




版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1、.,1,重型顱腦損傷后中樞性低鈉血癥的診斷與治療中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 姜冰 教授,.,2,定義,.,3,中樞性低鈉血癥是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變而引起的一組以血鈉降低為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥,又稱為低鈉性腦病,它包括腦性鹽耗綜合癥(Cerebral salt wasting syndrome, CSWS),和抗利尿激素分泌異常綜合癥(Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH)二種類型,中樞性低鈉血癥患者中約50%見于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦 損傷后,約25%的患者為原發(fā)性。,.,4,發(fā)生率,.,5,蛛網(wǎng)膜下腔出血
2、急性期低血鈉癥發(fā)生率為29%; 垂體腺瘤手術(shù)病人的低血鈉發(fā)生率可高達(dá)35%; 腦外科手術(shù)后SIADH的發(fā)生率為28.75%; 重度顱腦損傷患者中SIADH發(fā)生率為33%; 由于在八十年代前人們將CSWS等同于SIADH,因此在上述發(fā)病率中實(shí)際上包括了部分CSWS的病人, 黃海能等報道重型顱腦外傷病人中CSWS的發(fā)生率為71%; 霍旭等分析了100例神經(jīng)外科低血鈉病人,其中CSWS為8%。 一般認(rèn)為CSWS的發(fā)生率高于SIADH。,.,6,發(fā)病機(jī)理,.,7,(一) SIADH,由于丘腦下部-垂體系統(tǒng)受損引起促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和抗利尿激素(ADH)分泌異常,導(dǎo)致尿鈉排出增多,腎臟對水的重
3、吸收增加而引起血鈉下降、低血滲透壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)受損的臨床癥狀,該綜合征由Schwartz等在1957年命名為抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征,簡稱為SIADH。SIADH時可無低血容量、無低血壓、無腎上腺功能不全等非滲透壓性刺激因素,血漿ADH相對于血漿滲透壓不適當(dāng)?shù)纳?,血漿滲透壓降至閾值以下時仍不能有效地抑制ADH的分泌,而ACTH則相對 分泌不足。,.,8,(二) CSWS,顱腦損傷可破壞含有ANP和BNP的細(xì)胞,同時損壞了血腦屏障從而引起尿鈉增多肽的不適當(dāng)?shù)姆置凇4送猱?dāng)急性顱腦損傷時可產(chǎn)生一種內(nèi)源性鈉-鉀泵抑制因子,稱地高辛樣物(DLS),該物質(zhì)可作用于腎小管上的鈉-鉀泵,從而使用使鈉
4、-鉀交換減少,尿鈉排出增多。CSWS最早由Peters于五十年代初提出,但在八十年代前人們多將CSWS等同于SIADH,至八十年代后期越來越多的學(xué)者認(rèn)為CSWS的發(fā)病原因與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起心鈉素(ANP)或/和腦鈉素(BNP)對腎臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂,從而造成腎小管對鈉的重吸收障礙有關(guān)。,.,9,體液與電解質(zhì) 的基本概念,.,10,體液量在成年男性約占體重的60%, 女性為55%, 細(xì)胞內(nèi)液在男性為40%,女性為35%, 細(xì)胞外液均為20%, 細(xì)胞外液的20%中, 15%為組織間液, 5%為血漿。,.,11,成年人每日的出入水量維持在2000-2500ml。,.,12,血漿滲透壓的計算公式,
