小兒心肺復(fù)蘇最新版本

1、小兒心肺復(fù)蘇,此ppt下載后可自行編輯,5歲男童，玩耍時(shí)不慎落入河中，40分鐘前被救出，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救后由120急救車轉(zhuǎn)入急救室 查體：昏迷狀態(tài)，面色發(fā)紺，下頜樣呼吸，7次/分，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，聽診無心音。心電圖為直線,心跳呼吸驟停 cardiopulmonary arrest,心搏呼吸驟停是指在意想不到的情況下突然發(fā)生的心跳呼吸停止，屬最危急且嚴(yán)重的疾病狀態(tài),心肺復(fù)蘇術(shù) cardiopulmonary resuscitation CPR采用急救醫(yī)學(xué)手段，恢復(fù)已中斷的呼吸和循環(huán)，進(jìn)而爭取恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能 心肺腦復(fù)蘇術(shù) cardiopulmonary cerebral resuscitati

2、on CPCR,要點(diǎn),與復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點(diǎn) 病因 臨床表現(xiàn) 生命支持方法 常用藥物,與小兒復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點(diǎn),枕凸明顯頭不易放置于合 適的位置 舌大容易堵塞上氣道 頸短且胖氣管插管易脫管 不易觸摸頸動(dòng)脈 氣管切開有難度 環(huán)狀軟骨是嬰兒氣道最狹窄部位 環(huán)甲膜窄不能作環(huán)甲膜切開,與小兒復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點(diǎn),氣道最狹窄部位 嬰兒：環(huán)狀軟骨 成人：聲帶,嬰兒環(huán)甲膜很窄 不能行環(huán)甲膜切開術(shù) 嬰兒會(huì)厭柔軟且狹長卷曲呈形 并向后傾斜，其游離緣與咽喉壁貼近，故要用直葉片、將會(huì)厭挑起方可見到聲門 嬰兒喉頭位置高，聲門靠前 氣管插管時(shí)暴露困難,心跳驟停的原因,成人：突發(fā)，心律紊亂 小兒：繼發(fā)，呼吸、循環(huán)

3、功能衰竭 心律失常是兒童心跳驟停不常見的原因,成人 竇性心率 室性心動(dòng)過速,小兒 低氧血癥、休克,室顫,心停跳,除顫 + CPR,50%存活,心肌長時(shí)間缺氧 臟器損害,心動(dòng)過緩,停博,CPR,10% 存活,小兒心跳呼吸驟停的病因,1歲以內(nèi)：呼吸系統(tǒng)疾??；敗血癥；神經(jīng)系統(tǒng)疾?。粙雰衡谰C合癥；氣道阻塞 1歲以后：意外事故和創(chuàng)傷 呼吸衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、休克、中毒、心臟疾病、代謝性疾病,病因,呼吸衰竭：急性上下氣道梗阻、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦膜炎、腦炎、創(chuàng)傷、缺氧缺血性腦損傷 肌肉神經(jīng)疾患：如感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等,病因,創(chuàng)傷和意外：多發(fā)創(chuàng)傷、兒童受虐待、燒傷、電擊、溺

4、水、手術(shù)治療操作和麻醉意外等 休克：低血容量性、感染性 環(huán)境因素：低體溫、過敏性反應(yīng),病因,中毒：藥物中毒、滅鼠藥等 心源性：先天性心臟病、原發(fā)性心律失常、心肌炎等 代謝性：低血糖、低血鈣、高血鉀、嚴(yán)重酸中毒等,復(fù)蘇指征,意識(shí)喪失 無呼吸或無效呼吸 無動(dòng)脈搏動(dòng)或無心音,或小于60次/分, 新生兒小于80次/分 產(chǎn)房新生兒小于100次/分,心跳驟停時(shí)心電圖特點(diǎn),小兒：心臟靜電息：78% 電機(jī)械分離 室顫10% 成人：室顫多,病理生理,缺氧與代謝性酸中毒 二氧化碳潴留與呼吸性酸中毒 能量代謝受累，水電解質(zhì)紊亂 腦缺血再灌注損傷,缺氧與代謝性酸中毒,心搏一旦停止，氧合血的有效循環(huán)中斷，供氧立即終止，

