高血壓急癥診斷及處理原則ppt課件

1、高血壓急癥的診斷和治療原則、高血壓急癥、高血壓急癥是臨床一般急診，大部分患者是重癥患者，如果不及時(shí)有效地處理，后果會(huì)很嚴(yán)重。根據(jù)原因和并發(fā)癥，高血壓緊急情況處理策略也有很大的差異。充分理解高血壓急救的各種原則，對(duì)改善患者的預(yù)后有重要意義。高血壓急癥是本泰性或繼發(fā)性高血壓患者血壓突然上升(一般 180/120 mmhg)，同時(shí)伴有性、腦、腎等靶器官功能不全的定義。高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗塞、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、子癇前期等。病情嚴(yán)重，可能危及生命，需要急救。必須強(qiáng)調(diào)，高血壓急診患者的血壓水平不一定與急性靶器官損害的程度成正比。急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗塞引起的患

2、者，即使血壓只有中等左右，也應(yīng)視為高血壓急癥。即可從workspace頁(yè)面中移除物件。治療原則，高血壓急診患者狀況更為嚴(yán)重，應(yīng)在急救室或重癥監(jiān)護(hù)室治療，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。對(duì)患者診療后，要進(jìn)行徹底的病歷收集、體檢和檢查室檢查，評(píng)估目標(biāo)器官功能侵犯情況，盡快查明高血壓是否緊急。與此同時(shí)，要及時(shí)應(yīng)用降壓藥，不能因?yàn)閷?duì)患者的整體評(píng)價(jià)過(guò)程而延遲治療。目標(biāo)器官受損，更多患者有焦慮，焦慮可以進(jìn)一步提高血壓，舊適當(dāng)?shù)臅r(shí)候可以使用鎮(zhèn)靜藥物。目標(biāo)機(jī)關(guān)的損失也要適當(dāng)處理。處理高血壓緊急情況時(shí)，首先要明確藥物的種類、途徑、血壓目標(biāo)水平、低血壓速度等。在做出治療決定時(shí)，要考慮藥物的藥理/藥動(dòng)學(xué)作用、心臟排出量、全身血管阻力

3、和目標(biāo)器官灌注等血流動(dòng)力學(xué)效果以及可能產(chǎn)生的副作用。理想的藥物應(yīng)預(yù)測(cè)血壓的強(qiáng)度和速度，根據(jù)患者的血壓調(diào)節(jié)及時(shí)調(diào)節(jié)血壓。因此，應(yīng)首選靜脈途徑的單效降壓藥。高血壓急診患者也不能用舌下硝苯地平抗高血壓。要密切監(jiān)測(cè)高血壓急診患者常用的靜脈途徑降壓藥物、降壓治療中的注意事項(xiàng)、高血壓急診患者降壓治療中的尿量、生命體征、靶器官功能狀態(tài)，如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀/體征變化及胸痛程度。因?yàn)橐呀?jīng)有了靶器官的損傷，過(guò)快或過(guò)量的低血壓會(huì)減少組織的灌注壓，引發(fā)缺血事件，所以早期的低血壓目標(biāo)不應(yīng)該降低到正常水平。首先將血壓降低到比較安全的水平，最大限度地預(yù)防或緩解心臟、大腦、腎臟等目標(biāo)器官損傷是合理的。一般1小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓降低到

4、治療前的25%，2-6小時(shí)內(nèi)減少到160/100 mmhg的原則，可以調(diào)節(jié)血壓下降幅度和速度。患者耐受性和臨床狀態(tài)穩(wěn)定后，可以在24-48小時(shí)內(nèi)將血壓降低到正常水平。高血壓急癥是與高血壓急癥相對(duì)應(yīng)的另一種臨床一般急診，是指除了靶器官損傷外，血壓顯著升高。頭痛、胸部壓迫、鼻出血、過(guò)敏反應(yīng)等血壓會(huì)大幅上升。區(qū)分高血壓急癥和高血壓亞急診的主要依據(jù)不是血壓升高的程度，而是最近是否有急性進(jìn)行性嚴(yán)重靶器官損傷。由于不伴有靶器官損傷，高血壓急診患者一般不需要過(guò)激的低血壓治療，血壓下降過(guò)快或過(guò)大的話，會(huì)比患者有害。高血壓急診患者的血壓一般在24-48h內(nèi)慢慢下降到160/100 mmhg。大部分患者可以通過(guò)口