5、血漿滲透壓(mOsm/L)= 2 Na+K+ BUN/2.8 + Glucose/18 血漿滲透壓的正常值約為:300m0sm/L,.,13,低血鈉病人補(bǔ)鈉量的計算公式,補(bǔ)鈉量(mmol/L)= (血清鈉正常值-血清鈉測得值)體重 0.6 1克鈉鹽 = 17mmol/L 鈉,.,14,神外病人每日鈉、鉀和糖需要量,.,15,常用靜脈用液的電解質(zhì)含量,.,16,臨床表現(xiàn),.,17,雖然SIADH和CSWS二綜合征發(fā)病機(jī)理不同,但在臨床上均可見于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦損傷后,均表現(xiàn)為低鈉血癥,臨床癥狀也相似。常見的臨床表現(xiàn)有:食欲下降、頭痛、易怒和肌無力。嚴(yán)重低鈉(120mmol/L)或血鈉下降過快(
6、0.5mmol/hr)時可引起神經(jīng)-肉肌興奮、腦水腫、肌肉抽動或痙攣、惡心、嘔吐、昏 迷、癲癇甚至呼吸停止、死亡。,.,18,(一)SIADH的臨床特點(diǎn),在無生理性滲透壓刺激的情況下出現(xiàn)抗利 尿激素的異常分泌; 低鈉血癥伴有高尿滲透壓; 常伴有高血容癥(偶為等血容); 常見于鞍區(qū)手術(shù)后或重癥顱腦外傷后;,.,19,病因,1)顱內(nèi)疾病:腦膜炎,多見于小兒,也可見于結(jié)腦患者; 腦外傷:約有4.6%的腦外傷病人可出現(xiàn)SIADH; 顱內(nèi)壓增高; 顱內(nèi)腫瘤手術(shù)后; 蛛網(wǎng)膜下腔出血后。 2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的病變 肺部的惡性腫瘤,尤其是支氣管源性的惡性腫瘤; 肺結(jié)核; 肺曲霉病 貧血 嚴(yán)重創(chuàng)傷、惡痛、低血
7、壓等; 急性間隙性卟啉??; 3)藥物:氯磺丙脲,可增加腎對內(nèi)源性ADH的敏感性; 催產(chǎn)素與ADH有交叉活性; 雙氫克尿塞、卡巴咪嗪、卡馬西平等。,.,20,(二)CSWS,由于顱內(nèi)疾病引起腎性釋鈉,造成低鈉血癥和細(xì)胞外液減少,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血時可引起CSWS,CSWS與SIADH不同,前者多伴有低血容量的情況,因此,此時給予限水試驗(yàn)將可能加重血管痙攣,而引 起腦缺血。,.,21,(三)CSWS與SIADH的鑒別,.,22,.,23,(四)與其他低鈉血癥的監(jiān)別,營養(yǎng)性低鈉:由于重型顱腦損傷后患者意識障礙,鈉的補(bǔ)充不足,同時常給予甘露醇脫水以減輕腦水腫引起鈉排出增多而導(dǎo)致血鈉下降,對于營養(yǎng)性
8、低鈉血癥患者通過常規(guī)補(bǔ)充鈉鹽即可得到糾正。,.,24,中樞性尿崩癥引起的低鈉血癥屬于高容量稀釋性低鈉,由于重型顱腦損傷累及視丘下部、垂體柄和垂體后葉導(dǎo)致ADH合成和分泌減少,腎臟尿液濃縮功能下降,大量水分排出后引起的血滲透壓升高和高鈉血癥刺激中渴中樞,最后大量飲水造成高容量稀釋性低鈉。對于這種由于ADH分泌減少引起的低鈉血癥通過限制入水量同時給予外源性ADH(如長效尿崩?;驈浤┛刂颇虮篮图皶r糾正高鈉血癥可避免低鈉血癥的發(fā)生,.,25,(五)近年來國內(nèi)神經(jīng)外科病人 發(fā)生低鈉血癥情況的報道,.,26,.,27,重型顱腦損傷后中樞性低鈉的治療,.,28,(一)SIADH:,急性SIADH: 1)治
9、療顱腦損傷或其他原發(fā)??; 2)對輕癥或無癥狀者:限水 (成人:1L/day,小兒:1L/M2/day); 3)對重癥者可給予高滲鹽水, 必要時可給予速尿,.,29,慢性SIADH: 1) 長時間限水(1200ml-1800ml/day) 2) Demeclocycline (四環(huán)素類藥物, 具有部分拮抗ADH對腎小管的作用) 150-300mg 口服,一次/6小時; 3) 速尿 40mg 口服,一次/天, 同時飲高滲鹽水, 監(jiān)測并及時糾正堿中毒 4) 苯妥英鈉 100mg 三次/天, 該藥可抑制ADH的釋放;,.,30,(二)CSWS,補(bǔ)充血容量,及時糾正休克和貧血,有脫水征象者可補(bǔ)生理鹽水或