5、隨之發(fā)生代謝性酸中毒。嚴(yán)重缺氧使心肌傳導(dǎo)抑制，引起心律紊亂及心動(dòng)過緩；心肌缺血310分鐘，即失去復(fù)蘇的可能。心跳停止30秒即出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞代謝障礙，一般常溫下心跳呼吸停止46分鐘，即存在大腦不可逆性損害。在復(fù)蘇情況下，心停跳10分鐘，腦細(xì)胞膜鈉泵功能喪失，即會(huì)引起腦細(xì)胞水腫。,二氧化碳（CO2）潴留與呼吸性酸中毒,呼吸心搏驟停時(shí)，體內(nèi)CO2以每分鐘0.40.8kPa(36mmHg)的速度增長。CO2潴留可抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的興奮與傳導(dǎo)，引起心動(dòng)過緩和心律不齊，還可直接減弱心肌收縮力,并擴(kuò)張腦血管。同時(shí)缺氧與酸中毒使毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，這些因素均促使腦水腫形成。CO2持續(xù)過多甚至可直接抑制呼吸中樞

6、。,能量代謝受累，水電解質(zhì)紊亂,葡萄糖無氧酵解時(shí)所產(chǎn)生的ATP僅為葡萄糖有氧氧化時(shí)的1/18或1/19，故能量供應(yīng)大為減少，膜泵功能障礙，膜離子通道失活，造成腦細(xì)胞內(nèi)外離子穩(wěn)態(tài)的改變，如細(xì)胞外鉀離子急劇升高，鈣、鈉、氯離子逐步降低以及細(xì)胞內(nèi)鈣超載、鈉潴留、水腫和酸中毒等,腦缺血再灌注損害,所謂缺血再灌注損傷是指缺血存在一定時(shí)間的組織器官，在重新得到血液灌注后，其功能不僅未能恢復(fù)，結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙反而加重。這種損傷不僅見于腦，也見于心、肺、肝、腎等臟器。腦缺血再灌注損傷的形成與灌注恢復(fù)后相繼發(fā)生的腦血流過度灌注及其后的持續(xù)低灌注有關(guān),一 般 規(guī) 律 心 停 搏,15秒 意識(shí)喪失 30秒 呼吸停

7、止 30-60秒 瞳孔散大、固定 4 分 糖無氧代謝停止 5 分 腦內(nèi)ATP枯竭， 能量代謝停止 46分 腦神經(jīng)元可發(fā)生不可逆病 理改變,早期評(píng)估,氣道 呼吸 循環(huán) 早期干預(yù)最重要,心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時(shí)間密切相 關(guān)，每延誤一分鐘搶救成功率降低10% 心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施-CPR成功率90% 心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施-CPR成功率約60% 心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施-CPR成功率約40% 心搏驟停8分鐘內(nèi)實(shí)施-CPR成功率約20% 且僥幸存活者可能已“腦死亡” 心搏驟停10分鐘后實(shí)施-CPR成功率幾乎為0,臨床表現(xiàn),突然昏迷一般在心跳停止812秒后出現(xiàn) 瞳孔擴(kuò)大心搏驟停后3040秒瞳孔開始擴(kuò)大，

8、對(duì)光反射消失。瞳孔大小反映腦細(xì)胞受損程度。 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失年長兒可觸摸頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)。小嬰兒頸部較短，可觸摸股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。,心音消失心音消失或心音極微弱，心率緩慢，若充分通氣和供氧后，心率仍低于60次/分，且伴有外周灌注不良表現(xiàn)時(shí)，需進(jìn)行心臟按壓 呼吸停止心搏驟停3040秒后即出現(xiàn)呼吸停止 心電圖異常,心跳驟停的心電圖異常,等電位線 電機(jī)械分離 室顫或無脈室性快速心律失常,復(fù)蘇方法,A:Air Way 開放氣道 Basic Life B:Breathing 人工呼吸 Support C:Circulation 人工循環(huán) 即心臟按壓 D:Drugs 藥物 E:EKG 心電圖監(jiān)測(cè) 糾正心律紊

