內(nèi)科肺炎ppt課件

1、.,1,肺 炎 北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科 曹照龍,.,2,一、定義 指終末氣道、肺泡腔和肺間質(zhì)的炎癥包括水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維蛋白滲出，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺實(shí)變。以感染最常見(jiàn)，細(xì)菌性感染占80%。 肺炎仍是世界各國(guó)首位死亡原因、尤其是老年人。,.,3,支氣管內(nèi)粘液-纖毛轉(zhuǎn)動(dòng)系統(tǒng) 正常呼吸道的防御機(jī)制 肺泡內(nèi)吞噬細(xì)胞系統(tǒng) 可保證氣管隆凸以下無(wú)菌。 病原微生物 放射線 化學(xué)氣體吸入 抗腫瘤藥免疫抑制劑 繁殖、導(dǎo)致肺炎。,機(jī)體抵抗力下降 細(xì)菌,.,4,目前肺炎的某些特點(diǎn)： 1、細(xì)菌種類的變遷：G+球菌比例，G-桿菌比例。 2、新的病原體不斷出現(xiàn)或被檢出，如軍團(tuán)菌、卡肺。 3、難治性肺炎增加，免疫功能低

2、下，細(xì)菌耐藥或病原不清。 4、老年性肺炎比例增高，易于漏診，病死率高。免疫功能低下者增多（DM、COPD腫瘤等）。 5、醫(yī)院獲得性肺炎，條件致病菌感染，真菌感染增多。 6、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。,.,5,二、分類 主要按病因和解剖分類 (一）按病因分類 1、細(xì)菌性肺炎 G+需氧菌，肺炎球菌，金葡萄。 G-需氧菌，肺炎桿菌，流感嗜血桿菌，大腸桿菌、軍團(tuán)桿菌。 厭氧菌：棒狀桿菌，梭形桿菌 2、病毒性肺炎 3、支原體肺體 4、真菌性肺炎 5、其它：原蟲(chóng)（卡肺）衣原體，非典型分枝桿 菌，物理、化學(xué)因素,.,6,(二)按解剖分類 1、大葉性(肺泡性)肺炎：病原菌在肺泡引起炎變，沿肺泡間孔(Coh

3、n孔）向其它肺泡擴(kuò)散，致使肺段、肺葉發(fā)生炎變。 2、小葉性(支氣管性)肺炎：病原菌延著氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和肺泡的炎癥，多繼發(fā)于其它疾病，如COPD、腫瘤等。 3、間質(zhì)性肺炎：侵犯肺間質(zhì)、病原為細(xì)菌、病毒和真菌。,.,7,(三)按發(fā)病場(chǎng)所分類：社區(qū)獲得性(CAP)、醫(yī)院獲得性(HAP) (四)按年齡分類：小孩、青壯年、老年性。 (五)按病情輕重分類：輕、中、重、休克性。,.,8,肺炎球菌肺炎 (pneumococcal pneumonia) 是由肺炎球菌引起的急性肺泡型肺炎，主要是表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，預(yù)后良好。 病因和發(fā)病機(jī)制 肺炎球菌G+球菌有莢膜。在機(jī)

4、體抵抗力降低時(shí)，進(jìn)入到下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖，含多糖體的莢膜引起，肺泡壁水腫、出現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞滲出。,.,9,病理變化 1、可分為三個(gè)時(shí)期：充血、實(shí)變(紅色肝變、灰色肝變)、消散期，但不同時(shí)期可重疊。 2、無(wú)肺組織壞死、潰瘍，不留后遺癥。 3、近年來(lái)典型實(shí)變少見(jiàn)。 4、極少數(shù)患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，形成機(jī)化性肺炎。,.,10,臨床表現(xiàn)： 1、好發(fā)于冬春季度，多為身體健康的青壯年。 2、起病前有誘因，受寒、勞累、酗酒、上感。 3、起病急，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉痛。 4、咳嗽、咳鐵銹色痰、劇烈胸痛。 5、消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉、腹痛。 6、一般體征：急性病容、呼吸頻數(shù)、鼻翼