5、服降壓藥進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般不需要靜脈藥。這種患者的早期治療在門(mén)診或急診室進(jìn)行，藥物治療后5-6小時(shí)觀察，血壓降低到比較安全的程度，醫(yī)院可以繼續(xù)進(jìn)行口服藥物治療，門(mén)診患者也可以密切診療。2-3天后，根據(jù)情況調(diào)整口服降壓藥的劑量，使血壓逐漸達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于血壓高但沒(méi)有并發(fā)癥的患者，不宜過(guò)分降低血壓。特別是在我國(guó)臨床實(shí)踐中，在硝苯地平下應(yīng)用緊急低血壓的情況很常見(jiàn)，但是血壓急劇下降，速度和寬度不能調(diào)節(jié)，導(dǎo)致低血壓，或引起反射性興奮交感神經(jīng)，超過(guò)急性心血管事件(呼吁腦腎并發(fā)癥的患者尤其如此)。高血壓急診治療，腦出血，急性腦出血患者收縮期壓力 200mmHg或平均動(dòng)脈壓 150mmHg的情況下，應(yīng)考慮持續(xù)靜脈劑

6、血壓。如果有懷疑顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，例如收縮壓力 180mmHg或平均動(dòng)脈壓 130mmHg，則應(yīng)考慮監(jiān)視顱內(nèi)壓和靜脈藥物低壓。如果顱內(nèi)壓不升高，可以降低適當(dāng)?shù)难獕?。目?biāo)血壓值為160/90mmHg或平均動(dòng)脈壓110mmHg。腦梗死，急性缺血性腦卒中患者一般在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不治療降壓藥。如果血壓為180/110 mmhg，或者伴有嚴(yán)重的心臟功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可以在24小時(shí)內(nèi)以15%左右的謹(jǐn)慎方法使用降血壓藥。有高血壓病史、服用神經(jīng)功能穩(wěn)定等抗高血壓藥的人，可以在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)抗高血壓藥治療。要準(zhǔn)備溶栓藥物，必須將血壓控制在小于185/110mmHg的水平。對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征、

7、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的高血壓急診患者，需要在1小時(shí)內(nèi)將血壓降低到正常水平，降低心臟后部，減少心肌耗氧量，緩解心肌缺血，進(jìn)一步惡化缺血性損傷。這種患者應(yīng)該首選靜脈途徑藥物，這種藥物有助于確定降壓效果，并提高硝化甘油、esmolol、di mertitark、nicadipin等心臟血液的供應(yīng)。急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗塞，降低血壓，減少心肌耗氧量，改善預(yù)后，但不影響冠狀動(dòng)脈灌注壓或冠狀動(dòng)脈血流?？刂蒲獕旱哪繕?biāo)是將SBP減少10-15%。鉀通道拮抗劑、beta 1受體阻斷劑、利尿劑、止痛藥、鎮(zhèn)靜劑等其他低血壓藥物靜脈給藥劑，可以早期配合使用，減少心肌耗氧量，改善心內(nèi)膜劑缺血，增加缺

8、血組織周圍的血液供應(yīng)。鈣通道拮抗劑中的尼卡地平有增加冠狀動(dòng)脈血流、保護(hù)缺血心肌、靜脈注射降低血壓、保護(hù)心臟的雙重作用。拉貝洛同時(shí)阻斷 l和受體，降低血壓，同時(shí)不影響左室功能。心肌梗塞后ACEI， 1受體阻斷劑，醛固酮拮抗劑可用。此外，溶栓、抗凝、血管再粘連等原發(fā)治療方法也很重要，在對(duì)sT段升高的患者溶栓之前，要將血壓控制在160/110mmHg以下。治療需要缺血性胸痛、心電圖及心肌標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化、心電圖、血壓、心率及血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系。急性心力衰竭，急性心力衰竭(AHF)可分為急性喪失性心力衰竭，急性肺水腫，高血壓心力衰竭，心因性休克，右心衰，ACS引起的心力衰竭。其中高血壓性心力衰竭的主要特征

9、是HF的癥狀和體征、高血壓伴有左心室功能正常，患者大體上只有無(wú)差別或輕微的容量，沒(méi)有肺水腫其他部位。每個(gè)AHF患者可能出現(xiàn)的臨床情況各不相同，因此應(yīng)根據(jù)臨床評(píng)價(jià)選擇適當(dāng)?shù)奶幚硎侄巍Ｑ獕荷叩募毙孕牧λソ邞?yīng)在1小時(shí)內(nèi)將血壓拉至正常范圍，SBP應(yīng)保持=90mmHg或下降10-15%。AHF的治療分為早期治療階段和后續(xù)治療階段，關(guān)注對(duì)象不同。其中后續(xù)治療階段根據(jù)血壓情況確定藥物使用原理，如果收縮期血壓大于l00mmHg，則選擇血管擴(kuò)張劑。如果收縮期血壓為90 1，00 mmhg，請(qǐng)選擇靜肌力劑或血管擴(kuò)張劑。收縮期血壓低于90mmHg時(shí)，在補(bǔ)充血液量的同時(shí)，要使用多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素等抗壓

