心電圖診斷PPT課件.ppt

1、心電圖診斷,1,第一節(jié) 臨床心電圖的 基本知識(shí),2,一、心電發(fā)生的基本原理,（一）極化狀態(tài) （二）除極 （三）電偶學(xué)說 （四）復(fù)極,3,4,心肌細(xì)胞復(fù)極過程,5,與體表采集到的心肌電位強(qiáng)度的有關(guān)因素為：,1、與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系；,6,2、與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離，呈反比關(guān)系； 3、與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角愈大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。,7,二、臨床心電圖,8,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,9,（一）心電圖各波段的 組成與命名,1、P波 2、P-R段 3、P-R間期 4、QRS波群及命名 5、ST段；T波,10,R,心臟除、復(fù)極與心

2、電圖關(guān)系示意圖,11,（二）心電圖導(dǎo)聯(lián),在長(zhǎng)期應(yīng)用臨床心電圖的過程中，已形成了一個(gè)由Einthoven創(chuàng)設(shè)而為目前大多數(shù)心電圖工作者所采納的國(guó)際通用導(dǎo)聯(lián)體系，稱為“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)”，共包括12個(gè)導(dǎo)聯(lián)。,12,1、肢體導(dǎo)聯(lián)：包括雙肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。各導(dǎo)聯(lián)的正、負(fù)極按統(tǒng)一規(guī)定（見下表）,13,常規(guī)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖電極位置,14,常規(guī)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖電極位置,15,（A）標(biāo)準(zhǔn)雙極導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸 （B）單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸 （C）肢體導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng),16,與其六軸關(guān)系 肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸,17,2、胸前導(dǎo)聯(lián)：屬單極導(dǎo)聯(lián)。探查之正電極應(yīng)放于胸前固定的部位（見下表）；負(fù)極均

3、為設(shè)定的“無(wú)干電極”（中心電站）,18,表2-3-2,19,胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置,20,第二節(jié) 心電圖的檢測(cè)內(nèi)容 和正常數(shù)據(jù),一、心電圖圖形描繪和檢測(cè),21,（一）各波段時(shí)程與心率的檢測(cè),心電圖記錄紙上的橫坐標(biāo)可用以檢測(cè)各波段的時(shí)距，可根據(jù)對(duì)測(cè)量精度的要求，改變走紙速度。,22,國(guó)內(nèi)一般采用25mm/s的紙速，使每毫米橫向間距相當(dāng)于0.04s（即40ms），可成倍提高至50mm/s或100mm/s。,23,在心電圖上可以測(cè)出心率，即每分鐘內(nèi)的心動(dòng)周期數(shù)，可根據(jù)60(s)除以每一心動(dòng)周期的時(shí)距(s)（可取P-P或R-R間距）計(jì)算出來。,24,心電圖波形、波段的命名及測(cè)量,25,（二）各波段振幅

4、的檢測(cè),心電圖記錄紙上的縱坐標(biāo)，可用以檢測(cè)各波段的振幅。,26,一般應(yīng)事先將心電圖機(jī)上心電放大器的增益調(diào)整好，使每輸入1mV的定標(biāo)電壓，正好能將心電記錄器的描筆上下移動(dòng)10mm ，即每1mm振幅相當(dāng)于0.1mV的電壓差。,27,（三）平均心電軸的檢測(cè),每一次心動(dòng)周期的心電活動(dòng)，可以概括地用一系列順序出現(xiàn)的瞬時(shí)綜合心電向量來表達(dá)。,28,左、右心室除極過程的總方向，正常時(shí)大多與其最大向量相一致，在心電圖學(xué)中采用“平均心電軸”的名稱，簡(jiǎn)稱為“(心)電軸”。,29,一般采用與額面心電向量圖相同的坐標(biāo)，并規(guī)定I導(dǎo)聯(lián)左（正）側(cè)端為0，右（負(fù)）側(cè)端為180，循0的順鐘向的角度為正，逆鐘向者為負(fù)。正常心電圖

5、的額面平均心電軸對(duì)向左下。,30,1、檢測(cè)方法,通?？筛鶕?jù)肢體I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測(cè)心電軸的大致方位。 （1）目測(cè)法（見下表）,31,平均心電軸的目測(cè)法,32,（2）、作圖法（略） （3）、查表法：按I、III導(dǎo)聯(lián)正負(fù)波幅值代數(shù)和的二個(gè)數(shù)值，從一專用的心電軸表中直接查得相應(yīng)的額面心電軸。,33,正常心電軸與其偏移,34,2、臨床意義,35,二、正常心電圖波形特點(diǎn) 與正常值,36,（一）P波 （二）P-R間期 （三）QRS波群 1、時(shí)間 2、波形與振幅 3、Q波 （四）ST段 （五）T波 1、方向 2、振幅 （六）Q-T間期 （七）U波,37,心電圖,一、正常心電圖 標(biāo)準(zhǔn) P

