髖關(guān)節(jié)基礎(chǔ)解剖及手術(shù)入路

1、髖關(guān)節(jié)基礎(chǔ)解剖及手術(shù)入路,目錄,髖關(guān)節(jié)肌肉及活動(dòng)度 髖關(guān)節(jié)韌帶 股骨頸 股骨距 髂坐連線 沈通氏線 手術(shù)入路（后外側(cè)）,髖關(guān)節(jié)肌肉及活動(dòng)度,前屈 主要為髂腰肌,主要是髂腰肌。當(dāng)髖關(guān)節(jié)有屈曲攣縮或有短縮時(shí)，可以切斷髂腰肌在小粗隆的止點(diǎn)達(dá)到松解的目的。,髖關(guān)節(jié)肌肉及活動(dòng)度,前屈 髂腰?。悍譃檠　Ⅶ募刹糠?。 腰肌起自第12胸椎到第5腰椎椎體和椎間盤(pán)及腰椎橫突，止股 骨小轉(zhuǎn)子； 髂?。浩鹬流母C，止于腰肌腱、小轉(zhuǎn)子前表面和髖關(guān)節(jié)囊。,后伸 主要為臀大肌，輔以臀小肌、闊筋膜張肌及縫匠肌。,髖關(guān)節(jié)肌肉及活動(dòng)度,后伸 臀大?。和未蠹∈菑?qiáng)有力的攀登肌，在背下部疼痛時(shí)經(jīng)常涉及到它； 起髂骨、骶骨背面，止股骨臀

2、肌粗隆。,髖關(guān)節(jié)肌肉及活動(dòng)度,后伸 臀小?。浩瘅墓峭饷妫构晒谴筠D(zhuǎn)子； 闊筋膜張?。浩瘅那吧霞?，止髂脛束。,髖關(guān)節(jié)肌肉及活動(dòng)度,后伸 縫匠?。?縫匠肌緊張經(jīng)常影響梨狀肌的伸張， 起髂前上棘，止脛骨上端內(nèi)側(cè)面。,髖關(guān)節(jié)肌肉及活動(dòng)度,外展 主要由臀中肌、臀小肌和闊筋 膜張肌組成。 臀中肌與臀小肌是髖有力的外展 ??；其中臀中肌對(duì)病人步態(tài)的影響最 大，手術(shù)中應(yīng)盡可能地保護(hù)不受損傷。,髖關(guān)節(jié)肌肉及活動(dòng)度,外展 臀中肌、臀小?。浩瘅墓峭饷妫构晒谴筠D(zhuǎn)子； 闊筋膜張肌：起髂前上棘，止髂脛束。,髖關(guān)節(jié)肌肉及活動(dòng)度,內(nèi)收 主要大收肌、長(zhǎng)收肌、短收肌、 恥骨肌及股薄肌，輔以臀大肌、 股方肌、閉孔外肌等。,髖關(guān)節(jié)肌

3、肉及活動(dòng)度,內(nèi)收 大收?。浩鹱宰墙Y(jié)節(jié)和坐骨恥骨支， 止于股骨粗線和收肌結(jié)節(jié)； 長(zhǎng)收?。浩饜u骨聯(lián)合和恥骨嵴， 止股骨粗線內(nèi)側(cè)緣中1/3 ； 短收肌：起恥骨下支， 止粗線內(nèi)側(cè)緣上1/3 ； 恥骨?。浩饜u骨嵴，止股骨小轉(zhuǎn)子 和粗線之間的恥骨肌線。,髖關(guān)節(jié)肌肉及活動(dòng)度,內(nèi)收 股薄?。浩鹱詯u骨聯(lián)合附近恥骨體和 恥骨下支； 止于脛骨干內(nèi)側(cè)脛骨粗隆下。,髖關(guān)節(jié)肌肉及活動(dòng)度,內(nèi)旋 主要為臀小肌前部纖維、闊筋膜張?。惠o以臀中肌前側(cè)纖維、半腱肌、半膜肌等。,N.I.M.T,髖關(guān)節(jié)肌肉及活動(dòng)度,內(nèi)旋 臀小?。浩瘅墓峭饷?，止股骨大轉(zhuǎn)子； 闊筋膜張?。浩瘅那吧霞?，止髂脛束。,髖關(guān)節(jié)肌肉及活動(dòng)度,外旋 主要為梨狀肌、股

