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文檔簡介
1、CRRT治療中的抗凝技術(shù),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院,CRRT治療常用方法:,Access,Return,Effluent,Replacement (pre or post dilution),Access,Return,Effluent,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement (pre or post dilution),I,Access,Return,Effluent,Dialysate,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,CRRT抗凝要求與標(biāo)準(zhǔn):,盡量減輕血濾器和血路對凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng); 長期保持濾器與體外血路的開放功能;
2、最低的出血風(fēng)險和發(fā)生率;,理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點(diǎn):,用量要小,可以維持足夠的體外濾器和血路開放時間; 對血路和濾器的生物相容性沒有影響,或影響很小; 作用時間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi); 檢測方法簡便易行,可床旁進(jìn)行; 有合適的拮抗劑以對抗過量; 長期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng);,出血傾向危險度分級,抗凝技術(shù)與方法,全身肝素抗凝法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 無肝素抗凝法; 前列環(huán)素抗凝法; 局部枸櫞酸鹽抗凝法;,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,CRRT最常用的方法: 常規(guī)首劑負(fù)荷量為20U/kg,維持量5-15U/(kg.h),或500U/h ,不必因血流量而改變,否則有可能出現(xiàn)
3、出凝血并發(fā)癥,大部分患者效果較好。,肝素的抗凝標(biāo)準(zhǔn) :,治療初始:首量2000-5000u,維持量500-1000u/h,持續(xù)輸入: 監(jiān)測:每6小時監(jiān)測一次PTT,維持PTT 40-45秒; 如果PTT 45秒;每小時減少肝素用量100單位; 如果PTT45秒;增加肝素100u/h;,肝素是一組糖蛋白構(gòu)成,首先與抗凝血酶III(ATIII)結(jié)合,進(jìn)而結(jié)合凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa結(jié)合而滅活,肝素抗凝效果的評價指標(biāo),全血部分凝血活酶時間(WBPTT):準(zhǔn)確但復(fù)雜 活化凝血時間(ACT):簡單常用 試管凝血時間(LWCT):方便但準(zhǔn)確性差 透析過程中靜脈壓、透析器與血路血塊,全身肝素化
4、法(全身肝素抗凝法):,優(yōu)點(diǎn):簡單方便,過量可以采用魚精蛋白對抗 缺點(diǎn):易出血,易致血小板減少,局部肝素化法:,于動脈端輸注肝素,速度為1000U/h, 同時在靜脈端輸注魚精蛋白,速度為10mg/h。保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時間(PTT)在130秒左右,全身抗凝作用輕微。,局部肝素化法:,魚精蛋白的用量與個體與治療時間有一定的關(guān)系,總體而言,0.6-2mg的魚精蛋白可中和相當(dāng)于100U的肝素。但在應(yīng)用前需要進(jìn)行中和試驗(yàn)進(jìn)行劑量比例調(diào)整。,低分子肝素抗凝:,抗Xa因子的作用強(qiáng),具有較強(qiáng)的抗血栓作用; 出血危險性小,使用方便,生物利用度較高; 首次負(fù)荷量1520U/kg,維持量1-10U(kg.h)
5、, 抗Xa因子活性維持在0.4-0.5/ml; 魚精蛋白中和劑量不易控制,監(jiān)測復(fù)雜;,無肝素抗凝法:,主要用于高危出血傾向的重癥患者; 血濾器以生物相容性高者為宜; 治療前用5000UL的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾器1015分鐘,然后應(yīng)用無肝素生理鹽水沖洗;,無肝素抗凝法:,血流量:200300ml/min為宜; 沖洗間期:3060分鐘; 沖洗量:100200ml; 沖洗液:生理鹽水; 沖洗同時,關(guān)閉血路;,無肝素抗凝法:,置換液:以前稀釋法為宜; 輸血:CRRT治療過程中,血路內(nèi)盡管避免輸血,以免凝血;,前列腺素抗凝法:,藥理:抑制血小板粘附與聚集功能; 優(yōu)點(diǎn):半衰期短,抗凝血作維持僅2分
