病理生理學-腎功能不全

1、，1，病理生理學，第18章，腎功能不全，2，人民醫(yī)學出版社，病理生理學，3，綜述，腎臟的生理功能：代謝物的排泄功能，藥物和毒物：水電解質(zhì)，酸堿平衡內(nèi)分泌功能：腎素，促紅細胞生成素，病理生理學，人民醫(yī)學出版社，4，綜述，腎功能不全：當嚴重的腎功能不全是由各種原因引起時，會有各種代謝物，藥物和毒物在體內(nèi)積累，水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而導致一系列的癥狀和體征，人民衛(wèi)生出版社病理生理學，5，腎功能不全的基本病機，腎小球濾過率降低，腎小球濾過膜通透性改變，腎小管功能障礙，重吸收障礙，尿濃縮和稀釋障礙，酸堿平衡障礙，腎臟內(nèi)分泌功能障礙，6，急性腎功能衰竭，尿毒癥，腎功能衰竭是腎

2、功能不全的晚期，人民衛(wèi)生出版社病理生理學，7，突出表現(xiàn)：少尿或無尿，稱為少尿型急性腎功能衰竭；然而，少數(shù)患者沒有排尿，這被稱為非少尿急性腎衰竭。是指由于各種原因引起的雙腎排尿功能迅速下降，導致體內(nèi)代謝產(chǎn)物迅速積累，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，以及嚴重的內(nèi)環(huán)境紊亂。(急性腎功能衰竭，ARF)，急性腎功能衰竭，人民衛(wèi)生出版社，8，1，病因?qū)W與分類，腎前病因?qū)W：腎血流下降特征：腎前氮質(zhì)血癥，腎小管損傷無尿量減少，尿比重1.020，尿鈉20毫摩爾/升，尿/血肌酐40腎病因?qū)W：腎實質(zhì)疾病特征：尿鈉40毫摩爾/升，尿/血肌酐20尿檢查顯示細胞性和腎小管性腎后病因?qū)W：尿路梗阻

3、特征人民衛(wèi)生出版社，病理生理學，9，腎前急性腎衰竭的病因?qū)W，人民衛(wèi)生出版社，病理生理學，10，腎急性腎衰竭的病因?qū)W，(1)腎小球、腎間質(zhì)和腎血管疾病，(2)急性腎小管壞死(ATN) 1。 腎缺血再灌注損傷，人民衛(wèi)生出版社，11。急性腎小管壞死，2。腎中毒的外源性腎毒物：如重金屬(鉛、汞、砷等)。)，藥物氨基糖苷類(抗生素、四環(huán)素等。)，等等。內(nèi)源性腎毒物：由血紅蛋白和肌紅蛋白引起的腎小管阻塞和損傷。如輸血反應、瘧疾溶血、擠壓綜合征、外傷、過度運動、中暑和其他橫紋肌溶解癥。1.腎缺血再灌注損傷，人民衛(wèi)生出版社，12。發(fā)病機制，腎綜合征出血熱發(fā)病機制的中心環(huán)節(jié)是腎小球濾過率降低，(1)腎血管和血流

4、動力學異常是腎綜合征出血熱早期腎小球濾過率降低和少尿的主要機制，(2)腎小管損傷是腎綜合征出血熱維持腎小球濾過率持續(xù)降低和少尿的主要機制，(3)腎小球濾過系數(shù)降低與腎綜合征出血熱腎小球濾過率降低和少尿有關(guān)。人民衛(wèi)生出版社，病理生理學，13。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)刺激兒茶酚胺腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活腎收縮和舒張因子釋放失衡：內(nèi)皮素、前列腺素和腎灌注壓降低腎血管收縮。(1)腎血管和血流動力學異常。人民衛(wèi)生出版社，病理生理學，14。腎毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹、腎血管內(nèi)凝血、缺氧或腎毒性ATPNa -K泵衰竭、細胞內(nèi)鈉和水潴留、水腫、內(nèi)皮細胞腫脹、血流量減少、內(nèi)皮細胞損傷和急性腎衰竭時的血小板聚集、(1)腎

5、血管和血流動力學異常，人民醫(yī)學出版社病理生理學，15，(2)腎小管損傷，腎小管細胞損傷包括：壞死性損傷、凋亡性損傷，人民衛(wèi)生出版社病理生理學，16，細胞損傷機制：(2)腎小管損傷。 人民衛(wèi)生出版社，三磷酸腺苷合成減少和離子泵故障，自由基損傷減少谷胱甘肽，增加磷脂酶活性，改變細胞骨架結(jié)構(gòu)，激活細胞凋亡，炎癥反應和白細胞浸潤，17。 (2)腎小管損傷、上皮細胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型、磺胺晶體、尿酸晶體等。阻斷腎小管腔，阻斷腎小球濾過率，1在上段腎小球囊，1。腎小管阻滯，人民醫(yī)學出版社，病理生理學，18，(2)腎小管損傷，2。腎小管滲漏，19，(2)腎小管損傷，3。輸卵管球反饋機制失衡，腺苷，

