急性腹痛的診斷思路和處理流程#薈萃知識

1、急性腹痛的診斷思路和處理流程,特點,急性腹痛是臨床最常見急癥之一 病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣 診斷困難，誤診、漏診率高 診斷處理不當(dāng)，常可造成嚴(yán)重后果,病因 病情評估與危險分層 診斷思路與流程 救治原則 注意事項 導(dǎo)致急性腹痛的常見疾病,病因,彌漫性腹痛 右上腹痛 右下腹痛 左上腹痛 左下腹痛,病因,消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 生殖系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 其他：血液系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 帶狀皰疹 腰肌損傷,病因,外科系統(tǒng) 內(nèi)科系統(tǒng) 出血 缺血 梗阻 穿孔 炎癥,病情評估與危險分層,早期診斷 危險分層 正確分流 科學(xué)救治 先救命后辨病,診斷思路與流程,先救命后辨病 重視病史：現(xiàn)病史，既往史，個人史等 重視特殊人

2、群：老弱病殘孕 先常見病，后罕見病 先考慮局部，后考慮全身 熟悉常用輔助診斷方法的使用,診斷思路與流程,病史與癥狀：病史采集務(wù)求細(xì)致 體格檢查：視、觸、叩、聽 輔助檢查： 實驗室檢查：糞便常規(guī)、血液檢查、心梗三項、HCG、尿常規(guī)、腹水檢查、脫落細(xì)胞學(xué)檢查等 影像學(xué)檢查：超聲檢查、X線檢查、CT和MRI檢查,診斷思路與流程,年齡、性別 既往史 疼痛部位 疼痛性質(zhì) 伴發(fā)癥狀,年齡,嬰幼兒多見先天性消化道畸形，尤其是胃腸道(腸閉鎖或狹窄，肛門閉鎖、先天性肥厚性幽門狹窄等) 及膽道(先天性膽道閉鎖或狹窄) 幼兒多見腸寄生蟲病、腸套疊、疝嵌頓等,年齡,青壯年多見急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻、腹部外傷致臟

3、器破裂內(nèi)出血等 老年人則胃腸道癌腫及并發(fā)癥 (穿孔、梗阻、出血)，膽結(jié)石或膽囊炎及血管疾病多見。,性別,女多于男急性膽道疾病、胰腺炎。男多于女潰瘍病穿孔、急性闌尾炎及腸梗阻。 婦產(chǎn)科疾病，如急性附件或盆腔炎，異位妊娠或破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，子宮破裂、穿孔等及痛經(jīng)。,病史,突然發(fā)作劇痛多為膽道蛔蟲癥、膽道或泌尿道結(jié)石嵌頓、疝嵌頓、急性膽囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、腹腔臟器破裂、急性心肌梗死 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重常示有痙攣或梗阻 初期呈進行性加重多為急性炎癥 暴飲暴食、高脂飲食、酗酒、進食刺激或不潔食物、激烈運動等誘發(fā)急性腹痛應(yīng)考慮急性膽囊炎、胰腺炎或胃腸炎，潰瘍病穿孔，腸或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，疝嵌

4、頓等,既往史,應(yīng)重點詢問既往有否引起急性腹的病史，有無類似發(fā)作史；月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。 有類似發(fā)作史者應(yīng)考慮膽石癥、膽囊炎、泌尿系結(jié)石、慢性闌尾炎或慢性胃炎急性發(fā)作，潰瘍病活動或出血、穿孔，疝反復(fù)嵌頓，胃腸神經(jīng)官能癥等 。,既往史,手術(shù)史 潰瘍病胃次全切除術(shù)后吻合口潰瘍、出血或狹窄，腸粘連或粘連性腸梗阻，膈下或盆腔膿腫等。 女性病人應(yīng)注意有無痛經(jīng)史，閉經(jīng)且發(fā)生急性腹痛者應(yīng)考慮異位妊娠、早期流產(chǎn)，若伴休克，應(yīng)高度疑及異位妊娠破裂內(nèi)出血等,疼痛特點,腹腔內(nèi)疾病急性腹痛的特點 常伴有消化道癥狀 常有與進食有關(guān)的誘因 腹部體征較明顯且固定 無腹外及全身疾病表現(xiàn)。,疼痛特點,外科或婦產(chǎn)科

