起搏器基本功能.ppt

1、起搏器基本功能,2010-06-28,起搏器基本功能,Auto PVARP 頻率適應(yīng)性房室間期（RA-AV） 非競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏（NCAP） 自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換（AMS） 空白期房撲搜索（Blanking Flutter Search） 心室安全起搏（VSP） 起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速干預(yù)（PMTI） 睡眠功能,Auto PVARP 頻率適應(yīng)性房室間期（RA-AV),為什么設(shè)置上限頻率？,當(dāng)完美與現(xiàn)實(shí)相遇,完美：生理性起搏，房室順序起搏,現(xiàn)實(shí)：出現(xiàn)快速心房率時(shí),選擇：人為設(shè)置上限跟蹤頻率，以防止心室率跟蹤過(guò)快 心房率，最終喪失房室同步,Auto PVARP,上限頻率行為 文氏現(xiàn)象與2:1 阻滯 模式轉(zhuǎn)換 起

2、搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速,上限頻率行為：文氏現(xiàn)象和 2:1 阻滯,低限 頻率,心房率,心室頻率,上限跟蹤頻率,心房 跟蹤,7,上限頻率行為,起搏器文氏阻滯 由于心房頻率超過(guò)上限跟蹤頻率所致,8,文氏阻滯的例子,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中起搏器患者 4:3 文氏現(xiàn)象 每個(gè)AS（p波）后跟隨著逐漸延長(zhǎng)的SAV，之后是心室起搏 最終一個(gè)心房不能被跟蹤，心室搏動(dòng)脫漏,9,文氏阻滯的例子,這個(gè)P波落入前一個(gè)心動(dòng)周期的PVARP中。 這是不應(yīng)期，因此不會(huì)改變計(jì)時(shí)間期 。 它不觸發(fā)SAV，因此之后不會(huì)有心室起搏。 這是正常的上限頻率行為,文氏現(xiàn)象特征,上限跟蹤頻率,AS,AS,AR,VP,VP,SAV,SAV,P 波阻滯（未感知

3、的或未使用的）,當(dāng)心房率高于上限跟蹤頻率，低于2：1阻滯點(diǎn)時(shí)，AV間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波落入PVARP中，心室不再跟蹤心房。跟蹤比率產(chǎn)生漸進(jìn)的變化，與III型AVB相似，為起搏器文氏現(xiàn)象。,AA,文氏現(xiàn)象,PVARP,心房感知,心房起搏,心室起搏,心室起搏,SAV = 200 ms PVARP = 300 ms 因此 TARP = 500 ms (120 ppm),SAV,TARP,PVARP,心房總不應(yīng)期 (TARP),房室間期和心室后心房不應(yīng)期的總和，此窗口內(nèi)感知的任何心房事件均不會(huì)被心室跟蹤。,PAV,TARP,我們一起來(lái)做算術(shù)！,TARP=SAV+PVARP 60000/TARP=2:

4、1 阻滯點(diǎn),1、SAV 2、RA-AV（min） 3、AUTO-PVARP（min）,14,上限頻率行為,2:1 阻滯 當(dāng)P波快于TARP時(shí)發(fā)生 TARP = SAV + PVARP,PVARP,ARP,SAV,V P,A S,A R,PVARP,ARP,SAV,V P,A S,A R,ARP,SAV,V P,A S,TARP,TARP,TARP,15,上限頻率行為,2:1 阻滯 當(dāng)心房頻率間期短于心房總不應(yīng)期 (TARP)時(shí)發(fā)生,當(dāng)AA間期短于心房總不應(yīng)期 每隔一個(gè) P 波就會(huì)落入心房不應(yīng)期中而不被心室跟蹤 房室之間按照2:1方式傳導(dǎo)。,P 波阻滯,竇房結(jié)頻率 = 150 bpm (400