6、A1R，A2R，球動脈收縮，球動脈舒張，腎小管細胞損傷腎小管液中氯化鈉和鈉的濃度在遠曲小管密集點持續(xù)，傳入腎小球濾過率，腎小球濾過率，腎小球濾過率，腎小球濾過率和腎小球濾過率持續(xù)激活，(3)腎小球濾過系數(shù)降低，20，3。發(fā)病機制與功能代謝變化，人民衛(wèi)生出版社病理生理學，21，人民衛(wèi)生出版社病理生理學，兩種急性腎衰竭少尿期尿液變化的比較，22，少尿期。人民衛(wèi)生出版社，23，少尿癥中的高鉀血癥(急性腎衰竭的最危險并發(fā)癥)，人民衛(wèi)生出版社，24，少尿癥中的代謝性酸中毒，人民衛(wèi)生出版社，25，少尿癥中的氮血癥，人民衛(wèi)生出版社，26，遷移，人民衛(wèi)生出版社，27，多尿癥，人民衛(wèi)生出版社，27恢復期，人民衛(wèi)

7、生出版社，27病理生理學特點：尿濃縮功能受損，故尿量未明顯減少，尿鈉含量低，尿比重也低。尿沉渣檢查顯示細胞較少，呈管狀。腎小球濾過率降低可導致氮質(zhì)血癥，但高鉀血癥很少見，因為有大量尿液。機制：袢升支的厚段不能將氯化鈉重吸收入髓質(zhì)高滲區(qū)。人民衛(wèi)生出版社，30，病理生理學，(1)原發(fā)性疾病的治療，(2)對癥治療，嚴格控制液體攝入，以治療高鉀血癥，糾正代謝性酸中毒和透析治療，以控制氮質(zhì)血癥，(4)預防和治療的病理生理學基礎，人民衛(wèi)生出版社，31，慢性腎衰竭，(CRF)，慢性腎臟病導致腎單位的慢性進行性和不可逆轉(zhuǎn)的破壞，以致剩余腎單位不足以消除代謝廢物和保持內(nèi)部環(huán)境恒定， 導致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

8、，代謝物在體內(nèi)積累，腎臟內(nèi)分泌功能障礙，伴隨一系列臨床癥狀的病理過程。人民衛(wèi)生出版社，病理生理學，32，1。病因，(1)原發(fā)性腎病，慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，多囊腎，結(jié)石和腫瘤，人民衛(wèi)生出版社病理生理學，33，1。病因，(2)系統(tǒng)性疾病繼發(fā)腎損害，糖尿病腎病，高血壓腎損害，狼瘡性腎炎，過敏性紫癜性腎炎，人民衛(wèi)生出版社病理生理學，34，病理生理學，人民衛(wèi)生出版社，腎功能尿毒癥可下降，腎功能衰竭引起的床面腎功能不全，目前腎功能儲備減少25 50 75 100，內(nèi)源性肌酐清除率百分比為正常值(%)，腎單位進行性損失：CRI已發(fā)展到一定程度為什么？人民衛(wèi)生出版社，36。發(fā)病機制，慢性腎功能衰竭的進

9、展涉及許多病理生理過程，這些過程相互作用并共同發(fā)展，導致功能性腎單位的持續(xù)減少。(1)原發(fā)性疾病的作用(2)繼發(fā)性進行性腎小球硬化，人民衛(wèi)生出版社病理生理學，37，3，發(fā)病機制，(2)繼發(fā)性進行性腎小球硬化，1。健康腎單位的血液動力學變化，“健康腎單位假說”，人民衛(wèi)生出版社，38，人民衛(wèi)生出版社，腎臟疾病，腎單位破壞，健康腎單位病理生理學。腎小球毛細血管血壓，內(nèi)皮損傷，基底膜通透性，蛋白過濾增加，腎小管沉積，生長因子，腎小球硬化，內(nèi)皮損傷，血小板聚集，微血栓，“腎小球超濾假說”，1。健康腎單位的血流動力學變化，(2)繼發(fā)性進行性腎小球硬化，39，人民衛(wèi)生出版社，2001。1.健康腎單位的血液動