6、鐘左右,較肝素更安全; 缺點(diǎn): 停藥24小時后抗血小板活性仍然存 在,無相應(yīng)的拮抗劑;劑量調(diào)整依賴血小板聚集試驗(yàn),復(fù)雜;易出現(xiàn)劑量依賴性低血壓反應(yīng);此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CRRT患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用前列腺素抗凝。,前列腺素抗凝法:,方法:初始量為5ng/(kg.min); 維持:每20分鐘酌情追加1ng/(kg.min); 最大劑量:1020ng/(kg.min),局部枸椽酸鹽抗凝法:,要求:需要強(qiáng)大彌散清除能力的濾器以清除體內(nèi)的枸椽酸鹽,否則易出現(xiàn)代謝副作用; 方法:動脈端輸入(濾器內(nèi)濃度約在25mmol/L),靜脈端輸入氯化鈣進(jìn)行中和; 透析液要求:低鈉(117mmol/L)、低鹼基、無鈣(含鈣時不補(bǔ)鈣
7、);,局部枸椽酸鹽抗凝法:,優(yōu)點(diǎn):尿素清除率較高;濾器的開放時間較長; 缺點(diǎn):代謝性鹼中毒可高達(dá)26,需要監(jiān)測血清游離鈣與血?dú)猓?適應(yīng)模式:CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF;,直接凝血酶抑制劑在CRRT中的應(yīng)用:,重組水蛭素(r-hirudin)、 阿曲加班(argatroban) 比伐盧定(bivalirudin) 綜合目前的研究結(jié)果: 水蛭素和肝素一樣,是一種有效的常規(guī)血透或 CRRT抗凝劑,但是由于存在出血可能性,在使用過程中必須密切監(jiān)測患者的凝血指標(biāo)。,濾器的功能失常的早期判斷:,濾器的開放可以通過測定每小時濾過率來進(jìn)行評估; 監(jiān)測跨膜壓力變化;,血濾器凝血,同時伴有
8、明顯的血路凝血(13.6%); 濾器有效率下降(23.5%); 更換血管通路(20.8%); 選擇性更換(8.5%); 死亡而停止治療(18); 其它,如患者轉(zhuǎn)出(15.4%);,更換濾器的原因可能是:,血濾器凝血(或管路凝血)的判定:,血壓正常,超濾率減少: 計算濾液尿素氮/血尿素氮比值,如果比值小于0.6,判定凝血; 體外循環(huán)部分的血液顏色變暗; 靜脈回路的血液變冷; 體外循環(huán)部分可以見到血液紅細(xì)胞和血漿分離。 監(jiān)測跨膜壓力變化;,決定理想抗凝模式的因素,插管內(nèi)徑的大小在CAVH中重要,而插管的長度影響較??; CVVH與CVVHD利用血泵進(jìn)行驅(qū)動時,血流量大,抗凝方法基本與常規(guī)血透沒有明顯
9、區(qū)別。,通路:,膜因素:,Ronco等發(fā)現(xiàn)增加中空纖維內(nèi)徑(200至250m),血流量增加39,超濾率相似,凝血現(xiàn)象減少; 膜的生物相容性很可能與抗凝有關(guān),因此開發(fā)結(jié)合肝素的生物膜應(yīng)具有前途; Kaplan提出的前稀釋法可以有效地延長濾器開放時間;,患者因素:,血流動力學(xué)不穩(wěn)定; 常需要進(jìn)行外科治療從而增加出血的風(fēng)險, 低平均動脈壓又會增加凝血風(fēng)險, 抗凝時盡量降低出血風(fēng)險。,如何選擇抗凝藥物:,普通肝素:臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險。 低分子肝素:凝血酶原時間輕度延長具有潛在出血患者。 枸櫞酸鈉:明顯出血性疾病或出血傾向。 無肝素:高度危險或外科手術(shù)后24小時以內(nèi)的患者。 水蛭素:肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者。,肝竭的患者的抗凝:,肝衰竭患者體內(nèi)存在AT-缺陷; 肝素的一個嚴(yán)重并發(fā)癥就是肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT), 無抗凝劑CRRT的方案, 1肝素預(yù)沖; 2提高血流量; 3使用生物相容性好的透析器;避免透析過程中輸血和脂肪乳劑等。,注意:,肺功能異常者不宜選擇枸櫞酸鈉作為CRRT的抗凝藥物。,抗凝方法的比較:,無肝素CRRT治療:,Sm
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