5、ms) PVARP = 300 ms SAV = 200 ms 心室跟蹤的頻率 = 75 bpm (800 ms) 上限跟蹤頻率=175bpm,AV,PVARP,AV,PVARP,TARP,TARP,2:1 阻滯的特征,P 波阻滯,2:1 阻滯心電圖,18,知識(shí)點(diǎn)測(cè)試,以下起搏器參數(shù),當(dāng)心房頻率為130bpm時(shí)將是何種表現(xiàn)？ UTR = 120 bpm SAV = 150 ms PVARP = 250 ms,相同的起搏器參數(shù)，心房頻率達(dá)到多少時(shí)發(fā)生2:1阻滯?,上限頻率行為：文氏現(xiàn)象和 2:1 阻滯,低限 頻率,心房率,心室頻率,上限頻率（BPM）,心房 跟蹤,低限 頻率,心房率,心室頻率,2

6、：1（BPM）,心房 跟蹤,文氏現(xiàn)象,2:1阻滯,2:1阻滯,上限頻率（BPM）,2：1（BPM）,文氏現(xiàn)象與 2:1 阻滯,如果上限跟蹤頻率間期比心房總不應(yīng)期長(zhǎng)，隨著心房率逐漸增快并超過(guò)上限跟蹤頻率，心室率依次表現(xiàn)為： 1：1跟蹤心房率達(dá)上限跟蹤頻率文氏現(xiàn)象2：1阻滯 如果上限跟蹤頻率間期比心房總不應(yīng)期短，那么心室率依次表現(xiàn)為： 1：1跟蹤心房率2：1阻滯 (達(dá)不到上限跟蹤頻率),21,無(wú)心室起搏,上限頻率行為,UTR,心房頻率,Ventricular Rate,LR,UTR,LR,TARP,= 心室起搏頻率,22,文氏阻滯,無(wú)心室起搏,上限頻率行為,UTR,心房頻率,Ventricular

7、 Rate,LR,1:1 心房跟蹤,2:1 阻滯,UTR,LR,TARP,= Ventricular Pacing,23,增加跟蹤頻率,增加跟蹤頻率,達(dá)到更高的上限跟蹤頻率而不發(fā)生阻滯,縮短 SAV,縮短 PVARP,24,達(dá)到更高的上限跟蹤頻率而不發(fā)生阻滯,SAV 和 PVARP 自動(dòng)管理 將PVARP程控為“自動(dòng)” 當(dāng)心房頻率增加時(shí)，會(huì)自動(dòng)縮短PVARP 程控頻率適應(yīng)性AV間期 當(dāng)心房頻率增加時(shí)，會(huì)自動(dòng)縮短SAV/PAV,自動(dòng)調(diào)整心室后心房不應(yīng)期(Auto PVARP),Time in minutes,AUTO-PVARP on SAV = 150 ms PVARP =350 ms 因此

8、TARP =500 ms (120 ppm),AUTO-PVARP OFF SAV = 150 ms PVARP = 310 ms 因此 TARP = 460 ms (130 ppm),AUTO-PVARP的臨床意義,AutoPVARP值=60000/（平均心房率+30）-SAV 此功能最大的臨床意義在于它能最大可能維持病人的房室同步（在上限跟蹤頻率條件下）,28,達(dá)到更高的上限跟蹤頻率而不發(fā)生阻滯,SAV 和 PVARP 自動(dòng)管理 將PVARP程控為“自動(dòng)” 當(dāng)心房頻率增加時(shí)，會(huì)自動(dòng)縮短PVARP 程控頻率適應(yīng)性AV間期（RA-AV) 當(dāng)心房頻率增加時(shí)，會(huì)自動(dòng)縮短SAV/PAV,頻率適應(yīng)性房