4、方肌、孖肌及閉孔內(nèi)肌， 輔以縫匠肌和股二頭肌等； 梨狀肌是重要的髖外旋肌，同時(shí)有穩(wěn)定髖關(guān) 節(jié)的作用； 梨狀肌緊張不僅可引起涉及其本身的疼痛， 還可能累及坐骨神經(jīng)，這種情況稱(chēng)為梨狀肌綜合癥。,髖關(guān)節(jié)肌肉及活動(dòng)度,外旋 梨狀肌：起自骨盆骶前孔邊緣和坐骨大切跡；止于股骨大轉(zhuǎn)子尖； 上下孖肌、閉孔內(nèi)?。浩鹱宰切∏雄E鄰近骨面，止于轉(zhuǎn)子窩。,髖關(guān)節(jié)肌肉及活動(dòng)度,主要有四條，分別為髂股韌帶、恥股韌帶、坐股韌帶和股骨頭韌帶。,髖關(guān)節(jié)韌帶,髂股韌帶 起自髂前下棘，分兩股分別止于轉(zhuǎn)子間線及小轉(zhuǎn)子前方。呈人字形，如倒“Y”型，又稱(chēng)“Y”形韌帶。 髂股韌帶可限制大腿過(guò)度后伸， 對(duì)維持直立姿勢(shì)具有重要意義。,髖關(guān)節(jié)韌

5、帶,恥骨韌帶 位于關(guān)節(jié)囊下方，限制大腿過(guò)度外展及外旋。,髖關(guān)節(jié)韌帶,坐股韌帶 位于關(guān)節(jié)囊后部，限制大腿過(guò)度旋內(nèi)。,髖關(guān)節(jié)韌帶,股骨頭韌帶 為關(guān)節(jié)腔內(nèi)的扁纖維束，起自髖臼橫韌帶和髖臼切跡，止于股骨頭凹。 韌帶有滑膜被覆，內(nèi)有血管通過(guò)； 一般認(rèn)為，此韌帶對(duì)髖關(guān)節(jié)的運(yùn) 動(dòng)并無(wú)限制作用。,髖關(guān)節(jié)韌帶,股骨頸與股骨干有兩個(gè)重要的關(guān)系： 額狀面上，頸干軸線相交構(gòu)成頸干角； 成人正常：125135，平均127。,股骨頸,水平面上，股骨頸軸線與股骨內(nèi)外髁橫軸形成前傾角，成人平均在1215左右； 骨性關(guān)節(jié)炎及先髖病人，前傾角會(huì)有增加。,股骨頸,股骨距為股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的延伸， 其厚度基本相同； 位于股骨頸與股

6、骨干連接部的后內(nèi)方， 為多層致密骨構(gòu)成的縱行骨板； 加強(qiáng)了頸干連接部對(duì)應(yīng)力的承受能力； 是直立負(fù)重時(shí)壓縮應(yīng)力最大的部位； 對(duì)于生物型假體，可以起到很好的 后方直接支撐作用。,股骨距,髂坐連線 又稱(chēng)奈拉通（Nelaton）線； 髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)之連線； 正常時(shí)股骨大轉(zhuǎn)子的頂點(diǎn) 恰在該連線上；大轉(zhuǎn)子上移時(shí)高出髂坐線，提示髖關(guān)節(jié)后脫位或者移位的股骨頸骨折。,沈通氏線（Shenton，s線） 是指正常骨盆X線中恥骨下緣弧形線與股骨頸內(nèi)側(cè)弧形線連成的弧度。 沈通氏線連續(xù)，說(shuō)明關(guān)節(jié)位置目前位置良好; 沈通氏線不連續(xù)，關(guān)節(jié)脫位或者半脫位。,髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路是髖關(guān)節(jié)人工假體置換術(shù)最常采用的入路。該入路操作簡(jiǎn)