6、波： 1.前坡后斜 2.時(shí)相 0.12s 3.電壓0.25mv P-R間期： 0.12s0.20s,38,心電圖,一、正常心電圖 標(biāo)準(zhǔn) QRS波：0.12s Q波：Q2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。,53,、導(dǎo)聯(lián)的波1.5mV，aVL的波1.2mV或?qū)?lián)波+III導(dǎo)聯(lián)S波2.5mV。,54,（二）額面心電軸左偏，但一般不超過-30。 （三）QRS總時(shí)間0.10s（一般不超過0.11s） （四）并存ST-T改變。,55,左心室肥大,56,五、右室肥大,57,心電圖特征為： （一）V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S1。 （二）V1的R波+V5的S波1.05mV（重

7、癥可1.2mV）。,58,（三）電軸右偏，額面平均電軸90（重癥可110）。 （四）aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q1（或R0.5mV）。 （五）少數(shù)病例可見V1導(dǎo)聯(lián)呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。,59,（六）ST-T改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低。 符合上述陽(yáng)性指標(biāo)越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。,60,右心室肥大及心肌勞損,61,六、左室、右室雙側(cè)心室肥大,當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在。,62,但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變仔細(xì)分析

8、仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大。,63,右室及左室雙側(cè)心室肥大,64,第四節(jié) 心肌缺血,在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。,65,一、心內(nèi)膜下心肌缺血,此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。,66,如，前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。,67,心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高直立,68,二、心外膜下心肌缺血 （包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,69,此時(shí)，可引起

9、心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波。,70,如，前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波，而下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。,71,心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置,72,三、ST段的異常改變,心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。,73,在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段與R波的夾角90。,74,（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時(shí)性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。 （二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。

10、,75,（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。 （四）判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。,76,（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。,77,第五節(jié) 心肌梗塞,一、基本圖形,78,（一）“缺血性”改變,若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；,79,若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對(duì)側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面

11、缺血，即出現(xiàn)對(duì)稱性高而直立的T波。,80,（二）“損傷性”改變,1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。,81,2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。,82,（三）“壞死性”改變,一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（0.04s）、加深（同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。,83,二、心肌梗塞的圖形演變及分期,心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演

12、變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。,84,發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程（見下圖）,85,（一）早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)） （二）急性期：是一個(gè)發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。,86,（三）近期：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月。 （四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3-6個(gè)月之后或更久。,87,急性心肌梗塞的圖形演變,88,三、心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn),下壁,側(cè)壁,前間壁,前壁,廣泛前壁,（膈面）,89,三、

13、心梗的定位診斷 前間壁心梗：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)心梗圖形， 常見，預(yù)后好。 前壁心梗：V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)心梗圖形 廣泛前壁心梗：V1V6，4個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)心梗 圖形，預(yù)后差，死亡率高，常合 并心力衰竭，心源性休克。 側(cè)壁：高側(cè)壁：、avL 前側(cè)壁：、V5、V6 下壁（膈面）：avF、 后壁：V7、V8,90,91,92,陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例,93,四、心肌梗塞的不典型圖形,1、非透壁性心肌梗塞（心內(nèi)膜下心梗）,94,急性期可僅出現(xiàn)S-T平直壓低，無(wú)異常Q波，但S-T恢復(fù)后仍存在T波由倒置逐漸加深及變淺至恢復(fù)的演變過程。,95,第六節(jié) 心律失常,96,凡起源于竇房結(jié)的

14、心律，被稱為竇性心律。竇性心律一般屬于正?；蚧菊Ｐ穆伞?一、竇性心律及竇性心律失常,97,（一）竇性心律的心電圖特征,1、有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來自竇房結(jié)（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；,98,2、P-R間期0.12s； 3、頻率40150次/分（超越者甚少）。正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60100次/min。同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.16s。,99,正常竇性心律,100,（二）竇性心動(dòng)過速 （三）竇性心動(dòng)過緩 （四）竇性心律不齊,101,竇性心動(dòng)過緩及竇性心律不齊,102,（五）竇性靜止 亦稱竇性停搏，在規(guī)律的竇性心律中，有時(shí)因迷走神經(jīng)張力

15、增大或竇房結(jié)自身原因，在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)。,103,心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。,104,竇性靜止,105,常見的心電圖表現(xiàn)有： 1、明顯而持久的竇性心動(dòng)過緩（心率0.12s，T波方向多與主波相反。,111,有完全性代償間歇（早搏前后兩個(gè)竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無(wú)P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。,112,室性早搏,113,（二）房性早搏 提前出現(xiàn)一個(gè)變異的P波，QRS波一般不變形，P-R0.12s，代償間歇常不完全。,114,部分早搏P波之后無(wú)QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房性早搏未下傳，P-R可以延長(zhǎng)，P波所引起的QRS波有時(shí)也會(huì)增寬變形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。,115,房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),116,（三）（房室）交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個(gè)逆行P波（II、III、aVF的P倒置）。,117,P波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-RSII，I、aVL導(dǎo)