慢阻肺的護(hù)理查房

1、,慢阻肺 - 護(hù)理查房,主要內(nèi)容,疾病簡(jiǎn)析,臨床資料,護(hù) 理,慢阻肺 - 護(hù)理查房,.,疾病 簡(jiǎn)介,定 義,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,臨床表現(xiàn),慢阻肺 - 護(hù)理查房,定義： “慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是臨床上常見(jiàn)病多發(fā)病，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫等）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱(chēng)肺外)的不良效應(yīng)。,慢阻肺 - 護(hù)理查房,個(gè)體因素,環(huán)境因素,危險(xiǎn)因素,慢阻肺 - 護(hù)理查房,氧化應(yīng)激,炎性機(jī)制,個(gè)體因素,慢阻肺 - 護(hù)理查房,4,環(huán)境

2、因素,吸煙,職業(yè)性,空氣污染,感染,社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位,全球每8秒中即有一人死于煙草有關(guān)的疾病 慢阻肺患者中80-90%現(xiàn)在或曾經(jīng)吸煙 中國(guó)的吸煙人數(shù)約有3億,吸煙是COPD的最主要危險(xiǎn)因素,健康人的肺,吸煙人的肺,慢阻肺 - 護(hù)理查房,發(fā)病機(jī)制 COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其是CD )和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4(LTB4)、白細(xì)胞介素8(1L-8)、腫瘤壞死因子(TNF-)和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和(或)促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎

3、癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等也在COPD發(fā)病中起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟；COPD的各種危險(xiǎn)因素都可產(chǎn)生類(lèi)似的炎癥過(guò)程，從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生。,病理學(xué),病理學(xué),COPD 癥狀,慢性咳嗽,咳痰,氣短或 呼吸困難,喘息和 胸悶,COPD患者的常見(jiàn)癥狀,生活質(zhì)量下降， 甚至喪失勞動(dòng)能力,本研究對(duì)中國(guó)7個(gè)省/市中40歲以上人群（n=25627）進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查和肺活量測(cè)定。,Nanshan Zhong, Chen Wang, Wanzhen Yao, et al. P

4、revalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760,我國(guó)COPD患者常見(jiàn)癥狀,慢性咳嗽伴有粘痰,這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。 早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。,呼吸困難,14,什么時(shí)候會(huì)出現(xiàn)呼吸困難？,n = 3265,靜坐或躺下,上樓,說(shuō)話(huà),0,2

5、0,80,呼吸困難的百分率 (%),少許家務(wù),40,60,洗澡、穿衣,20,24,33,34,68,Rennard S, Decramer M, Calverley PMA et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects perspective of confronting COPD international survey. Eur Respir J 2002; 20: 799-805.,咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀 初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。 少數(shù)病例咳嗽不伴咳

6、痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無(wú)咳嗽癥狀。,慢性咳嗽,咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多 合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。,氣喘和胸悶不是COPD的特異性癥狀。 部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。,咳痰,氣喘和胸悶,咳痰和氣喘，胸悶,確認(rèn)COPD的關(guān)鍵點(diǎn),肺功能測(cè)定是診斷和評(píng)價(jià)COPD的金標(biāo)準(zhǔn)， FEV1/FVC70%是COPD的重要提示 有接觸危險(xiǎn)因素的病史，尤其是長(zhǎng)期吸煙 有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現(xiàn) 還有可能出現(xiàn)影像學(xué)、生化檢驗(yàn)的相應(yīng)改變,作為檢測(cè)呼吸衰竭的指標(biāo) 血?dú)夥治霎惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)

7、展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥 呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時(shí)PaO250 mmHg,實(shí)驗(yàn)室檢查之血?dú)夥治?血液檢查：醫(yī)生通過(guò)檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高,痰液檢查：醫(yī)生通過(guò)痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細(xì)菌感染情況。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見(jiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長(zhǎng),其他生化檢查,COPD患者的肺容積增大 胸廓前后徑增寬, 肋骨平直、肋間隙增寬， 膈肌下降且變平, 心臟呈垂位心影狹長(zhǎng),COPD患者的肺含氣量增多 兩肺野透亮度增強(qiáng) 肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直,實(shí)驗(yàn)室檢查之X線檢查,慢阻