9、室間期（RA-AV),頻率適應(yīng)性房室間期(Rate-Adaptive AV),頻率(ppm),開始心率,終止心率,房室間期 (ms),RA-AV on，RA-AV = 100 ms PVARP = 300 ms 因此 TARP = 400 ms (150 ppm),RA-AVOFF AV = 200 ms PVARP = 300 ms 因此 TARP = 500 ms (120 ppm),頻率適應(yīng)性房室間期（RA-AV）,根據(jù)平均心房率自動(dòng)縮短AV間期；提高2：1阻滯點(diǎn) 此功能尤其適合AVB的病人,在正常的心臟中，房室傳導(dǎo)時(shí)間隨著心率的增加而縮短，頻率適應(yīng)性房室間期模仿這種生理反應(yīng)；,33,如

10、果長(zhǎng)TARP 是一個(gè)問(wèn)題,為什么不設(shè)置短AV間期或短PVARP？ 短AV間期使心室起搏增加 短PVARP使得逆向傳導(dǎo)被感知 以下心電圖為例:,逆?zhèn)鞯腜波在PVARP之外。 起搏器跟蹤逆?zhèn)鞯腜波. 這被稱為起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速,34,小測(cè)試,以下是何種起搏器工作模式? 計(jì)算心房和心室頻率 如何程控可以解決以下問(wèn)題,35,小測(cè)試,按照以下起搏參數(shù),當(dāng)患者心房率增快時(shí)會(huì)發(fā)生什么？文氏阻滯還是 2:1阻滯? 上限跟蹤頻率: 120 bpm SAV = 200 ms PVARP = 350 ms,非競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏（NCAP),非競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏（NCAP）,當(dāng)心房起搏脈沖落入心房相對(duì)不應(yīng)期時(shí)可能會(huì)引起房性

11、心律失常 當(dāng)房性早搏落在PVARP中時(shí)，被感知但不被跟蹤。起搏器順序發(fā)放A-V脈沖，A脈沖可能會(huì)落在房早觸發(fā)的心房肌易損期中，導(dǎo)致房顫。,非競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏（NCAP）,在PVARP內(nèi)感知心房事件后開啟一個(gè) 300 毫秒的 NCAP 間期；在這個(gè)窗口內(nèi)不發(fā)放心房起搏脈沖。但接著的起搏后房室間期PAV將縮短以維持相對(duì)穩(wěn)定的心室率,DDDR / 60 / 120 NCAP ON,NCAP的臨床意義,非競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏 (NCAP) 減少發(fā)生在心房易損期中的心房起搏,減少房顫,自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換（AMS),自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換（AMS),為什么需要自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換？ 陣發(fā)性房性心律失常的病人在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)可能會(huì)由于心室

12、跟蹤快速心房率感到心悸,75bpm,105bpm,技術(shù)背景,什么是模式轉(zhuǎn)換？DDD(R) - DDI(R) 雙腔起搏器首先是保證房室1：1，但當(dāng)病人發(fā)生房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，MS功能通過(guò)自動(dòng)改變起搏模式來(lái)避免心室起搏跟蹤在上限跟蹤頻率范圍，尤其針對(duì)AVB的病人； 心室起搏與心房事件分離，但起搏頻率與新陳代謝的需要相匹配（DDIR）,模式轉(zhuǎn)換的工作方式,起搏器通過(guò)比較感知的心房頻率與設(shè)定的模式轉(zhuǎn)換頻率來(lái)診斷房性心律失常 當(dāng)感知的心房頻率超過(guò)模式轉(zhuǎn)換頻率時(shí)，起搏器不再跟蹤心房節(jié)律，觸發(fā)模式轉(zhuǎn)換,DDD / 60 / 120 模式轉(zhuǎn)換 ON,模式轉(zhuǎn)換的3個(gè)階段,確認(rèn)快速室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，啟動(dòng)模式轉(zhuǎn)換正轉(zhuǎn)

