社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南

1、社區(qū)獲得性肺炎的 診斷和治療指南,肺炎的定義,肺炎指肺實(shí)質(zhì)性（含肺泡壁，即廣義上的肺間）的炎癥。 病原微生物：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲 物理、化學(xué) 免疫損傷 過敏、藥物,大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延 肺實(shí)變 支氣管一般未累及 小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤 無實(shí)變 間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生 間質(zhì)水腫 網(wǎng)狀,解剖分類,1細(xì)菌性肺炎：多見，80% 需氧菌 G+球菌 厭氧菌 G-桿菌 2病毒性肺炎 3真菌性肺炎 4非典型肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、立克次氏體 5寄生蟲性肺炎：弓形體、肺吸蟲,病原體分類,大葉性肺炎 右肺中葉實(shí)變，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液,支氣

2、管肺炎 男性， 49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，紋理增重、模糊,間質(zhì)性肺炎 男性67歲 雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影,SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像。,SARS影像學(xué)表現(xiàn),SARS,SARS,胸部影像學(xué)檢查 重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等,人禽流感影像學(xué)表現(xiàn),支原體肺炎,軍團(tuán)菌肺炎,侵襲性肺曲菌病,AIDS-卡氏肺孢子蟲肺炎,金黃色葡萄球菌肺炎,肺炎鏈球菌肺炎,AIDS-卡氏肺孢子蟲肺炎,AIDS-金葡菌肺炎,急性間質(zhì)性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎（CAP) 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 護(hù)理院獲得性肺炎 免疫損害宿主肺炎,按發(fā)病

3、場所和宿主狀態(tài)分類,CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的定義,CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病，其致病原的的組成和耐藥性在不同的國家、不同地區(qū)之間存在著明顯的差異，而且隨著時(shí)間的推移而不斷變遷。近年來，由于社會(huì)人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問題。,1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥 狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛 2發(fā)熱 3肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音 4WBC10X109L或4X109L，伴或不伴細(xì)胞核左移 5胸

4、部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù),以上14項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷,小兒多見，可有一定的流行性 有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀 以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難 肺部體征不明顯 白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高或降低 胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤影 抗生素治療無效,病毒性肺炎的臨床特點(diǎn),流感病毒肺炎:冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀明顯 副流感病毒肺炎：起病緩慢，咳嗽癥狀較輕 呼吸道合胞病毒肺炎：持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難

5、 腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺外癥狀，胸片可見大片陰影,不同病毒所致肺炎的臨床特點(diǎn),干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見 肺部羅音和實(shí)變征較輕 白細(xì)胞增高不明顯，以中性粒細(xì)胞增多為主 很少見膿胸、肺膿腫 內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效,非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點(diǎn),夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病 老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群 急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難 肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對緩脈、低鈉低磷血癥等 白細(xì)胞升高，血清軍團(tuán)菌抗體滴度升高，尿抗原陽性 胸部X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影 ；可出現(xiàn)空洞,軍團(tuán)菌肺炎,青年、兒

6、童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā) 干咳為突出癥狀，發(fā)熱一般在38左右，偶有高熱 兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎 胸部X線：浸潤影、間質(zhì)性炎癥、實(shí)變影 白細(xì)胞正常或略增高，以中性粒細(xì)胞為主 冷凝集試驗(yàn)陽性，支原體抗體檢查陽性,肺炎支原體肺炎,兒童及青年為易感人群 兒童癥狀輕微，成人較嚴(yán)重 發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難 可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎 胸部X線：小片浸潤影、實(shí)變影 衣原體抗體效價(jià)升高,衣原體肺炎,多發(fā)生在免疫低下患者和長時(shí)間接受廣譜抗生素治療的患者 念珠菌肺炎：持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀，胸片常見片狀浸潤和融合，常有空洞 侵襲性肺曲霉菌?。喊l(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常見。

7、胸CT可見浸潤影邊緣有暈輪征，可有空洞 肺隱球菌?。喊l(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，常見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成 肺毛霉菌?。焊邿?、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合的肺實(shí)變，常有空洞形成,真菌性肺炎的臨床特點(diǎn),白色念珠菌肺炎,發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等 重癥者可有肺外臟器受累 體格檢查：肺部濕羅音、實(shí)變征 白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高 并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫 胸部X線：浸潤影、實(shí)變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸 抗生素治療多有效,細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn),肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明

8、顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭 肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫 銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫 厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因,不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn),起病急，進(jìn)行性加重的呼吸困難 雙肺彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野多見，還可見網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯 對皮質(zhì)激素反應(yīng)差,通常需要機(jī)械通氣。預(yù)后差，死亡率高,急性間質(zhì)性肺炎,我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料。,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議,初始經(jīng)驗(yàn)

9、性抗感染治療的建議,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,1初始治療后48-72小時(shí)應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀改善，白細(xì)胞恢復(fù)和胸片病灶吸收一般出現(xiàn)比較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥可改用同類或抗菌普相近或?qū)Σ≡舾械目诜苿?，采用序貫治療?CAP初始治療后評價(jià)一,2初始治療72小時(shí)后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見病因和處理如下： 1）藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物并重復(fù)病原學(xué)檢查。 2）特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)的檢查，包括對通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。,CAP初始治療后評價(jià)二,3）出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。 4）CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。,CAP初始治療后評價(jià)三,經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下標(biāo)