中國成人失眠診斷與治療指南最新版本

1、中國成人失眠 診斷與治療指南,趙 忠 新 中華醫(yī)學會神經病學分會睡眠障礙學組 第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院神經內科,失 眠,現(xiàn)代社會的常見問題 45.4%的中國人在過去1個月中曾經歷過不同程度失眠 2006年出版了中國失眠定義、診斷及藥物治療專家共識 2012年中華醫(yī)學會神經病學分會睡眠障礙學組組織專家制定中國成人失眠診斷與治療指南,推薦強度的劃分標準,強度分為4級（I級最強，IV級最弱） I級推薦：若無禁忌可直接用于臨床實踐 基于循證醫(yī)學1級證據(jù)或獲得大多數(shù)認可的2級證據(jù) II級推薦：適應證充分時可應用 基于循證醫(yī)學2級證據(jù)或高度一致的專家共識 III級推薦：可在與患者討論后采用 基于循證醫(yī)學3級證

2、據(jù)或專家共識 IV級推薦：不用于無適應證的患者 可選擇性方案，需告知患者可能的潛在風險,失眠的定義,患者對睡眠時間和/或質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗 失眠的臨床表現(xiàn) 入睡困難（入睡時間超過30分鐘） 睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)2次） 早醒 睡眠質量下降和總睡眠時間減少（少于6小時） 同時伴有日間功能障礙,失眠的分類,根據(jù)病程分為 急性失眠（病程小于1月） 亞急性失眠（病程等于或大于1月，小于6個月） 慢性失眠（病程等于或大于或等于6個月）,失眠的分類,按病因劃分 原發(fā)性失眠 心理生理性失眠 特發(fā)性失眠 主觀性失眠 繼發(fā)性失眠,臨床評估和診斷,臨床評估： 病史采集 量表測評 客觀評

3、估,臨床評估和診斷,病史采集 系統(tǒng)回顧明確是否存在其它各種類型的軀體疾病 是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙 藥物或物質應用史 過去2-4周內總體睡眠狀況 進行睡眠質量評估 對日間功能進行評估，排除其他損害日間功能的疾病,臨床評估和診斷,病史采集 睡眠日記,臨床評估和診斷,量表測評 Epworth思睡量表，ESS 失眠嚴重程度指數(shù)，ISI 狀態(tài)特質焦慮問卷 生活質量問卷（SF-36） 睡眠信念和態(tài)度問卷,PSQI Beck抑郁量表 疲勞嚴重程度量表,失眠的診斷標準,（1）存在以下癥狀之一 入睡困難 睡眠維持障礙 早醒 睡眠質量下降 晨醒后無恢復感 （2）在有條件睡眠且環(huán)境適

4、合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀,失眠的診斷標準,（3）患者主訴至少下述一種與睡眠相關的日間功能損害 疲勞或全身不適 注意力、注意維持能力或記憶力減退 學習、工作和（或）社交能力下降 情緒波動或易激惹 日間思睡 興趣、精力減退 工作或駕駛過程中錯誤傾向增加 緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關的其他軀體癥狀 對睡眠過度關注,臨床評估和診斷,客觀評估 主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷，不作為常規(guī)檢查 多導睡眠圖(polysomnogram，PSG) 多次睡眠潛伏期試驗（multiple sleep latency test，MSLT） 體動記錄儀（actigraphy）,失眠的治療,總體目標 干預方

5、式 藥物治療 非藥物治療 綜合干預 傳統(tǒng)中國醫(yī)學治療,治療的總體目標,改善睡眠質量和/或增加有效睡眠時間 恢復社會功能，提高患者的生活質量 減少或消除與失眠相關的軀體疾病或與軀體疾病共病的風險 避免藥物干預帶來的負面效應,治療的總體目標,失眠的干預措施,急性失眠患者宜早期應用藥物治療 對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應用藥物治療的同時應當輔助以心理行為治療（CBT-I ） 傳統(tǒng)中醫(yī)學治療失眠 強調睡眠健康教育的重要性,失眠的藥物治療,苯二氮卓類受體激動劑 褪黑素和褪黑素受體激動劑 具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物 抗組胺藥物（如苯海拉明） 褪黑素 纈草 酒精,苯二氮卓類受體激動劑,傳統(tǒng)

