門急診病歷書寫要求及格式#內(nèi)容清晰

1、門（急）診病歷書寫要求及格式門（急）診病歷的書寫要求一、門（急）診病歷的書寫基本原則與要求（一）門（急）診病歷是反映患者在門（急）診就診過(guò)程中的病情、病情變化及醫(yī)務(wù) 人員診療活動(dòng)的重要資料。門（急）診病歷內(nèi)容包括：門（急）診病歷首頁(yè)門（急）診 手冊(cè)封面、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。（二）門（急）診病歷首頁(yè)門（急）診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、 出生年月曰、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。（三）門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即時(shí)完成。急診病歷書寫就診 時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷書寫要力求內(nèi)容完整、精要、重點(diǎn)突出、文字清晰易辨，藥名

2、拼 寫無(wú)誤。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和與疾病有關(guān)的重要陰性體征、診斷及治療 處理意見等均需記載于病歷上，醫(yī)師要簽全名。（四）門（急）診病歷應(yīng)標(biāo)注頁(yè)碼。使用區(qū)域統(tǒng)一門診病歷時(shí)，要加蓋醫(yī)院章。門 （急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)院統(tǒng)一的藍(lán)黑墨水或碳素墨水，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。（五）對(duì)診斷不明的急危重癥患者應(yīng)及時(shí)安排相關(guān)科室會(huì)診，普通患者就診3次仍診斷 不明者應(yīng)提出門診會(huì)診或收入院治療。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指 示，均應(yīng)記錄在門（急）診病歷中。（六）法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。（七）門（急）診病歷應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助 理醫(yī)師書寫的門（急）診病

3、歷應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)師修改、認(rèn)可并簽字。（八）由醫(yī)院統(tǒng)一保管門（急）診病歷時(shí)，門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī) 學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。（九）電子門（急）診病歷無(wú)門（急）診病歷首頁(yè)門（急）診手冊(cè)封面，患者一般 信息內(nèi)容記錄在門（急）診病歷記錄中。（十）電子門（急）診病歷書寫要求同紙質(zhì)版門（急）診病歷。二、門（急）診病歷記錄門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（一）初診病歷記錄初診記錄指患者所就診的疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次就診時(shí)所書寫的門（急）診記錄。以 后因同種疾病復(fù)診按復(fù)診病歷記錄要求。書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病

4、 史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1.就診時(shí)間和科室：每次就診均應(yīng)填寫就診科別和就診日期，按24小時(shí)制，急危重癥 患者記錄到分鐘。2.主訴：患者本次就診的主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間。3.現(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要詳細(xì)記錄本次患病的起病日期、主 要癥狀、他院診治情況及療效等，對(duì)于與本疾病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史和家族史應(yīng)根據(jù)診療 需要進(jìn)行描述。4.體格檢查；包括一般情況和重要臟器的檢查，重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷 的陰性體征。5.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：重點(diǎn)記錄異常的檢查結(jié)果。檢查報(bào)告單應(yīng)按時(shí)間順序以活 頁(yè)或粘貼的方式附錄病歷后

5、以便查閱。6.會(huì)診記錄：應(yīng)記錄會(huì)診科室及其意見。7.診斷：應(yīng)主次排列，力求完整全面，要嚴(yán)格區(qū)分確定、不確定的或尚待證實(shí)的診斷。 如暫不能明確但可能性較大的診斷，可在病名后加8.治療意見：包括（1）進(jìn)一步檢查措施或建議；（2）輔助檢查結(jié)果；（3）所用藥品 的名稱、劑量、療程等；（4）出具的診斷證明書等其他醫(yī)療證明情況；（5）向患者交代的 注意事項(xiàng)（生活飲食注意事項(xiàng)，休息方式與期限，用藥方法及療程，預(yù)約下次門診日期， 隨訪要求等）;（6）須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知 情同意書。對(duì)患者需做手術(shù)、特殊檢查（治療）時(shí)，應(yīng)請(qǐng)患者及家屬知情同意后在病歷上 注明意見（或填寫有

6、關(guān)知情同意書）并簽名。9.醫(yī)師簽名：診治醫(yī)師應(yīng)在右下角簽字跡清晰易辨認(rèn)的全名。10.電子初診病歷記錄書寫要求同紙質(zhì)版。醫(yī)師簽名為電子簽名。完成后打印件交由患 者保管。（二）復(fù)診病歷記錄復(fù)診記錄指患者因同一種疾病在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或多次就診的記錄，可在 同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過(guò)及療效。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、簡(jiǎn)要病情、必要的體格檢查和 輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫要求原則上與初診病 歷記錄一致。同一疾病相隔3個(gè)月以上復(fù)診者原則上按初診病歷處理。1.主訴及簡(jiǎn)要病史：對(duì)診斷明確的復(fù)診病歷，可在主訴的位置寫“病史同前”。現(xiàn)病史 重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用與其他治療效果，有無(wú)藥物反應(yīng)，有無(wú)新的 癥狀出現(xiàn)等。2.體格檢查：重點(diǎn)檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征及其變化過(guò)程和新出現(xiàn)的陽(yáng)性體征。3.輔助檢查：需要補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查項(xiàng)目。4.診斷：無(wú)變化者可寫“同上”或不寫，改變者應(yīng)寫新的診斷。5.處理措施與初診基本