7、捷安全，顯露充分且不損傷髖關(guān)節(jié)的外展裝置。有利于術(shù)后功能的迅速恢復(fù)。因此是一十分理想而實(shí)用的手術(shù)入路。,后外側(cè)手術(shù)入路,后外側(cè)手術(shù)入路,適應(yīng)癥 人工股骨頭置換術(shù); 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù); 髖關(guān)節(jié)后脫位切開(kāi)復(fù)位術(shù); 髖關(guān)節(jié)后脫位合并髖臼后緣骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù); 髖關(guān)節(jié)成形術(shù); 化膿性髖關(guān)節(jié)炎切開(kāi)引流術(shù); 髖關(guān)節(jié)后方良性或惡性腫瘤切除術(shù); 髖關(guān)節(jié)后方游離體摘除術(shù); 髖關(guān)節(jié)人工假體松動(dòng)修正術(shù): 股方肌骨瓣移植術(shù)。,病人側(cè)臥，患側(cè)在上，骨盆前、后用沙袋或支架固定，患肢髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲不予固定，以便于手術(shù)中必要時(shí)進(jìn)行各方向活動(dòng)。位于下方的健側(cè)下肢呈伸直位，其骨性突起部位，如外躁、膝關(guān)節(jié)、大轉(zhuǎn)子以及兩膝之間需

8、用軟墊墊妥.以防止受壓。,后外側(cè)手術(shù)入路-體位,體表標(biāo)志 1、股骨大轉(zhuǎn)子 可在大腿的外上部捫及，大轉(zhuǎn)子的后側(cè)緣缺乏肌肉覆蓋，容易觸及； 2、骼后上棘 位于髂峭后端，淺居皮下，容易觸知。,后外側(cè)手術(shù)入路-皮膚切口,切口起自骼后上棘外下方約5cm處。沿臀大肌纖維方向至股骨大轉(zhuǎn)子后緣，繼轉(zhuǎn)向股骨干方向，向下延伸約5cm,切口呈弧形，全長(zhǎng)10-I5cm； 髖關(guān)節(jié)屈曲90時(shí)，可以以大轉(zhuǎn)子后緣為中心，作一10-15cm長(zhǎng)的縱行直切口，當(dāng)髖關(guān)節(jié)伸直時(shí)，此切口即呈弧行。,后外側(cè)手術(shù)入路,神經(jīng)界面 此入路并無(wú)真正的神經(jīng)界面。但是支配臀大肌的臀下神經(jīng)在遠(yuǎn)離切口的內(nèi)側(cè)，接近臀大肌肌起處進(jìn)入肌肉，所以在切口處將臀大肌

9、按其肌纖維走行方向分片，不會(huì)引起明顯的失神經(jīng)支配現(xiàn)象。,后外側(cè)手術(shù)入路-淺層解剖,淺層分離 沿皮膚切口線切開(kāi)深筋膜，顯露臀大肌和股外側(cè)肌。將臀大肌按其肌纖維走行方向鈍性分開(kāi)。再將臀大肌在闊筋膜的附著處縱行向下切開(kāi)5cm。,淺層分離 將臀大肌按其肌纖維走行方向鈍性分開(kāi)。再將臀大肌在闊筋膜的附著處縱行向下切開(kāi)5cm,后外側(cè)手術(shù)入路-淺層解剖,向兩側(cè)牽開(kāi)已分開(kāi)的臀大肌和股部的闊筋膜，顯露出附著于股骨轉(zhuǎn)子間窩的髖關(guān)節(jié)外旋肌及其表面的脂肪組織。,后外側(cè)手術(shù)入路-淺層解剖,坐骨神纖經(jīng)坐骨大切跡出骨盆后， 通常在梨狀肌的下緣進(jìn)入臀部，繼沿髖 關(guān)節(jié)外旋短肌的淺面下行至大腿后部。 在臀區(qū)坐骨神經(jīng)被包圍于脂肪組織