6、的苯二氮卓類藥物, BZDs GABAA上不同的亞基 具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用 新型非苯二氮卓類藥物, non-BZDs GABAA上的1亞基更具選擇性 主要發(fā)揮催眠作用,苯二氮卓類受體激動劑,傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物,艾司唑侖 氟西泮 夸西泮 替馬西泮 三唑侖,阿普唑侖 氯氮卓 地西泮 勞拉西泮 咪噠唑侖,二類精神藥品 三唑侖納入一類精神藥品管理,傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物,不良反應包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退等 反跳性失眠，戒斷癥狀 老年患者應用時尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風險 禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺

7、損者,非苯二氮卓類藥物,唑吡坦 佐匹克隆 扎來普隆,唑吡坦控釋劑 右佐匹克隆,半衰期短，一般不產生日間困倦 長期使用無顯著藥物不良反應 有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈,“Z藥”的藥代動力學（PK）特點,褪黑素和褪黑素受體激動劑,褪黑素和褪黑素受體激動劑,褪黑素受體激動劑 雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀 縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時間 以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調性睡眠障礙 作為不能耐受BZDs藥物患者以及已經發(fā)生藥物依賴患者的替代治療,抗抑郁藥物,三環(huán)類抗抑郁藥物 阿米替林不作為失眠的首選藥物 縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒 減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠 不良反應

8、多 小劑量的多塞平（36mg/d） 專一性抗組胺機制 臨床耐受性良好，無戒斷效應的特點 改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況,抗抑郁藥物,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs） 通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀 部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和NREM睡眠期的眼活動 一般建議SSRIs在白天服用,抗抑郁藥物,5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs） 文拉法新、度洛西汀 不良反應同SSRIs 其它抗抑郁藥物 小劑量米氮平（15mg/d） 小劑量曲唑酮（25100 mg/d） 治療失眠和催眠藥物停藥后的

9、失眠反彈,抗抑郁藥物,抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應用 慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在 有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性 唑吡坦和帕羅西汀,藥物治療的具體建議,給藥方式 療程 變更藥物 終止治療 藥物治療無效時的處理,給藥方式,藥物連續(xù)治療 non-BZDs藥物間歇治療 推薦間歇給藥的頻率為每周3-5次 由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用,療 程,應根據(jù)患者情況調整劑量和維持時間 小于4周的藥物干預可選擇連續(xù)治療 超過4周的藥物干預需重新評估 必要時變更干預方案 根據(jù)患者睡眠改善狀況適時采用間歇治療（II級推薦）,變更藥物,推薦的治療劑量無效 產生耐受性 不良反應嚴重 與治療其他疾病的藥物有相互

10、作用 使用超過6個月 高危人群,終止治療,當患者感覺能夠自我控制睡眠時 其他疾病或生活事件去除后 停藥原則 避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈 逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療 如在停藥過程中出現(xiàn)嚴重或持續(xù)的精神癥狀，應對患者進行重新評估,藥物治療無效時的處理,藥物治療無效 部分失眠患者對藥物治療反應有限 或僅能獲得一過性的睡眠改善 同時罹患多種疾病，多種藥物同時應用存在藥物交互反應，干擾治療效果 推薦將認知行為干預作為添加或替代的治療手段（I級推薦）,推薦的藥物治療策略,失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其它疾病時，應同時治療原發(fā)或伴發(fā)疾病 藥物治療開始后應監(jiān)測并評估患者的治療反應，長期、難治

11、性失眠應在?？漆t(yī)生指導下用藥 藥物治療的同時應當幫助患者建立健康的睡眠習慣,推薦的藥物治療策略,如具備條件，應在藥物干預的同時進行認知行為治療（I級推薦） 原發(fā)性失眠（心理生理性失眠、特發(fā)性失眠）首選短效BZRAs（II級推薦） 如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效的BZRAs或者褪黑素受體激動劑（II級推薦）,推薦的藥物治療策略,添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀的失眠患者（II級推薦） BZRAs或褪黑素受體激動劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應用（II級推薦） 老年患者推薦應用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑（II級推薦）,推薦的藥物治療策略,抗組胺藥物、抗過

12、敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療 對于長期應用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者 不提倡藥物連續(xù)治療 建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式 同時建議每4周進行一次評估,特殊類型失眠患者的藥物治療,老年患者 妊娠期及哺乳期患者 圍絕經期和絕經期患者 伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者 共病精神障礙患者 神經退行性疾病相關失眠患者,特殊類型失眠患者的藥物治療,老年患者 首選非藥物治療手段 藥物治療推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動劑 治療劑量應從最小有效劑量開始 短期應用或采用間歇療法,特殊類型失眠患者的藥物治療,妊娠期及哺乳期患者 針對妊娠期婦女的安全性缺乏資料 唑吡坦在動物實驗中沒有致畸