10、迫劑。高血壓急癥引起的AHF中，血管擴(kuò)張劑是明確的適應(yīng)證，常用硝酸酯、硝普鈉等。硝酸酯藥物：與AHF患者(尤其是ACS)結(jié)合的硝酸鹽，可以在不影響起搏或心肌耗氧的情況下緩解肺部淤血，應(yīng)用適當(dāng)容量的硝酸鹽，在擴(kuò)張動(dòng)脈和擴(kuò)張靜脈之間保持平衡，從而減少左室前、后負(fù)荷，同時(shí)不損傷組織灌注，兩個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)證明，低容量呋塞米與血液動(dòng)力學(xué)能承受的最大容量硝酸鹽結(jié)合的效果優(yōu)于單純大容量利尿劑硝普鈉：對(duì)于高血壓或二尖瓣關(guān)閉不全患者等重癥或后負(fù)荷大的患者，建議使用硝普鈉，一般需要?jiǎng)用}監(jiān)測(cè)和嚴(yán)格管理。為了避免反動(dòng)作用，治療過(guò)程中要逐步減少。硝酸酯對(duì)ACS中AHF的冠狀動(dòng)脈盜血綜合征。鈣拮抗劑：不推薦鈣拮抗劑治療急性心

11、力衰竭，停用地爾硫卓、維拉帕米、雙氫維迪丁。用于快速緩解AHF狀態(tài)的b-受體阻滯劑治療方法還不完善。高血壓心力衰竭的情況下，像靜脈這樣的受體阻滯劑有顯著的降壓效果，但AHF由于負(fù)肌力作用，被認(rèn)為是利用b-受體阻滯劑進(jìn)行的逆止癥，其中部分患者在培南后有進(jìn)行性心肌缺血和心動(dòng)過(guò)速，可以考慮靜脈注射美托洛爾。主動(dòng)脈夾層、高血壓急診患者主動(dòng)脈夾層有危險(xiǎn)的話，突然夾層破裂，致命，應(yīng)盡快調(diào)節(jié)血壓。這種患者應(yīng)在30分鐘內(nèi)將收縮期血壓降低到120mmHg以下，首選經(jīng)絡(luò)途徑的-受體阻斷劑，必要時(shí)可以同時(shí)使用血管擴(kuò)張劑。子癇前期，子癇前期是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重類型。處理不當(dāng)會(huì)對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒造成嚴(yán)重危害，圍產(chǎn)期嚴(yán)重不

12、良事件的危險(xiǎn)會(huì)大大增加。這種患者的原則是痙攣、活動(dòng)亢進(jìn)、必要時(shí)終止妊娠。與硫酸鎂進(jìn)行肌肉注射或靜脈注射，抑制神經(jīng)根，停止痙攣，擴(kuò)張血管，發(fā)揮降壓效果，因此經(jīng)常被用作首選藥物。如果僅使用硫酸鎂不能有效地控制血壓，可以添加苯達(dá)唑、拉貝洛爾、尼卡地平等。該患者的初步血壓控制目標(biāo)是160/110 mmhg。2014年美國(guó)高血壓指南(JNC8)建議1: 60歲普通人口中的收縮壓力(SBP)8805；從150 mmhg或舒張壓力(DBP)全部90mmHg開(kāi)始藥物治療，將血壓降低到SBP)150mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。推薦2，60歲普通人群中，從DBP90mmHg開(kāi)始藥物治療，將血壓降低到DB

13、P90mmHg的目標(biāo)值。建議3，60歲普通人口中，從SBP140mmHg開(kāi)始藥物治療，將血壓降低到SBP140mmHg的目標(biāo)值。在推薦的4 18歲慢性腎臟病(CKD)患者中，從SBP140mmHg或DBP90mmHg開(kāi)始藥物治療，將血壓降低到SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。在推薦的5 18歲糖尿病患者中，從SBP140mmHg或DBP90mmHg開(kāi)始藥物治療，將血壓降低到SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。向除黑人以外的普通人口(包括糖尿病患者)推薦6。早期的降壓治療必須包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印刷劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。對(duì)包括糖尿病患者在內(nèi)的普通黑人的7種建議，包括噻嗪利尿劑或CCB在內(nèi)的早期降壓治療。推薦8，18歲CKD患者，早期(或增加)降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。這項(xiàng)推薦適用于所有患有高血壓的CKD患者，無(wú)論種族或糖尿病。建議9、降壓治療的主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)和保持目標(biāo)血壓。如果一個(gè)月達(dá)不到目標(biāo)血壓，應(yīng)增加初始藥物劑量，或在建議6中添加其他藥物。醫(yī)生要持續(xù)評(píng)估血壓，調(diào)節(jié)治療策略，直到血壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。如果使用兩種藥物，血壓還達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)?jiān)谕扑]藥物列表中添加第三種