青光眼手術(shù)新進(jìn)展

1、青 光 眼 手 術(shù) 新 進(jìn) 展,青光眼常見(jiàn)治療方法,閉 角 型 青 光 眼,4,原 發(fā) 性 開 角 型 青 光 眼,優(yōu)點(diǎn)：使用方便；多數(shù)有效果； 并發(fā)癥較手術(shù)/激光少；適 用范圍相對(duì)寬松等；是治療 青光眼的第一道防御線,缺點(diǎn)：長(zhǎng)期用藥的毒副作用（局 部/全身）；術(shù)后濾過(guò)道易 瘢痕化；降壓效果不足以 阻止視神經(jīng)損傷等,藥 物 治 療,5,原 發(fā) 性 開 角 型 青 光 眼,不足,優(yōu)點(diǎn),降眼壓效果比藥物治療可靠； 非侵入性，無(wú)眼內(nèi)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),需要昂貴的儀器；降眼壓作用常具有時(shí)效性，隨時(shí)間推移降壓效果逐步下降，最終仍需手術(shù)治療,激光治療 （選擇性激光小梁成形術(shù)SLT）,青光眼手術(shù)及其新進(jìn)展,隨著新手

2、術(shù)方法的不斷改進(jìn)和發(fā)展，眼科醫(yī)師對(duì)手術(shù)方法的選擇更加靈活，同時(shí)也要求手術(shù)醫(yī)師冷靜、客觀、理智地審視與評(píng)判其各種方法的優(yōu)缺點(diǎn),傳 統(tǒng) 濾 過(guò) 手 術(shù),小梁切除術(shù)是經(jīng)典濾過(guò)性手術(shù)，也仍是目前最常用的濾過(guò)性手術(shù)，操作方便，學(xué)習(xí)曲線短，幾乎可以適用于所有需要做眼外濾過(guò)術(shù)的青光眼 術(shù)后早期常出現(xiàn)低眼壓、淺前房等并發(fā)癥，后期由于球結(jié)膜下成纖維細(xì)胞過(guò)度增生，膠原沉積，常使濾過(guò)泡下瘢痕形成而使手術(shù)失敗 傳統(tǒng)濾過(guò)手術(shù)的改良：術(shù)中術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥 可拆除縫線的應(yīng)用,青 光 眼 手 術(shù) 新 進(jìn) 展,越來(lái)越多新的手術(shù)應(yīng)用于青光眼的治療 這些手術(shù)包括增加房水引流和減少房水生成兩種 增加房水引流可分為三類： 建立新的

3、外引流通道的濾過(guò)手術(shù)（如EX-PRESS植入和Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過(guò)術(shù)） 增加生理性小梁引流（如Trabectome小梁消融術(shù)，粘小管成形術(shù)，激光小梁切開術(shù)（ELT）， Fugo-blade 房角切開術(shù)，小梁微型旁路支架（iStent） 增加葡萄膜鞏膜途徑引流（SOLX Gold Shunt） 減少房水生成：內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)(ECP),增 加 房 水 引 流 手 術(shù),建立新的外引流通道的濾過(guò)手術(shù) EX-PRESS植入 Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過(guò)術(shù),Ex-PRESS引流釘手術(shù),Ex-PRESS微型引流釘結(jié)構(gòu)和特性 不銹鋼制造 無(wú)閥門 長(zhǎng)僅3mm 外徑400m (27 gaug

4、e) 內(nèi)徑50m/200m 分為引流管、 短突、 翼領(lǐng) 生物相容性好 患者可以安全進(jìn)行MRI檢查,Ex-PRESS 微型引流釘,POAG 色素性青光眼 剝脫性青光眼 慢性閉角型青光眼 葡萄膜炎繼發(fā)青光眼,NTG 新生血管性青光眼 ICE綜合征 混合機(jī)制青光眼 Sturge-Weber綜合征,適 應(yīng) 癥,建議：首選無(wú)合并癥、寬房角的POAG、NTG,鞏膜瓣下植入 以角膜緣為基底的鞏膜瓣 50鞏膜厚度 5mm5mm 植入引流釘 無(wú)需虹膜周切和鞏膜切除,結(jié)膜下植入 打開球結(jié)膜 角鞏膜緣穿刺 插入引流釘 縫合球結(jié)膜,Ex-PRESS 微型引流釘,Ex-PRESS 微型引流釘,最初的手術(shù)設(shè)計(jì)是將引流釘直