10、3%高滲鹽水; 口服補(bǔ)鹽 可使用醋酸氟氫松,它可直接作用于腎小管增加對鈉的重吸收,但使用時要注意其肺水腫、低鉀和高血壓等并發(fā)癥,用法是0.2mg IV; 尿素既可用于糾正SIADH,也可用于糾正CSWS的低鈉,用法是:尿素 0.5g/kg 每40g溶于100-150ml生理鹽水 靜脈滴注,30-60分鐘以上,一次/8小時; 生理鹽水+20mEq KCl/L,輸入速度為:2ml/kg/hr直至低鈉血癥糾正為止。,.,31,(三)治療時的注意事項(xiàng),對于CSWS病人要在治療原發(fā)病、糾正低血量容的基礎(chǔ)上補(bǔ)充高滲鹽水,通常給予3%或5%的高滲鹽水,補(bǔ)鈉的量先給計算補(bǔ)鈉量的1/2-2/3,動態(tài)觀察血鈉的變
11、化,不斷根據(jù)血鈉的變化調(diào)整補(bǔ)鈉量;,.,32,由于補(bǔ)鈉過快可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變(橋腦中心脫髓鞘病變,CPM),此時病人可出現(xiàn)假性球麻痹、肢體癱瘓、吞咽障礙、行為改變、認(rèn)知障礙等,因此盡量將補(bǔ)鈉速度控制在使血鈉升高0.7mmol/L/hr,或使血鈉的變化幅 度不超過20mmol/L/day;,.,33,CSWS病人重度低鈉者(血鈉120mmol/L)時,應(yīng)先在1小時內(nèi)靜脈滴注3%鹽水200ml+生理鹽水300ml,再按計算量補(bǔ)鈉,先補(bǔ)高滲鹽水,然后補(bǔ)充膠體液,也可考慮采用透析法 在短時間內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂;,.,34,CSWS的老年或小兒病人在補(bǔ)鈉和補(bǔ)水的同時要注意監(jiān)測中心靜脈壓,防止在
12、過量或過快的補(bǔ)鈉、補(bǔ)液時發(fā)生急性肺水腫和左心衰;,.,35,對SIADH病人主要采用限水,將每日液體入量控制在1000ml左右,而謹(jǐn)慎補(bǔ)鈉,因?yàn)榇罅垦a(bǔ)鈉不僅不能有效地糾正SIADH的低鈉,反而還會引起ADH的釋放,加重病情,因此在限制入水量的同時應(yīng)用速尿可促進(jìn)利尿而減少細(xì)胞外液,可獲得升高血鈉的明顯效果;,.,36,低鈉伴有多尿(5000ml/day或250ml/hr或3ml/kg/hr)時應(yīng)先在中心靜脈壓、血鈉和血滲透壓的監(jiān)測下補(bǔ)鈉,然后適當(dāng)給予長效尿崩?;驈浤钥刂颇蛄浚坏┟鞔_為SIADH后應(yīng)該慎用抗利尿激素類藥;,.,37,重型顱腦損傷后的CSWS是由于損傷導(dǎo)致分泌細(xì)胞內(nèi)的ANP、BNP和EDLS直接入血所致,故重型顱腦損傷后CSWS持續(xù)的時間取決于那些受損的分泌ANP、BNP和EDLS神經(jīng)元的修復(fù),血中強(qiáng)力排鈉因子減少且恢復(fù)到正常水平,使腎小管重吸收鈉的能力恢復(fù),尿鈉減少,血鈉回升,達(dá)到機(jī)體鈉鹽的生理平衡,因此對重型顱腦損傷后合并中樞
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2025年芳香保健師(高級)職業(yè)技能鑒定試卷下載與實(shí)操技能考核要點(diǎn)
- 鄭州選址店鋪管理辦法
- 吉林省宅基地管理辦法
- 2025年電梯司機(jī)(電梯維修品牌價值)職業(yè)技能鑒定試卷
- 工會先進(jìn)管理辦法評優(yōu)
- 2025年美容師(美容健康知識)理論知識考核試卷
- 疫情防控期校內(nèi)快遞收發(fā)流程
- 部委聚集區(qū)域管理辦法
- 2025年廚師職業(yè)技能鑒定高級試卷:食品安全與衛(wèi)生管理試題
- 2025年防水工(中級)防水施工材料配比鑒定試卷
- 公司主數(shù)據(jù)管理細(xì)則
- 2025年廣東韶關(guān)城投集團(tuán)下屬韶關(guān)市第一建筑工程有限公司招聘筆試參考題庫附帶答案詳解
- 2025版國家開放大學(xué)法學(xué)本科《知識產(chǎn)權(quán)法》期末紙質(zhì)考試總題庫
- 2026年1月1日起施行新增值稅法全文課件
- 配電室巡檢培訓(xùn)
- 2025年行政執(zhí)法人員執(zhí)法證考試必考多選題庫及答案(共300題)
- 輸電線路施工培訓(xùn)
- 嗜鉻細(xì)胞瘤危象的救治策略
- 《電子料基礎(chǔ)知識》課件
- 采購合規(guī)培訓(xùn)
- 手表鑒定培訓(xùn)課件
評論
0/150
提交評論