8、肺,4,視診,觸診,叩診,聽(tīng)診,桶狀胸，呼吸淺快,觸覺(jué)語(yǔ)顫，減弱或消失,過(guò)清音，心濁音界縮小 肺下界和肝濁音界,心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng).,體 征,并發(fā)癥,4,并發(fā)癥,自發(fā)性,氣胸,吸衰竭,慢性呼,肺性腦病,慢性肺源,性心臟病,戒煙和自我管理教育,支氣管擴(kuò)張劑,肺康復(fù),吸入性的糖皮質(zhì)激素,吸氧治療,手術(shù),根據(jù)病情的嚴(yán)重程度而采取相應(yīng)措施,COPD的治療方案,4,COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)？,COPD嚴(yán)重程度分級(jí),4,分級(jí) 0 級(jí)：高危 級(jí)：輕度 級(jí)：中度 級(jí)：重度 級(jí)：極重度,分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 有罹患COPD的危險(xiǎn)因素 肺功能正常范圍 有慢性咳嗽、咳痰癥狀 FEV1/FVC70% ； FEV1

9、80%pred 有或無(wú)咳嗽、咳痰癥狀 FEV1/FVC70% ； 50%FEV180%pred ；有或無(wú)咳嗽、咳痰癥狀 FEV1/FVC70% ； 30%FEV150%pred；有或無(wú)咳嗽、咳痰癥狀 FEV1/FVC70%；FEV130%pred或FEV150%pred 伴慢性呼衰,護(hù) 理,評(píng)價(jià),措施,目標(biāo),診斷,評(píng)估,氣體交換受損 清理呼吸道無(wú)效 焦慮 活動(dòng)無(wú)耐力 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 有皮膚完整性受損危險(xiǎn) 便秘 潛在并發(fā)癥,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理 （二）病情觀察 （三）對(duì)癥護(hù)理 （四）治療配合 1.氧療護(hù)理 遵醫(yī)囑給予氧療。 對(duì)COPD病人提倡長(zhǎng)期家庭氧療。 呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1-2L /m

10、in )、低濃度（25%-29%）吸氧。,護(hù)理措施,2用藥護(hù)理 鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。 呼吸興奮劑：觀察有無(wú)惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。 抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。 支氣管舒張劑：沙丁胺醇、氨茶堿緩釋片。 祛痰劑：鹽酸氨溴索、復(fù)方甘草合劑。,護(hù)理措施,4,康復(fù)訓(xùn)練,呼吸功能鍛煉,縮唇呼吸,腹式呼吸,3.,呼吸功能的鍛煉,通過(guò)縮唇形成的微弱阻力來(lái)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。 方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸呼比為1：2或1：3,縮唇呼吸,呼吸功能的鍛煉,腹式呼吸,方法：用鼻緩慢吸氣，腹肌松弛，

11、腹部凸出。呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛,病史匯報(bào),患者，男性，82歲，于二十余年前出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰，自服藥物后能緩解。近八年來(lái)有活動(dòng)后胸悶，休息后緩解。半年來(lái)有雙下肢浮腫。四十余天前出現(xiàn)乏力、嗜睡，伴胸悶、呼吸困難，有低熱。于市二醫(yī)就診，予氣管插管機(jī)械通氣及抗感染治療，脫機(jī)拔管后病情反復(fù)，于2.14再次經(jīng)鼻氣管插管輔助通氣，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。現(xiàn)神志清，精神軟，經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸道分泌物量多，為黃白粘痰，量少。腹部稍膨隆，全身中度凹陷性水腫，留置胃管，留置導(dǎo)尿管在位，暢，軀干有干燥鱗片狀紅斑，尾骶皮膚部分破損.,病史匯報(bào),血常規(guī)：(2.25) Hb7.98/dl,H