5、扇動(dòng)、面潮紅、發(fā)紺、口周皰疹。,.,11,肺部體征和相應(yīng)X線表現(xiàn) 分期 體征 X線表現(xiàn)充血期 局部叩濁 肺紋理增粗 呼吸音，捻發(fā)音 胸膜摩擦音實(shí)變期 肺實(shí)變體征 按大葉、肺 段分布的陰影、 支氣管氣影消散期 濕羅音 散在的大小 不等的片狀 影、條索狀 影,.,12,并發(fā)癥： 近年來(lái)少見(jiàn)。少數(shù)病人，尤其是老年人易發(fā)生感染性休克，表現(xiàn)為血壓下降、四肢厥冷、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、而高熱咳嗽、胸痛并不突出。重癥肺炎可有低氧血癥，甚至發(fā)展成ARDS。肺炎也常并發(fā)膿胸和膿瘍。,.,13,實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC 10-20109/L N%，核左移，中毒顆粒。 痰涂片：革蘭氏染色陽(yáng)性，帶莢膜的雙球菌。 痰培養(yǎng)(純培養(yǎng))

6、24-48小時(shí)可確定病原體。,.,14,診斷和鑒別診斷 癥狀 、體征、X線胸片 不典型者增多。 肺結(jié)核（浸潤(rùn)型肺結(jié)核，干酪型肺炎） 胸腔積液 支氣管肺癌，阻塞性肺炎 急腹癥 肺膿瘍：早期與肺炎鑒別，一些肺炎合并肺膿瘍。,.,15,葡萄球菌肺炎 (staphylococcus pneumonia) 由葡萄球菌所致的急性肺部化膿性炎癥，常引起組織壞死。 G+球菌，有金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，致病物質(zhì)主要是毒素(溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素）和凝固酶。,.,16,感染途徑： 原發(fā)性：呼吸道吸入，多發(fā)于COPD、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒。 血源性：原發(fā)灶皮膚感染灶血液循環(huán)肺 病理變化： 化膿壞死肺膿腫

7、，炎癥消退慢，細(xì)支氣管阻塞氣囊腫，肺炎癥胸膜，心包，腦膜。,.,17,臨床表現(xiàn)： 原發(fā)性 血源性 病因：上感昏迷嘔吐機(jī)械通氣 皮膚感染，手術(shù) 傷口感染,骨髓炎 臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽 起病緩慢，毒血 膿痰、血痰、發(fā)紺 癥、肺外表現(xiàn) 胸痛、濕羅音 X線表現(xiàn)：肺葉、小葉分布， 雙肺分布，多發(fā) 浸潤(rùn)，空洞，多發(fā) 片狀浸潤(rùn)影及空 氣囊腫，膿胸 洞,.,18,檢查： 血象WBC5萬(wàn)，核左移，中毒顆粒，細(xì)菌培養(yǎng)“+”。 X線檢查：肺段肺葉突變，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多個(gè)液氣囊腔。陰影易變性，病灶病化快。 診斷和鑒別診斷： 病史 體征 X線 血象 細(xì)菌學(xué) MRSA（Methicillin Resi

8、stant Staphylococcus Aureus)占金葡萄20-30%，耐藥率高，但目前對(duì)萬(wàn)古霉素不耐藥。在ICU病房占70-80%。,.,19,克雷伯桿菌肺炎 (Klebsiella pneumonia) 由肺炎桿菌引起的急性肺部炎癥，常有肺組織壞死，吸入致病。 病理變化 1、大葉、小葉融合性實(shí)變，滲出液粘稠，不易咯出，使葉間裂下墜。 2、細(xì)菌在肺泡內(nèi)大量繁殖生長(zhǎng)肺組織液化，壞死單個(gè)或多個(gè)肺膿瘍。 3、肺部病變心包、胸膜。,.,20,檢查： 血象WBC可升高或N%升高，核左移，貧血。 X線：多見(jiàn)于右上葉、雙肺下葉，大葉致密影， 葉間裂下墜進(jìn)展快，易形成空洞。 診斷和鑒別診斷： 臨床特點(diǎn)