5、疾病所致急性腹痛的特點 腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展。 發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進行性貧血等。 可有腹膜刺激征 (腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯) 及肝濁音界縮小或消失。 可有內(nèi)出血綜合征，。 急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴張、梯形液氣平面等。,疼痛特點,內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點 腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。 癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。 發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿撸瑹o中毒血象。 急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。,疼痛部位,最早發(fā)生腹痛及壓痛最明顯的部位往往提示發(fā)生病變的

6、部位 右上腹 腹內(nèi)病變 肝膿腫，肝癌，膽囊炎，膽石癥，潰瘍病穿孔，右隔下膿腫 腹外病變 右下肺炎、膿腫，右側(cè)胸膜炎，右腎結(jié)石,疼痛部位,左上腹 腹內(nèi)病變 急性胃炎，胃潰瘍活動期，急性胰腺炎及癌，結(jié)腸脾曲病變 (炎癥、腫瘤等)，左膈下膿腫，脾梗塞、膿腫 腹外病變 左下肺炎、胸膜炎，心絞 痛、心肌梗死，左腎結(jié)石,疼痛部位,臍周 腹內(nèi)病變：急性腸炎、腸蛔蟲病，腸梗阻，腸系膜淋巴結(jié)炎 腹外病變：糖尿病，尿毒癥，鉛、汞、砷中毒，藥物中毒等,疼痛部位,右下腹 腹內(nèi)病變：急性闌尾炎，右側(cè)腹股溝疝嵌頓，腸結(jié)核或阿米巴，局限性腸炎，異位妊娠，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 腹外病變：右腎或輸尿管結(jié)石,疼痛部位,左下腹 腹內(nèi)

7、病變：左半結(jié)腸炎癥，左腹股溝疝嵌頓，異位妊娠，左側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 腹外病變：左腎或輸尿管結(jié)石,疼痛部位,彌漫或不定處 腹內(nèi)病變：急性胃、腸穿孔，急性腹膜炎，機械性腸梗阻、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 腹外病變：尿毒癥，腹型過敏性紫癜，腹型癲癇，神經(jīng)官能癥,疼痛部位,絞痛及放射痛 膽絞痛 右上腹痛向右肩胛及右背部放射 胰腺絞痛 上腹或中上腹部向左側(cè)腰背部放射 小腸絞痛 臍周劇痛 腎絞痛 腎區(qū)痛沿腹直肌外緣向大腿內(nèi)側(cè)或會陰部放射 子宮或直腸病變絞痛 腰骶部或下腹部劇痛或墜痛 胃十二指腸潰瘍穿孔因隔肌腹面受刺激而感肩痛,伴發(fā)癥狀,伴發(fā)熱 先發(fā)熱后腹痛多為不需手術(shù)治療的內(nèi)科性疾病 (常為急性炎癥)。 先腹痛后發(fā)熱的多為

8、外科或婦產(chǎn)科疾病，且常需手術(shù)治療 (如急性消化道穿孔、腹膜炎、腸梗阻、異位妊娠破裂、內(nèi)臟破裂出血等)。 急性腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)考慮急性化膿性膽囊炎、膽管炎，腹腔或腹內(nèi)臟器的化膿性病變 (膈下或盆腔膿腫、化膿性腹膜炎)，下肺炎癥或膿腫等。,伴發(fā)癥狀,伴嘔吐 急性腹痛伴嘔吐者常為急性胃、膽囊、胰腺等炎癥，腸梗阻，膽道或泌尿道結(jié)石嵌頓，胃型感冒，腸套疊，痛經(jīng)，神經(jīng)官能癥等。,伴發(fā)癥狀,伴腹瀉、血便、便秘 腹痛伴腹瀉：急性腸炎、痢疾、急性盆腔炎、急性闌尾炎、高位腸梗阻等。 腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成) 等。 腹痛伴便秘或停止排便及肛門排氣