9、亂 按壓 F:Defibrillation 除顫 藥物 電除顫,(BLS),Advanced Life Support (ALS),胸外（閉式）開胸,Prolonged Life Support (PLS),基礎(chǔ)生命支持,基礎(chǔ)生命支持 ABC,A開放呼吸道,B人工呼吸,C胸外心臟按壓,開放氣道,判斷有無呼吸，5-10秒 看:胸腹部起伏 聽:有無呼吸聲 感覺:有無口中 的氣流,判斷有無反應(yīng),開放氣道 壓額舉頜法 托頜法(非醫(yī)務(wù)人員不用),有,判斷有無呼吸 5-10秒,有,2次人工呼吸 口對(duì)口，復(fù)蘇氣囊,有,判斷有無循環(huán) 5-10秒 頸A、肱A，股A,有,僅做人工呼吸 12-20次/分鐘,胸外按壓

10、 單人：30：2，雙人：15：2,院外先呼救 院內(nèi)先實(shí)施CPR,開放氣道(Airway，A),外傷者：托頜法 非醫(yī)務(wù)人員不推薦使用,壓額舉頜法,人工呼吸(Breathing，B.),口對(duì)口人工呼吸,口對(duì)口鼻人工呼吸,復(fù)蘇器人工呼吸 注意: 選擇大小合適的氣囊和面罩,BMV,E C,Bagging,單人操作,雙人操作,1人操作,2人操作,復(fù)蘇囊人工通氣,判斷循環(huán),頸A 肱A 股A 5-10秒 同時(shí)觀察面色、反應(yīng)、呼吸,胸外心臟按壓,手法：根據(jù)年齡選擇 部位：乳頭連線部位 深度：觸摸到動(dòng)脈搏動(dòng) 頻率：100次/分（新生兒除外） 循環(huán)與呼吸比值：單人：30：2 雙人：15：2 新生兒：3：1,Cop

11、yright 2005 American Heart Association,Circulation 2005;112:IV-156-IV-166,Two-finger chest compression technique in infant (1 rescuer),Copyright 2005 American Heart Association,Circulation 2005;112:IV-156-IV-166,Two thumb-encircling hands chest compression in infant (2 rescuers),有效的按壓需要,足夠的按壓頻率（100次

12、/分） 足夠的按壓深度（胸廓厚度下降1/3-1/2） 足夠的胸壁回彈 足夠的(不間斷的)按壓,雙掌按壓法,適用于成人和 8歲以上年長兒,單掌按壓法（1-8歲）,平臥位雙指按壓法,復(fù)蘇者一手置于患兒后背，另一手食指和中指置于兩乳頭連線水平，向后背按壓。注意消除死腔 。,單掌環(huán)抱按壓法,用于新生兒和早產(chǎn)兒。 復(fù)蘇者一手四指置于患兒后背，拇指置于前胸 部位同前,雙手環(huán)抱按壓法,用于嬰兒和新生兒,Coronary Artery Perfusion Pressure Improves With Longer Series of Chest Compressions in Adult Victims,Co

13、ronary Artery Pressure at 5:1 ratio,Pressure at 15:2 ratio,心臟按壓有效的表現(xiàn),按壓時(shí)可觸及動(dòng)脈搏動(dòng) 擴(kuò)大的瞳孔縮小，光反射恢復(fù) 口唇、甲床顏色好轉(zhuǎn) 肌張力增強(qiáng)或有不自主運(yùn)動(dòng) 出現(xiàn)自主呼吸,藥物治療(Drugs，D),注意 不能取代人工呼吸與心臟按壓,急救藥品柜,給藥途徑,靜脈：首選 氣管 ：已氣管插管或氣管切開時(shí) 骨髓 : 方便快捷 心內(nèi)注射：不得已時(shí)采用,給藥途徑,氣管 機(jī)理 支氣管靜脈-心是全身最短靜脈血回心途徑 0.10.6m微?？山?jīng)肺泡微小氣管粘膜吸收 藥物 腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮 離子化藥物（氯化鈣、碳酸氫鈉）及