13、換 快速室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作期間，維持非跟蹤模式 確認(rèn)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作終止，起搏器自動(dòng)轉(zhuǎn)回房室順序起搏反轉(zhuǎn)換,模式轉(zhuǎn)換中的心率變化,模式轉(zhuǎn)換時(shí)心電圖表現(xiàn),模式轉(zhuǎn)換啟動(dòng)DDIR 心室率減慢,起搏器有了模式轉(zhuǎn)換功能：,V rate 120bpm,模式轉(zhuǎn)換結(jié)束時(shí)表現(xiàn),模式轉(zhuǎn)換特征,1、快速心房率時(shí)啟動(dòng) 2、模式轉(zhuǎn)換：房室同步-房室失同步 DDDR-DDIR DDD-DDIR VDD-VDIR,SIGMA300的模式轉(zhuǎn)換,啟動(dòng)條件 當(dāng)平均心房率快于設(shè)定的模式轉(zhuǎn)換檢測(cè)頻率時(shí)發(fā)生模式轉(zhuǎn)換 終止條件 5個(gè)連續(xù)心房起搏 或平均心房率回到上限跟蹤頻率以下,SIGMA300模式轉(zhuǎn)換心電圖,SIGMA300的模式轉(zhuǎn)換,特

14、點(diǎn)和優(yōu)勢(shì) 會(huì)被心房早搏（PACS）所啟動(dòng) 在轉(zhuǎn)換期間允許心室率緩慢下降（針對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯的病人），同時(shí)具備單腔（心室）頻率應(yīng)答相應(yīng)功能 在轉(zhuǎn)換成DDD/R前，確認(rèn)SVT是否結(jié)束,SIGMA300的模式轉(zhuǎn)換,程控參數(shù)和注意事項(xiàng) 出廠設(shè)置為關(guān)，需程控打開MS功能 程控 Detect Rate（心房檢測(cè)頻率） 通常高于UTR10bpm 模式轉(zhuǎn)換時(shí)間為6-10秒,SIGMA300的模式轉(zhuǎn)換,SIGMA300的模式轉(zhuǎn)換,Kappa 700的模式轉(zhuǎn)換（4/7模式轉(zhuǎn)換）,啟動(dòng)條件： 連續(xù)7個(gè)AA間期中有任何4個(gè)AA間期短于模式轉(zhuǎn)換的心房間期，即發(fā)生自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換 終止條件： 5個(gè)連續(xù)的起搏（5AP)或 7個(gè)連

15、續(xù)的心房感知（7AS),Kappa700模式轉(zhuǎn)換心電圖,Kappa700模式轉(zhuǎn)換,特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)：解決了兩個(gè)方面的問(wèn)題 在病人發(fā)生房性心律失常時(shí)，將房室跟蹤方式分離，避免心室高頻率工作產(chǎn)生癥狀 4/7算法提供了更快、更簡(jiǎn)單的功能實(shí)現(xiàn)方式,Kappa700模式轉(zhuǎn)換,程控參數(shù)設(shè)置 Mode Switch on / off ,shipped ON Detect Rate Nominal 175bpm Detect Rate Nominal No delay 注意事項(xiàng) RDR不能與MS同時(shí)打開 PVAB被限制在200ms SAV最大值為140ms, PAV最大值為250ms Search AV最大偏移量為

16、110ms,Kappa700模式轉(zhuǎn)換,Kappa700模式轉(zhuǎn)換,空白期房撲搜索 （Blanking Flutter Search）,空白期房撲搜索,空白期房撲搜索,空白期房撲搜索,空白期房撲搜索,空白期房撲搜索,空白期房撲搜索,空白期房撲搜索,空白期房撲搜索,空白期房撲搜索,8個(gè)A-A間期2倍TAB=（SAV+PVAB）判斷是否有快速心房頻率隱藏在空白期 8個(gè)A-A間期2倍模式轉(zhuǎn)換頻率間期判斷是否此快速心房頻率超過(guò)了模式轉(zhuǎn)換檢測(cè)頻率 延長(zhǎng)PVARP間期，以暴露2：1房撲,通常情況下，心電圖上看不見與心室除極融合在一起的房撲波，但有兩種方法可鑒別：1）病人有很強(qiáng)的心悸癥狀；2）程控儀AEGM通道