9、：為習(xí)慣或非習(xí)慣性便秘、腸梗阻等。,伴發(fā)癥狀,伴腹脹 急性胃擴張、腸梗阻、便秘、尿潴留等,伴發(fā)癥狀,伴黃疸 右上腹痛伴黃疸者多為肝、膽系統(tǒng)疾病 (炎癥、結(jié)石、腫瘤等)。 中上腹或左中上腹痛伴黃疸多為胰腺 (炎癥、結(jié)石、腫瘤) 或脾臟病變 (脾梗死)。 右上腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，應(yīng)考慮急性膽囊炎，膽結(jié)石嵌頓伴炎癥，急性化膿性膽囊、膽管炎，急性肝膿腫及少數(shù)膈下膿腫。,伴發(fā)癥狀,伴膀胱刺激征或血尿 多為急性泌尿系感染、結(jié)石嵌頓 部分闌尾炎、盆腔膿腫也可引起膀胱刺激征，應(yīng)注意鑒別。,伴發(fā)癥狀,伴強迫體位 輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道功能性疾??；拒按多為器質(zhì)性疾病 強迫蜷曲側(cè)臥位多為胃腸道穿孔,伴發(fā)癥

10、狀,伴腹水 伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等 膿性腹水：化膿性腹膜炎。 渾濁腹水：尤其是含胃腸內(nèi)容物，提示胃腸道穿孔 膽汁性腹水：化膿性膽囊炎或膽管炎破裂致膽汁性腹膜炎。,伴發(fā)癥狀,伴休克 急性內(nèi)出血：腹腔內(nèi)臟器破裂或異位妊娠破裂。 急性穿孔致彌漫性腹膜炎。 腹腔內(nèi)臟器或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。 腹腔內(nèi)急性血管性病變 (腸系膜動脈栓塞或靜脈血栓形成)。 急性心肌梗死或休克型肺炎。,伴發(fā)癥狀,伴包塊 應(yīng)考慮相應(yīng)部位的急性炎癥、腫瘤、腸套疊或扭轉(zhuǎn)、腹主動脈夾層 有無壓痛 包塊性質(zhì) 大小有無變化,救治原則,病情評估 維持基本生命征穩(wěn)定 一般治療：

11、建立靜脈通路，禁飲食，胃腸減壓，液體復(fù)蘇 藥物治療：對癥治療，對因治療 外科手術(shù)：判斷手術(shù)適應(yīng)征，及時手術(shù),注意事項,維持生命體征為第一位 掌握手術(shù)指征 考慮到腹腔外疾病 重視胃腸減壓和肛診 動態(tài)觀察病情變化 鎮(zhèn)痛,臨床常見的急性腹痛疾病特點,闌尾炎 急性膽囊炎 急性胰腺炎 上消化道穿孔 異位妊娠破裂 腸系膜動脈栓塞 腸系膜靜脈血栓形成 腹主動脈夾層,闌尾炎,多無誘因 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 最常見的腹腔感染原因 體溫升高、白細(xì)胞高，需動態(tài)觀察 注意非典型病例，誤診率高 老年人、妊娠、兒童臨床表現(xiàn)特殊,急性膽囊炎、膽石癥,中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟 右上腹明顯壓痛，向右肩及背部放射，M

12、urphy征陽性，或可觸及炎性腫大膽囊 常伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸 單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解,急性胰腺炎,暴飲暴食后急驟起病 可擴散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射 上腹壓痛，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性,胃、十二指腸穿孔,中年男性多見，有潰瘍病史 突然發(fā)作性上腹劇痛，隨后可擴散至全腹，劇烈持續(xù)刀割樣，肌痙攣明顯呈板樣強直，肝濁音縮小消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失 分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期,異位妊娠破裂,見于育齡婦女，有停經(jīng)史 急性腹痛，陰道流血量少，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴展至全腹，但仍以下腹為顯著 有轉(zhuǎn)移性濁音，失血性休克征,腸系膜動脈栓塞,中老年多見，有動脈硬化或心瓣病，心房纖顫史 起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁， 嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克 鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。,腸系膜血栓形成,有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫） 起病緩，腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音() 常伴黑便或血便,腎、輸尿管結(jié)石,發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史 腹部兩側(cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，病人坐臥不寧，向