12、CT24.3%,PLT106萬(wàn)/ul 血生化: (2.25) K+2.39mmol/L,Na+138mmol/L,CL102mmol/L 心臟彩超：（.28) 左室壁增厚，左房輕度增大，主動(dòng)脈竇部增寬。,吸煙史60余年，戒2個(gè)月，有反復(fù)咳嗽、咳痰史 不喝酒 于50余年前行闌尾切除術(shù) 無(wú)藥物過(guò)敏史 否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎、糖尿病、高血壓 無(wú)定期體檢,健康認(rèn)知健康管理形態(tài),營(yíng)養(yǎng)代謝形態(tài),飲食無(wú)偏好，食欲好 現(xiàn)鼻飼流質(zhì)，以能全力為主,排泄形態(tài),入院前大小便正常 入院后留置導(dǎo)尿，大便不規(guī)律,入院前活動(dòng)正常，無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣 入院后臥床,活動(dòng)運(yùn)動(dòng)形態(tài),入院前睡眠正常，有午睡習(xí)慣 現(xiàn)睡眠質(zhì)量一般，受病區(qū)環(huán)境影響,睡眠

13、休息形態(tài),入院前視力、聽(tīng)力正常 現(xiàn)無(wú)改變,認(rèn)知感知形態(tài),對(duì)疾病有一定認(rèn)識(shí)，了解不深，愿意配合治療，以求盡早出院,自我感知自我概念形態(tài),入院前與家屬關(guān)系和睦,角色關(guān)系形態(tài),性生殖形態(tài),育有3子 前任配偶離異，現(xiàn)老伴體健,平時(shí)有事自我決斷較多，偶與家屬商量,應(yīng)對(duì)應(yīng)激形態(tài),無(wú)特殊信仰,價(jià)值信仰形態(tài),護(hù)理診斷,呼吸型態(tài)的改變 體液失調(diào) 清理呼吸道無(wú)效 皮膚完整性受損的可能 感染 排尿型態(tài)的改變 焦慮 舒適的改變 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體的需要量,護(hù)理診斷,呼吸型態(tài)的改變,相關(guān)因素：與肺部疾病有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：血?dú)夥治稣７秶?，盡 早撤機(jī)拔管,護(hù)理措施,評(píng)估呼吸頻率、深度、節(jié)律和胸廓抬高情況 聽(tīng)診肺部呼吸音 妥善

14、固定插管 每天和必要時(shí)查血?dú)夥治觯^察換氣是否充分 保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，及時(shí)調(diào)節(jié)各參數(shù) 按需要給予吸痰，在操作以前予以過(guò)度通氣，向病人解釋必要性，使之配合，注意無(wú)菌操作，手法正確 監(jiān)護(hù)心律、心率、血氧合情況 按每日胸片結(jié)果用藥 定時(shí)翻身、拍背 適度約束，防止病人拔管,護(hù)理診斷,體液失調(diào),相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：水腫減退、保證有效血容量,監(jiān)測(cè)血清和尿液中的鈉、滲透壓和肌酐水平趨勢(shì) 按醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)液，給予利尿劑等 根據(jù)病情嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度 每天精確計(jì)算進(jìn)出量 監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)參數(shù) 及時(shí)抽取胸腔積液,護(hù)理措施,護(hù)理診斷,相關(guān)因素：呼吸道分泌物過(guò)多，粘稠 預(yù)期目標(biāo)：氣道通暢,

15、清理呼吸道無(wú)效,呼吸機(jī)濕化器溫度32-40度 霧化吸入 定時(shí)翻身拍背 必要時(shí)吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作 痰液粘稠者，吸痰前充分氣道濕化，必要時(shí)膨肺吸痰 按醫(yī)囑使用化痰藥、抗生素 定時(shí)痰培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素,護(hù)理措施,護(hù)理診斷,皮膚完整性受損,相關(guān)因素：全身水腫，長(zhǎng)期臥床 預(yù)期目標(biāo)：受損皮膚的復(fù)原,保持床單位的清潔，干燥，平整，加用氣墊床 定時(shí)翻身、拍背，觀察皮膚情況，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔 保持皮膚清潔干燥，不用刺激性大的肥皂或化學(xué)物質(zhì) 發(fā)紅部位用紅花酒精局部按摩，并防止局部繼續(xù)受壓 破損部位用康惠爾貼外貼 紅斑部位按醫(yī)囑予單純撲粉 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),護(hù)理措施,護(hù)理診斷,感染,相關(guān)因素：侵入性操作、肺部感染