5、接植入結(jié)膜下 手術(shù)操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短（5min） 術(shù)后低眼壓，結(jié)膜糜爛暴露等發(fā)生率較高 Dahan 和 Carmichael 對(duì)手術(shù)改進(jìn) 將引流釘植入鞏膜瓣 無(wú)需虹膜周切和鞏膜切除,Ex-PRESS 微型引流釘,Ex-PRESS 治療青光眼,降眼壓效果與標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)無(wú)明顯差異 術(shù)后IOP長(zhǎng)期穩(wěn)定 手術(shù)操作較簡(jiǎn)單 對(duì)眼內(nèi)擾動(dòng)少 術(shù)后并發(fā)癥少 對(duì)于玻切術(shù)后、硅油眼、房角外傷有玻璃體疝出可能等，較小梁切除術(shù)更安全,與小梁切除術(shù)面對(duì)同樣困惑：濾過(guò)道的瘢痕化,Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過(guò)術(shù),Fugo blade是一種新型電刀，它具有切割準(zhǔn)確，不產(chǎn)生熱效應(yīng)，止血效果好，對(duì)周圍組織影響小的特點(diǎn) 經(jīng)睫平部

6、做一個(gè)約1mm2的全層鞏膜窗口，再換一個(gè)更小的刀頭穿透睫平部，溝通后房和結(jié)膜濾過(guò)泡,添加標(biāo)題,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文,仍然存在濾過(guò)泡，可能出現(xiàn)濾過(guò)過(guò)強(qiáng)、低眼壓等并發(fā)癥點(diǎn)擊添加文本,簡(jiǎn)便易行，直接溝通后房和濾過(guò)泡，無(wú)需應(yīng)用抗纖維化藥物點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過(guò)術(shù),Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過(guò)術(shù),Fugo blade也可用于房角切開術(shù)，利用Fugo blade刀頭節(jié)段性切除小梁網(wǎng)以直接溝通前房和Schlemms管 此術(shù)式不建立濾過(guò)泡，擺脫了濾過(guò)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，也不破壞結(jié)膜，但降壓效果受上鞏膜靜脈壓的限制,增 加 房 水 引 流 手 術(shù),增加生理

7、性小梁引流 Trabectome小梁消融術(shù) 粘小管成形術(shù) 激光小梁切開術(shù)（ELT） Fugo-blade 房角切開術(shù) 小梁微型旁路支架（iStent）,Trabectome(小梁消融術(shù)),內(nèi)路小梁切開術(shù)：適用于開角型青光眼,(NeoMedix, Tustin CA),Trabectome 小梁切開器,800 m,腳踏控制注吸,改良Swan-Jacobs房角鏡,Trabectome 800 X 230 X 110 m,Trabectome,術(shù) 后,角膜,小梁網(wǎng),切開,完好的集合管,Trabectome 切開小梁網(wǎng)和Schlemm管內(nèi)壁,1 mm,50 m,殘余睫狀體帶,切開Schlemm管,Tr

8、abectome并發(fā)癥,Schlemm管返流出血 100% 在數(shù)天內(nèi)吸收完全 無(wú)長(zhǎng)期威脅視力的損傷發(fā)生，如 長(zhǎng)時(shí)間低眼壓 脈絡(luò)膜滲出 脈絡(luò)膜出血,Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.,Trabectome的局限性,不宜行Trabectome治療 色素缺乏 房角結(jié)構(gòu)不清 角膜水腫 未出現(xiàn)Schlemm管血液返流 目標(biāo)眼壓較低(15mmHg) 上鞏膜靜脈壓增高 全身使用抗凝劑的患

9、者,粘小管成形/擴(kuò)張術(shù)(canaloplasty),以外路Schlemm管切開術(shù)為基礎(chǔ) 氦氖激光引導(dǎo)的導(dǎo)光纖維進(jìn)入Schlemm管 360度Schlemm管切開或擴(kuò)張成形術(shù),粘小管成形術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥,先天性青光眼 開角型青光眼,術(shù)后Schlemm管形態(tài),Suture in canal,粘小管成形術(shù)評(píng)價(jià),降眼壓效果與Trabectome類似，約降至16mmHg左右，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 該術(shù)式不形成濾過(guò)泡，避免了濾過(guò)泡相關(guān)并發(fā)癥，但需要制作結(jié)膜切口和深淺兩個(gè)鞏膜瓣，過(guò)程相對(duì)復(fù)雜 沒(méi)有直接溝通前房和Schlemms管，降壓效果受Schlemms管阻力和上鞏膜靜脈壓的影響，并且Schlemms管里植入物的

10、遠(yuǎn)期影響也有待觀察,Mosaed S,Dustin L,Minckler DS,Comparative outcomes between newer and older surgeries for glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc. 2009;107:127-133,準(zhǔn)分子激光小梁切開術(shù) (Excimer Laser Trabeculotomy ab interno，ELT),一種利用準(zhǔn)分子激光進(jìn)行內(nèi)路的小梁網(wǎng)切開的新型抗青光眼內(nèi)引流手術(shù) XeCl激光，波長(zhǎng)308nm，脈沖式輸出，能量8mj 可在房角鏡下或內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進(jìn)行,GLAUTEC公司的AIDA 準(zhǔn)分子