17、上會(huì)有真實(shí)的房撲信號(hào)。,心室安全起搏(VSP),心室安全起搏（VSP）,交叉感知是一個(gè)心腔感知對(duì)側(cè)心腔的起搏刺激信號(hào)，它會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)钠鸩种?。例如，?dāng)心室交叉感知心房刺激脈沖后，不適當(dāng)抑制心室脈沖發(fā)放。,DDD / 70 / 120,假抑制,VSP的目的和工作方式,防止交叉感知抑制心室脈沖發(fā)放 AP打開一個(gè)110ms的VSP窗口，最前面的28ms是空白期 在VSP窗口內(nèi)，若有VS事件，起搏器將在110ms處發(fā)放心室起搏脈沖。,起搏后房室間期PAV,110ms心室安全起搏窗口,28ms空白期,心室起搏脈沖發(fā)放,VSP心電圖表現(xiàn),DDD 60 / 120,Holter中的VSP,Holter中的

18、VSP,VSP 小結(jié),目的：防止“噪音”干擾引起的起搏脈沖抑制 原理：從心房電活動(dòng)傳導(dǎo)到心室的時(shí)間（自身的PR間期）通常長(zhǎng)于110ms，因此在110ms內(nèi)的感知事件通常為“噪音”所致,其它引發(fā)VSP常見原因,PVC： 在心房起搏后110ms內(nèi)出現(xiàn)的PVC被心室電路感知，心室起搏脈沖發(fā)放 心房感知不良： 起搏器在P波之后發(fā)放心房脈沖并觸發(fā)110ms安全起搏窗口，同時(shí)自身下傳的QRS波落在安全起搏窗內(nèi)，引起VSP發(fā)放,AP,出現(xiàn)交叉感知的處理方法,心室交叉感知到心房起搏信號(hào) 心房 起搏電極: 單級(jí)雙極 輸出電壓：降低輸出值 心室 感知極性：?jiǎn)渭?jí)雙極 感知靈敏度：將數(shù)值調(diào)高 心房交叉感知到心室起搏信

19、號(hào) 心室 起搏電極: 單級(jí)雙極 輸出電壓：降低輸出值 心房 感知極性：?jiǎn)渭?jí)雙極 感知靈敏度：將數(shù)值調(diào)高,起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速 （PMT）,起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速 (PMT),PMT是一種起搏器介導(dǎo)的折返性心動(dòng)過(guò)速，是雙腔起搏器所特有的術(shù)后并發(fā)癥,84,PMT Mechanism,心室事件 起搏或感知心室 以室早為例 激動(dòng)通過(guò)房室結(jié)逆?zhèn)髦列姆?心房感知的結(jié)果 觸發(fā)SAV, 導(dǎo)致心室起搏 再次發(fā)生逆?zhèn)?，周而?fù)始 心室起搏，逆?zhèn)髦列姆?，引起AS，觸發(fā)SAV， 產(chǎn)生VPVP逆?zhèn)髦列姆?，引?AS, 觸發(fā)SAV，產(chǎn)生VPVP逆?zhèn)髦列姆?，引?AS, 觸發(fā)SAV，產(chǎn)生VP 得出結(jié)論,85,PMT 產(chǎn)生的條件,滿足下列條件： 房室結(jié)和心房必須能夠逆行傳導(dǎo)，也就是未被除極 起搏器必須能夠感知到逆?zhèn)鞯某龢O波，也就是在不應(yīng)期外 這兩個(gè)條件缺一不可,起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速 (PMT),觸發(fā)PMT的前提為房室失同步，常見的誘因 室性早搏（最常見） 心房失奪獲（閾下奪獲） 心房感知不良 心房過(guò)感知 房性早搏,