13、作用，必要時可以短期服用 哺乳期患者推薦采用非藥物干預手段治療失眠,特殊類型失眠患者的藥物治療,圍絕經期和絕經期患者 應首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病 依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療,特殊類型失眠患者的藥物治療,伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者 BZDs在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用 高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs non-BZDs唑吡坦和佐匹克隆可用于治療穩(wěn)定期的輕、中度COPD的失眠患者 褪黑素受體激動劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者,特殊類型失眠患者的藥物治療,共病精神障礙患者 CBT-I治療

14、失眠的同時應用具有催眠作用的抗抑郁劑 抗抑郁劑加鎮(zhèn)靜催眠藥物 焦慮障礙患者存在失眠時，以抗焦慮藥物為主，必要時在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物 精神分裂癥患者存在失眠時，應選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠,特殊類型失眠患者的藥物治療,神經退行性疾病相關失眠患者 治療應關注原發(fā)病病情及用藥情況，以及是否伴發(fā)抑郁 BZDs藥物因其可以引起日間困倦和認知功能減退等，不推薦使用 對癥治療：必要時睡前短期口服短半衰期鎮(zhèn)靜催眠藥物 有日落綜合征的阿爾茨海默病患者可使用腿黑素能藥物,失眠的非藥物治療,睡眠衛(wèi)生教育 松弛療法 刺激控制療法 睡眠限制療法 認知療法 認知-行為治療（CBT-I

15、）,失眠的發(fā)病因素,失眠的發(fā)病因素,睡眠衛(wèi)生教育,糾正形成不良睡眠習慣的原因，建立良好的睡眠習慣 不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預方式進行 睡眠衛(wèi)生教育的內容 睡前幾小時避免使用興奮性物質（咖啡、濃茶、吸煙等） 睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠 規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應避免劇烈運動 睡前不要大吃大喝或進食不易消化的食物 睡前至少1小時內不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目 臥室環(huán)境應安靜、舒適、光線及溫度適宜 保持規(guī)律的作息時間,松弛療法,治療失眠最常用的非藥物療法，可作為獨立的干預措施用于失眠治療（I級推薦） 緩解應激、緊張和焦慮帶來的不良效應，降低臥床時的警覺性及減少

16、夜間覺醒 采用的方法 漸進性肌肉放松 指導性想象 腹式呼吸訓練,刺激控制療法,改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向（睡意）之間的相互作用，恢復臥床作為誘導睡眠信號的功能 可作為獨立的干預措施應用（I級推薦） 刺激控制療法具體內容： 只有在有睡意時才上床 如果臥床20分鐘不能入睡，應起床離開臥室，可從事一些簡單活動，等有睡意時再返回臥室睡覺 不要在床上做與睡眠無關的活動，如進食、看電視、聽收音機及思考復雜問題等 不管前晚睡眠時間有多長，保持規(guī)律的起床時間 日間避免小睡,睡眠限制療法,通過縮短臥床清醒時間，增加入睡的驅動能力以提高睡眠效率 睡眠限制療法具體內容 減少臥床時間以使其和實際睡眠時間相符，并且只有在一

17、周的睡眠效率超過85%的情況下才可增加15-20分鐘的臥床時間 當睡眠效率低于80%時則減少15-20分鐘的臥床時間，睡眠效率在80-85%之間則保持臥床時間不變 避免日間小睡，并且保持起床時間規(guī)律,認知療法,改變患者對失眠的認知偏差，改變患者對于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度 認知療法的基本內容 保持合理的睡眠期望 不要把所有的問題都歸咎于失眠 保持自然入睡，避免過度主觀的入睡意圖 不要過分關注睡眠 不要因為一晚沒睡好就產生挫敗感 培養(yǎng)對失眠影響的耐受性,認知行為治療（CBT-I）,認知治療與行為治療（刺激控制療法、睡眠限制療法）的綜合 還可以疊加松弛療法以及輔以睡眠衛(wèi)生教育 失眠心理行為治療的核心（I級推薦）,失眠的綜合干預,CBT-I聯(lián)合應用藥物治療可以獲