11、激光機(jī),降壓機(jī)制,使用XeCl準(zhǔn)分子激光直接對(duì)小梁網(wǎng)進(jìn)行消融，形成前房與Schlemm氏管之間的小通道，使得Schlemm氏管直接與前房相通，降低小梁網(wǎng)對(duì)房水排出的阻力,ELT的優(yōu)點(diǎn),創(chuàng)傷小，不損傷結(jié)膜，對(duì)眼內(nèi)組織輕微，病人可能無(wú)需住院 手術(shù)過(guò)程眼球密閉，不會(huì)出現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥 操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短僅需表麻 可與其他手術(shù)聯(lián)合 可重復(fù)進(jìn)行,ELT的適應(yīng)癥,開角型青光眼：尤其是藥物治療順應(yīng)性差或者可能存在全身副作用的病患 先天性青光眼：是除小梁切開術(shù)和粘小管切除術(shù)之外的另一選擇,小梁網(wǎng)分流裝置植入 (trabecular bypass devices),適用于開角型青光眼 iStent

12、 (Glaukos Corp. ,US) 小梁網(wǎng)分流微支架 肝素處理后的鈦金屬制作的 L型微型支架 Eyepass (GMP Co. ,US) 小梁網(wǎng)分流器 “Y”字形微型硅膠管,iStent,iStent,將iStent一端植入Schlemms管內(nèi)，一端開口于前房，形成短路，使房水經(jīng)此通道直接從前房進(jìn)入Schlemms管 該手術(shù)同樣沒(méi)有濾過(guò)泡，但房角植入物的遠(yuǎn)期影響有待觀察,Eyepass,Eyepass 手術(shù)方法,正上方作穹窿為基底的結(jié)膜瓣 然后作基底4mm長(zhǎng)2/3厚度的三角形鞏膜瓣 打開Schlemm管外壁，用粘彈劑擴(kuò)張管腔 把Y形管的兩臂輕輕完全插入Schlemm管,前房穿刺，把1mm

13、長(zhǎng)的硅管聯(lián)合端插 入前房 Eyepass植入后不需要縫線固定 鞏膜瓣用10-0尼龍線水密縫合，結(jié)膜 瓣8-0可吸收縫線縫合于角鞏緣,小梁網(wǎng)分流裝置植入手術(shù),結(jié)果令人鼓舞，但仍有爭(zhēng)議 青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的 小梁網(wǎng)可出現(xiàn)硬化從而使部分Schlemm管閉塞 使用支架或分流器進(jìn)行了成功的分流后，房水流出也可能僅在部分管段得到增強(qiáng)，閉塞部分管腔的房水流出還是無(wú)法得到改善 可能需要植入多個(gè)支架或分流器才能使眼壓降低到目標(biāo)水平 上鞏膜靜脈壓的限制,增 加 房 水 引 流 手 術(shù),增加葡萄膜鞏膜途徑引流 超微青光眼金質(zhì)分流器 （SOLX Gold Shunt XGS）,SOLX Gold

14、 Shunt (XGS),SOLX Gold Shunt (XGS),24K純金制成，只有80微米直徑，內(nèi)含引流孔和引流管用以溝通前房和脈絡(luò)膜上腔（實(shí)際上植入后位于睫狀體上腔） 組織創(chuàng)傷極小，且黃金具有很好組織相容性而無(wú)明顯的組織毒性 XGS 適用于難治性青光眼以及POAG患者的手術(shù)治療，由于臨床應(yīng)用時(shí)間很短，目前主要應(yīng)用于難治性青光眼。 初步應(yīng)用證明XGS 是有效并且安全的，長(zhǎng)期效果和安全性尚需進(jìn)一步研究 XGS 價(jià)格昂貴，XGS在推廣之前還需要進(jìn)行成本-效益分析,SOLX Gold Shunt (XGS),減 少 房 水 生 成 手 術(shù),內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù) （Endoscopic Cyclophotocoagulation，ECP）,ECP手術(shù)適應(yīng)癥,1、各種無(wú)晶體眼和人工晶體眼繼發(fā)青光眼 2、外傷性青光眼 3、葡萄膜炎性青光眼 4、新生血管性青光眼 5、惡性青光眼 6、合并PVR或視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)后繼發(fā)青光眼 7、多次手術(shù)失敗的原發(fā)性開角型青光眼和先天性 青光眼,ECP的優(yōu)勢(shì),直視下手術(shù)，避免了外路睫狀體光凝術(shù)的盲目性 可以定量光凝睫狀突，達(dá)到控制眼壓而不會(huì)引起眼球萎縮 可聯(lián)合其它眼內(nèi)手術(shù) 所需激光能量低 創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、可重復(fù)進(jìn)行 不受結(jié)膜因素的影響,ECP術(shù)中、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,術(shù)中出血: 光凝出