16、 預(yù)期目標(biāo)：體溫正常、肺部呼吸音清,控制周?chē)h(huán)境溫度 做好口腔、會(huì)陰護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理 經(jīng)常測(cè)量體溫 按醫(yī)囑合理使用抗生素 所有操作均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù) 一次性用物每日更換 做好各種管道的護(hù)理 每周尿培養(yǎng)，定時(shí)痰培養(yǎng)，注意無(wú)菌原則，準(zhǔn)確操作,護(hù)理措施,護(hù)理診斷,排尿型態(tài)的改變,相關(guān)因素：精密計(jì)量尿量 預(yù)期目標(biāo)：無(wú)尿路感染,保持導(dǎo)尿管通暢，保持管道緊密連接 每月更換導(dǎo)尿管 每日會(huì)陰護(hù)理2次 每周尿培養(yǎng)一次，根據(jù)結(jié)果合理用藥 精密接尿器每周更換，一次性引流袋每天更換 更換引流袋或尿培養(yǎng)時(shí)注意無(wú)菌操作 每日記錄引流量,護(hù)理措施,護(hù)理診斷,焦慮,相關(guān)因素：病情遷延，肢體受限 預(yù)期目標(biāo)：減輕焦慮,評(píng)

17、估病人的情緒 主動(dòng)與病人交流，告之病情進(jìn)展，增強(qiáng)其信心，鼓勵(lì)其傾訴 尋求家庭支持，給予感情慰籍 氣管切開(kāi)前做好解釋?zhuān)⑴c之建立簡(jiǎn)易的手勢(shì)交流 最大限度的使病人舒適,護(hù)理措施,護(hù)理診斷,水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂,相關(guān)因素：于排泄障礙和通氣換氣功能障礙有關(guān)。 預(yù)期結(jié)果：水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂糾正，維持出入量平衡,加強(qiáng)通氣加快CO2排出，監(jiān)測(cè)血?dú)饨Y(jié)果糾正酸堿中毒 定時(shí)做血生化檢查根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì) 遵醫(yī)囑予補(bǔ)液 定時(shí)正確記錄出入量 觀察皮膚彈性評(píng)估有無(wú)水腫及其程度,護(hù)理措施,護(hù)理診斷,營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體的 需要量,相關(guān)因素：抵抗力差、高代謝狀態(tài)，胃納差 預(yù)期目標(biāo)：保持足夠營(yíng)養(yǎng),聽(tīng)診腹部腸鳴音

18、保持胃管通暢，觀察胃液情況 按醫(yī)囑定時(shí)給予鼻飼，鼻飼液應(yīng)少量低濃度，以后逐漸加量和增加濃度 如果胃內(nèi)殘留量大或出現(xiàn)返流現(xiàn)象則停止鼻飼 靜脈補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)素，監(jiān)測(cè)水電解質(zhì) 評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo),病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢 病人會(huì)進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽 病人能掌握呼吸機(jī)功能鍛煉的方法 親屬會(huì)進(jìn)行胸部叩擊 焦慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 病人無(wú)褥瘡的發(fā)生 減輕組織水腫 親屬能了解家庭養(yǎng)料的方法和注意事項(xiàng) 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害,慢阻肺護(hù)理查房,4,疾病知識(shí)指導(dǎo),康復(fù)訓(xùn)練,飲食指導(dǎo),心理指導(dǎo),長(zhǎng)期家庭氧療,復(fù)查指導(dǎo),健康指導(dǎo),健康教育,疾病知識(shí)指導(dǎo)： 使病人了解COPD相關(guān)知識(shí)。勸導(dǎo)病人戒煙，避免粉塵和刺激性氣體的吸入，指導(dǎo)病人及時(shí)增減衣物，避免感冒受涼。,健康教育,康復(fù)訓(xùn)練： 制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，選擇步行，慢跑等體育鍛煉。在潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候時(shí)，避免室外活動(dòng)。,健康教育,飲食指導(dǎo)： 給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。餐后避免平臥，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如豆類(lèi)、啤酒、馬鈴薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、堅(jiān)果等。,健康教育,心理指導(dǎo)： 指導(dǎo)病人和家屬了解本病發(fā)生，發(fā)展過(guò)程和治