9、：X線，細(xì)菌培養(yǎng)，與干酪性肺炎。 支氣管擴(kuò)張，肺膿瘍鑒別。 預(yù)后：年老，白細(xì)胞減少、菌血癥、原有嚴(yán)重疾病、細(xì)菌產(chǎn)生超廣譜酶（ESBL）患者預(yù)后差。,.,21,臨床表現(xiàn)： 1、多見(jiàn)于老年男性，營(yíng)養(yǎng)不良，全身衰竭，COPD，糠尿病。 2、起病急，發(fā)展快，高熱，劇烈咳嗽，胸痛，咳棕紅色粘稠膠凍樣痰或黃綠色膿痰帶血，消化道癥狀。 3、體征：重病容，呼吸急促，發(fā)紺，實(shí)變體征。,.,22,支原體肺炎 （myooplasmal pneumonia) 是由肺炎支原體引起的支氣管肺感染。 患者對(duì)病原體及其代謝產(chǎn)物發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，感染后引起體液免疫反應(yīng)。 美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查表明，支原體肺炎占院外感染的15-20%。

10、間質(zhì)性肺炎、支氣管周圍單核細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡隔水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。 臨床表現(xiàn) 1、多發(fā)生于體健的中青年，秋冬多發(fā)，有上感史。 2、起病緩，1/2患者無(wú)癥狀，僅X線檢查異常。 3、體征少、鼻塞，頸淋巴結(jié)腫大，呼吸音低，濕羅音。,.,23,檢查： 血象WBC可正常或輕度升高，ESR痰，咽拭子培養(yǎng)可分離病原菌 2周后，冷凝集試驗(yàn)1:32，抗體測(cè)定(IgG)1:100。 X線單側(cè)肺下野多發(fā)性節(jié)段分布片狀浸潤(rùn)陰影，有的從肺門附近向外伸展。 診斷： 病史、X線、血清學(xué),.,24,軍團(tuán)菌肺炎(Legionaires Pisease) 嗜肺軍團(tuán)桿菌(Legionella pneumophila LP)G-桿菌，1

11、976年，美國(guó)費(fèi)城退伍軍人集會(huì)爆發(fā)流行。 分為：肺炎型、Pontiac fever 懷疑線索： 1、消化道癥狀：嘔吐、腹瀉 2、神經(jīng)，精神系統(tǒng)癥狀 3、嚴(yán)重低鈉血癥 4、肝功能異常。 5、用其它抗生素?zé)o效，用紅霉素治療有效。,.,25,X線胸片：變化多樣，點(diǎn)、片、洞、水 診斷： 1、細(xì)菌學(xué):BCYE培養(yǎng)基、條件高、 陽(yáng)性率低。 2、血清學(xué):間接免疫熒光(IFA)1:128 試管凝集試驗(yàn)(TAT)1:160 (4倍變化） 3、尿液中可溶性抗原檢測(cè)，特異性 高。,.,26,病毒性肺炎(Viral Pneumonia) 是上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。呼吸道病毒可通過(guò)飛沫和直接接觸傳播。

12、兒童常見(jiàn)、成人少見(jiàn)。 在非細(xì)菌性肺炎中，病毒性肺炎占25-50%。 引起肺炎的病毒為腺V、流感V、副流感V、呼吸道合胞V、水痘帶狀狀皰疹V等。,.,27,病毒性肺炎為吸入性感染，常有氣管一支氣管炎。單純病毒性肺炎為間質(zhì)性肺炎，肺泡間隔有大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)。氣道上皮受損，防御功能下降，可招致細(xì)菌感染。 好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，癥狀通常輕、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、后出現(xiàn)咳嗽、咽痛。小兒和老人癥狀較重，可出現(xiàn)休克，心力衰竭。,.,28,血WBC可正常或稍低，中性粒細(xì)胞增高，痰涂片見(jiàn)單核細(xì)胞增多，痰培養(yǎng)常無(wú)致病菌生長(zhǎng)。 胸部X線檢查可見(jiàn)肺紋理增多，小片狀浸潤(rùn)或廣泛浸潤(rùn)。病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，大片實(shí)變。胸腔積液少見(jiàn)。 其診斷依據(jù)為臨