10、力學變化：2.系膜細胞增殖和細胞外基質(zhì)產(chǎn)生增加；40.人民醫(yī)學出版社病理生理學；(3)腎小管間質(zhì)損傷，加重慢性腎功能衰竭進展的因素：蛋白尿、高血壓、高脂血癥等。41.慢性腎衰竭的功能代謝變化。(1)尿液變化(2)氮質(zhì)血癥(3)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂(4)腎骨營養(yǎng)不良(5)腎性高血壓(6)出血傾向(7)腎性貧血，人民衛(wèi)生出版社病理生理學，42，人民衛(wèi)生出版社病理生理學，(1)尿液變化，1)尿量變化(1)原尿中溶質(zhì)的滲透利尿；受損的脊髓高滲環(huán)境不能降低尿濃縮功能。受損的腎遠曲小管和集合管上皮細胞重吸收水對多動癥的反應。43、人民衛(wèi)生出版社病理生理學，(1)尿變化，(1)尿量變化，(3)少尿：晚期

11、CRF表現(xiàn)機制：單位破壞，腎血流和腎小球濾過率極端，導致少尿。44，蛋白尿，血尿，膿尿和腎小管型，2。尿滲透壓、早期腎濃度下降，稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。晚期，腎濃度和稀釋度消失，出現(xiàn)等滲尿。3。尿液成分的變化，(1)尿液的變化，人民衛(wèi)生出版社病理生理學，45，3。血漿尿酸氮，(2)氮質(zhì)血癥，1。血漿尿素氮。根據(jù)尿素氮值判斷腎功能變化時，應考慮尿素負荷的影響。2.血漿肌酐，肌酐清除率=尿肌酐濃度/每分鐘尿量/血漿肌酐濃度，反映腎小球濾過率，代表仍有功能的腎單位數(shù)量。人民衛(wèi)生出版社，病理生理學，46，(3)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，人民衛(wèi)生出版社，病理生理學，47，2。鉀代謝紊亂，腎鉀

12、排泄的CRF與尿量密切相關(guān)，如果尿量不減少，血鉀可保持正常，但腎對血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低，且高鉀血癥易發(fā)生于晚期，(3)人民衛(wèi)生出版社病理生理學，48，3。鎂代謝紊亂高鎂血癥，4。鈣磷代謝紊亂，(3)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，人民衛(wèi)生出版社病理生理學，49，人民衛(wèi)生出版社病理生理學，(3)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，機制：(1)腎小管排出NH4和分泌H:腎血流腎小管中產(chǎn)生NH3的原料(谷氨酰胺)的供應或利用受阻，產(chǎn)生NH3的NH4排出H鈉重吸收碳酸氫鈉；5.代謝性酸中毒，鈉水排出激活鈉和氯離子的重吸收；50.人民衛(wèi)生出版社病理生理學。(3)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；(2)晚期：腎小球濾過率酸性代

13、謝產(chǎn)物不能排出正常的血液失綠，并伴有血小板聚集性增高；5.代謝性酸中毒的機制：51。(4)腎性骨營養(yǎng)不良和慢性腎衰竭引起的骨病，如鈣、磷和維生素d代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、慢性酸中毒和鋁蓄積等。人民醫(yī)學出版社病理生理學，52，人民醫(yī)學出版社病理生理學，正常鈣磷代謝，53，1。鈣磷代謝紊亂，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，腎小球濾過率輕度腎性磷排泄，血磷暫時維持血中Ca2+的乘積不變，血Ca2+刺激甲狀旁腺分泌PTH，抑制磷的重吸收，尿磷和血磷在近曲小管達到正常水平、(1)血磷增加，在早期(GFR30ml/min)，血磷沒有明顯增加。(4)腎性骨營養(yǎng)不良，人民衛(wèi)生出版社的病理生理學，54，人民衛(wèi)

14、生出版社的病理生理學，(4)腎性骨營養(yǎng)不良，慢性腎功能衰竭晚期：血磷，55，3)慢性腎功能衰竭晚期血液中的毒物潴留，損害胃腸粘膜對鈣的吸收，1。鈣和磷代謝障礙，繼發(fā)性甲1)血鈣具有恒定的血磷和Ca2 P的乘積常數(shù)，2)血磷磷酸根從腸道排出并與食物中的鈣結(jié)合形成磷酸鈣和鈣吸收，4)腎性骨營養(yǎng)不良，人民醫(yī)學出版社病理生理學，56，PTH骨溶解，骨脫鈣和骨軟化，骨質(zhì)疏松，佝僂病，轉(zhuǎn)移鈣化的Ca2 P產(chǎn)物70(骨硬化，軟組織鈣鹽沉積)，1。鈣磷代謝紊亂，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，(4)腎性骨營養(yǎng)不良，人民衛(wèi)生出版社病理生理學，57，(4)腎性骨營養(yǎng)不良，人民衛(wèi)生出版社病理生理學，58，2 .維生素d代謝紊亂，腎單位損害和1，25-(羥基)2-D3形成骨鹽沉積障礙的慢性腎功能衰竭。溶骨性軟