10、中，位 于髖關(guān)節(jié)外旋短?。ㄩ]孔內(nèi)肌、上孖肌、 下孖肌、股方肌）的淺面。很容易捫及， 因此并不需要分離并吞到坐骨神經(jīng)，否則容易引起不必要的出血，導(dǎo)致手術(shù)后的粘連。僅需將其連同脂肪組織一起向后內(nèi)側(cè)推開(kāi)即可。,后外側(cè)手術(shù)入路-深部解剖,將髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋使外旋短肌明顯緊張。同時(shí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)，使手術(shù)區(qū)被拉離坐骨神經(jīng)。,后外側(cè)手術(shù)入路-深部解剖,若需更加充分地顯露髖關(guān)節(jié)囊的后部，可將股方肌的上部自其肌止處切斷，但是股方肌的血供十分豐富，切斷后出血十分活躍，較難控制。所以在一般情況下，最好不切斷股方肌。,自股骨轉(zhuǎn)子窩髖關(guān)節(jié)外旋短肌的肌止處切斷梨狀肌，閉孔內(nèi)肌、上孖肌、下孖肌，向內(nèi)側(cè)翻開(kāi)上述各肌，使其覆蓋坐骨神經(jīng)

11、，起到保護(hù)作用。,后外側(cè)手術(shù)入路-深部解剖,此時(shí)髖關(guān)節(jié)囊的后部己顯露。沿股骨頸縱軸方向縱形切開(kāi)或“T”形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露出股骨頭、股骨頸及髖臼后緣。欲使股骨頭向后脫位可用一彎剪刀插入到髖臼和股骨頭之間，剪斷股骨頭韌帶，再屈髖，屈膝，內(nèi)旋股骨，使股骨頭脫出髖臼，顯露出整個(gè)髖臼和股骨頭。,后外側(cè)手術(shù)入路-危險(xiǎn)區(qū)域,坐骨神經(jīng) 在后側(cè)入路中，雖然不暴露出坐骨神經(jīng)，也極少發(fā)生坐骨神經(jīng)被切斷的并發(fā)癥。坐骨神經(jīng)的損傷通常是由于牽開(kāi)器放置不當(dāng)或牽拉的力量過(guò)大所致。將切斷的髖關(guān)節(jié)外旋短肌翻向內(nèi)側(cè)。覆蓋于坐骨神經(jīng)，再用牽開(kāi)器向內(nèi)側(cè)牽開(kāi).可以保護(hù)坐骨神經(jīng)不受損傷。,后外側(cè)手術(shù)入路-危險(xiǎn)區(qū)域,臀下血管 臀大肌的血供主

12、要 來(lái)自臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng) 脈，其分支呈扇狀展開(kāi) 分布于臀大肌深面，因 此分開(kāi)臀大肌必然會(huì)遇 到上述動(dòng)脈分支及其伴 行靜脈.仔細(xì)輕柔地分開(kāi) 臀大肌可以及時(shí)地發(fā)現(xiàn) 經(jīng)過(guò)血管.予以結(jié)扎或 電灼.粗暴的鈍性分離會(huì) 撕裂這些血管，撕裂后的 血管如縮回到肌肉中， 則不易止住出血。,應(yīng)用解剖 髖關(guān)節(jié)后方覆蓋著兩層肌肉，淺層為臀大肌，深層為髖關(guān)節(jié)外旋肌(包括梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上下孖肌和股方肌)。 坐骨神經(jīng)經(jīng)深淺兩層肌肉之間垂直下行，經(jīng)過(guò)后側(cè)入路的手術(shù)區(qū)。,后外側(cè)手術(shù)入路,表面解剖 1、大轉(zhuǎn)子：是股骨頸干移行處處向后上方的突起。相當(dāng)于髂前上棘至坐骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)。后側(cè)入路的皮膚切口通常以它為中點(diǎn)。 大轉(zhuǎn)子供以下5塊肌肉附著： 臀中肌止于大轉(zhuǎn)子尖端及外側(cè)面; 臀小肌止于大轉(zhuǎn)子前面； 梨狀肌止于大轉(zhuǎn)子尖端；（此點(diǎn)可作為插入股骨髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)標(biāo)志） 閉孔內(nèi)、外肌和上、下孖均止于轉(zhuǎn)子窩。,后外側(cè)手術(shù)入路,表面解剖 2、骼后上棘： 為髂嵴后端的突起。 3、坐骨結(jié)節(jié)： 為坐骨體下端轉(zhuǎn)為坐骨支處的粗壯突起，在髓關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)，可在臀大肌下緣摸到。,后外側(cè)手術(shù)入路,淺層解剖 臀大?。航品叫?。起于內(nèi)上方的髂 翼后部外面及骶骨