病例討論2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應用原則ppt課件

1、.,1,2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應用原則-2014中國專家共識王志高,.,2,前 言,特別指出：如果缺乏用藥經驗，則依據從嚴原則，以保護醫(yī)患利益。,.,3,慢性腎臟病的腎功能分期,特點 GFR(ml/min/1.73m2) 1. 腎臟損傷 GFR正?；蛏?90 2. 腎臟損傷 GFR輕度降低 60-89 3a.GFR輕中度降低 45-59 3b.GFR中重度降低 30-44 4. GFR重度降低 15-29 5. 腎衰竭 15,.,4,選藥原則,理想防治策略：在有效降糖同時，不增加低血糖發(fā)生的風險；避免誘發(fā)乳酸性酸中毒或增加心衰風險。 應基于藥物的藥代動力學特征以及患者的腎功水平綜

2、事判斷。 使用低血糖風險較大的藥物需嚴格監(jiān)測血糖，確保隨機血糖大于 5mmol/L,.,5,血糖控制目標值,HbA1C:7-9% 當CKD導致紅細胞壽命縮短時，HbA1C檢測結果可能被低估。 使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。 應監(jiān)測空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情況。,.,6,口服降糖藥的選擇,各類藥物的藥代動力學差異顯著，某些CKD患者對經腎排泄藥物或其活性代謝產物的清除減少，因而伴隨著不同程度的低血糖風險。 必須充分了解各種藥物的藥代動力學特點，確保有效降糖同時不增加低血糖風險。 對于大多數藥物，當GFR低于60ml/min/1.73m2時需酌情減量或停藥。,.,7,格列喹

3、酮,體內代謝：代謝產物無降糖作用，大部分從糞便排泄，僅5%由腎臟排泄，受腎功能的影響較小，但用于CKD臨床證據有限。曾用于GFR10-50ml/min/1.73m2 患者，但試驗設計不盡完善。 建議：CKD1-3期(GFR30-90ml/min/1.73m2)無需減量；CKD4期用藥經驗有限；5期禁用。,.,8,瑞格列奈 那格列奈,體內代謝：瑞格列奈及其代謝產物僅8%經腎排泄；那格列奈及其代謝產物83%經腎排泄，且隨著腎功能的降低，其活性代謝產物水平增加。 瑞格列奈治療期低血糖發(fā)生率與腎功能損傷程度無關。 瑞格列奈CKD1-5期無需調整劑量；那格列奈CKD3a-4期減量，5期禁用。,.,9,結

4、 語,選擇順序：無需減量 1、CKD5期 瑞格列奈 2、CKD4期 瑞格列奈，利格列汀 3、CKD3b期 瑞格列奈，利格列汀，阿卡波糖，伏格列波糖，格列喹酮 4、CKD3a期 瑞格列奈，利格列汀，阿卡波糖，伏格列波糖，格列喹酮，那格列奈， 吡格列酮，西格列汀，沙格列汀，維格列汀,.,10,結 語,選擇順序：減量使用 1、CKD5期 無 2、CKD4期 那格列奈 3、CKD3b期 那格列奈，格列吡嗪，西格列汀，沙格列汀 4、CKD3a期 格列吡嗪，格列齊特，格列美脲，二甲雙胍，西格列汀，沙格列汀,.,11,病例摘要,患者男，69歲，2型糖尿病16年，平時吸煙，飲酒每日1斤左右。本次因“發(fā)現尿蛋白

5、3月，雙眼視物模糊”入院。查體重89kg，BMI 29kg/m2，空腹血糖8.9mmol/L，餐后2h血糖14.2mmol/L，HbA1C 7.18%，尿蛋白+，24小時尿蛋白定量1.65g/L，24小時尿微量白蛋白1054mg/L。腹部彩超提示脂肪肝。,.,12,病例摘要,診斷：2型糖尿病，糖尿病腎臟疾?。―KD），糖尿病神經病變，視網膜病變，高血壓3級 極高危，高脂血癥。入院后給予瑞格列奈1mg tid ，伏格列波糖0.2mg tid，地特胰島素28U/睡前注射，血糖控制尚可，尿蛋白改善不滿意。,.,13,核心問題,1.患者糖尿病16年，近3月突然出現持續(xù)蛋白尿，可能的病因？血壓、血糖、飲

6、食？ 2.指導如何改善糖尿病腎病預后，延緩病程，有效降低尿蛋白的方案？ 3.講解糖尿病腎病治療新進展。,.,14,專家點評,1.該患者吸煙、大量飲酒，但是高血壓和糖尿病控制還可以，眼底問題不大，主要是尿蛋白問題。由于高血壓和糖尿病都有可能引起蛋白尿，從既往流調顯示，糖尿病腎病發(fā)病率低于糖尿病眼底病變，如果患者眼睛沒有太大問題，而蛋白尿很明顯，考慮高血壓引起的可能性大。,.,15,專家點評,2.糖尿病腎病分5期，期腎小球肥大期；期可逆性、一過性微量白蛋白尿期；期持續(xù)性微量蛋白尿期；期腎功能損害期；期腎衰竭期。該患者處于臨床蛋白尿階段，血壓控制很重要，目標值140/80mmHg以下，血糖控制在空腹7mmol/L，餐后血糖在10mmol/L左右。血糖、血壓控制好后，預后較好。飲食上主張低蛋白飲食，每天限制蛋白攝入在0.8g/kg。,.,16,3.腎病進展方面首先是概念的變化，過去叫糖尿病腎病(DN)，現在叫糖尿病腎臟疾病(DKD)，因為糖尿病出現蛋白尿問題，有的時候不僅僅是高血糖引起的。出現大量蛋白尿的時候，國內做過這方面的調查，50%的患者混合著其他腎病，如果患者出現大量蛋白尿，眼底、心臟和血壓都沒有問題，動員病人做個腎活檢。糖尿病腎病到了臨床蛋白尿階段不可能治愈，但可以延緩其發(fā)展，減少危險因素，防止其惡化。,.,17,低蛋白飲食（0.8g/kg.d）；使用抗生素時選擇腎臟毒性小的；