14、油劑不可用 劑量 一般用生理鹽水稀釋，利多卡因用蒸餾水稀釋 劑量大,腎上腺素可用至10倍，其他藥物2-3倍， 總量成人10ml，嬰兒5ml（3-5ml） 液量過多：窒息、稀釋表面活性物質(zhì),心 內(nèi) 注 射 缺 點(diǎn),停止心臟按壓影響復(fù)蘇效果 藥物注入心臟形成病理興奮灶，易致室顫、心律紊亂 損傷胸膜發(fā)生氣胸 損傷冠狀動(dòng)脈引起心包填塞,適于氣管內(nèi)給藥的藥物,利多卡因 Lidocaine 腎上腺 Epinephrine 阿托品 Atropin 納絡(luò)酮 Naloxone,氣管內(nèi)給藥的步驟,藥物 以35 ml生理鹽水稀釋 通過氣管插管慢慢推注 直接由氣管插管推入 注入 35 ml生理鹽水 正壓通氣、心臟按壓

15、,脛骨骨髓穿刺,優(yōu)點(diǎn) 操作簡單 穿刺成功率高 不僅可應(yīng)用許多藥物 還可輸血、采集標(biāo)本 被譽(yù)為永不萎陷的靜脈。,骨髓穿刺針的適當(dāng)位置,CPCR用藥,腎上腺素(Epinephrine,Adrenaline) 主要心血管作用(和腎上腺能激動(dòng)劑) * 全身血管阻力 * 冠脈和腦血流 * 收縮壓和舒張壓 * 心肌收縮長度 * 心肌電活動(dòng) * 心肌需氧 * 使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫 * 自律性,腎上腺素用法,腎上腺素：適應(yīng)癥,心臟停搏 有癥狀的心動(dòng)過緩，對(duì)通氣和供氧治療無反應(yīng) 非容量不足所致的低血壓,阿托品,藥理 直接抑制迷走神經(jīng),增強(qiáng)竇房結(jié)自律性，加速房室結(jié)傳導(dǎo) 適應(yīng)證 心動(dòng)過緩,I度房室傳導(dǎo)阻滯,II度莫氏 I

16、型房室傳導(dǎo)阻滯,心動(dòng)過緩型心跳停止,阿托品治療癥狀性心動(dòng)過緩,靜脈/骨髓內(nèi)劑量 0.02mg/kg 最小劑量0.1mg 最大單劑劑量（可重復(fù)使用1次） 兒童：0.5mg 青少年：1mg,多巴胺 510 g/（kg.min） 6 月交感顆粒少，易發(fā)生多巴胺抵抗 最大不超過 20 g/（kg.min） 腎上腺素 0.052 g/（kg.min） 用于冷休克多巴胺抵抗 去甲腎上腺素 0.050.3 g/（kg.min） 用于暖休克多巴胺抵抗 血管加壓素 用于 兒茶酚胺受體敏感性下調(diào)時(shí) 多巴酚丁胺 520 g/（kg.min）用于改善心功能,休克時(shí)血管活性藥物的使用,液體的配制“乘 6原則”,液體的配

17、制“乘 6原則”,靜點(diǎn)血管活性藥物注意事項(xiàng),輸液速度極慢時(shí)藥效的發(fā)揮延遲 應(yīng)根據(jù)臨床輸液效果隨時(shí)調(diào)整輸液速度 持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和血壓 對(duì)于大體重兒，“乘6原則” 不夠準(zhǔn)確 需要進(jìn)行校正,兒科復(fù)蘇及心律失常用藥,兒科復(fù)蘇及心律失常用藥,其他治療,氧 降溫 除顫 腦復(fù)蘇,90 80 70 60 50 40 30 20 10 成 功 %,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 時(shí)間（min）,100,成功機(jī)會(huì)每分鐘 減少7%10%,時(shí)間就是生命早除顫 每延誤一分鐘生存降低710%,室速/室顫的治療 抗心律失常藥物,2005年新指南主張首選胺碘酮 沒有胺碘酮可用利多卡因替代,無脈室速/室顫的治療,心肺復(fù)蘇

18、 除顫（2焦耳/KG） 心肺復(fù)蘇(1分鐘后判斷) 復(fù)律 （5個(gè)循環(huán)周期） 除顫（4焦耳/KG） /腎上腺素 心肺復(fù)蘇(1分鐘后判斷) 復(fù)律 除顫（4焦耳/KG） / 胺碘酮/利多卡因 心肺復(fù)蘇,除顫(defibrillation，F(xiàn)),對(duì)1歲以上幼兒和兒童推薦使用 目擊突然意識(shí)喪失的兒童，若現(xiàn)場(chǎng)有AED，應(yīng)盡快使用 院外發(fā)生、且未目擊的SCA兒童，應(yīng)在實(shí)施5個(gè)周期CPR后使用AED,除顫(defibrillation，F(xiàn)),首次除顫能量仍為2 J/kg 之后可選用4J/Kg 一次電擊后立即進(jìn)行CPR，無需停止CPR而檢查心跳與脈搏 新指南強(qiáng)調(diào)評(píng)估應(yīng)在實(shí)施5個(gè)周期CPR（約2分鐘）后進(jìn)行,心肺功

19、能恢復(fù)至病前水平 無驚厥 無喂養(yǎng)困難 無肢體運(yùn)動(dòng)障礙 語言表達(dá)正常 智力無障礙,小兒CPCR成功的標(biāo)準(zhǔn),心肺復(fù)蘇有效指標(biāo),瞳孔：若由大變小，復(fù)蘇有效；若由小變大、固定、角膜渾濁，說明復(fù)蘇失敗,面色：由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤，復(fù)蘇有效；變?yōu)榛野谆蛱胀辽f明復(fù)蘇無效,大動(dòng)脈搏動(dòng)：按壓有效時(shí)，每次按壓可摸到1次搏動(dòng)，若停止按壓，脈搏仍跳動(dòng)，說明心跳恢復(fù),意識(shí)：復(fù)蘇有效，可見患者有眼球活動(dòng)，并出現(xiàn)睫毛反射和對(duì)光反射，少數(shù)患者出現(xiàn)手腳活動(dòng),自主呼吸：出現(xiàn)自主呼吸，復(fù)蘇有效，但呼吸微弱者應(yīng)繼續(xù)人工呼吸,何時(shí)停止CPR（院前）,恢復(fù)有效自主循環(huán)及通氣 病人轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院 環(huán)境安全危及到施救者 判定死亡無救

20、（心電圖、致死性傷害、疾病終末期、死亡已久） 原則上院前不停止CPR,心肺復(fù)蘇的組織工作,通常有7-8人組成，分工如下： 1維持氣道通暢，進(jìn)行人工呼吸。 2胸外心臟按壓 3開放給藥途徑和給藥 4準(zhǔn)備器械和藥物 5記錄搶救過程 6負(fù)責(zé)組織指揮 7機(jī)動(dòng),監(jiān)測(cè),1.每小時(shí)觀察和記錄神志和瞳孔的變化，每日1次Glasgow評(píng)分。 2.持續(xù)心電圖、血壓、經(jīng)皮氧飽和度、體溫檢測(cè)。 3.血?dú)狻⒀娊赓|(zhì)和血糖，至少每日1次。 4.需呼吸和循環(huán)支持的病人按呼吸衰竭和感染性休克常規(guī)監(jiān)測(cè)。,復(fù)蘇后的穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn),氣道：穩(wěn)定氣道，并保持氣道開放 呼吸：保證足夠的通氣與氧合 循環(huán)：保證足夠的器官灌注 功能障礙：評(píng)價(jià)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 評(píng)估：評(píng)估其它系統(tǒng)的狀況 并分析心跳呼吸驟停的病因,穩(wěn)定- 氣道,反復(fù)評(píng)價(jià)氣道的臨床功能狀態(tài) 必要時(shí)考慮氣管插管 確保氣管插管被粘牢 插胃管 拍胸片 鎮(zhèn)靜？ 肌松劑 ？,穩(wěn)定- 氣道 機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜劑/肌松劑的使用,常用鎮(zhèn)靜劑 安 定 0.1-0.2mg/kg iv 嗎 啡 0.1-0.3mg/kg iv 插管后常用肌松劑 潘 龍 0.1mg/kg iv,穩(wěn)定-呼 吸,選定呼吸機(jī)參數(shù) 通過以下方法確定呼吸機(jī)參數(shù)是否合適 體格檢查 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 呼氣末