直腸癌的MR術前分期與新輔助ppt課件

1、1,.,直腸癌的術前分期與新輔助放化療,2,.,直腸癌的術前分期,3,.,直腸癌的進展-術前分期,檢測手段: 超聲內(nèi)鏡-EUS 計算機X線斷層掃描-CT 核磁共振成像-MRI 正電子斷層掃描-PET,4,.,在直腸癌分期的價值,超聲內(nèi)窺鏡檢查簡單、準確、價廉。 EUS的準確性與操作經(jīng)驗有關 EUS預測T3、4時較T1、2有更高的準確率 T分期: EUS的敏感度90-94%；特異性8086% N分期：EUS的敏感度6070%；特異性75% 臨床醫(yī)生對EUS圖像識別困難,5,.,MRI在直腸癌術前分期中的價值,MRI術前分期是國際上最常用的方法 檢查方法需專業(yè)技術，需要經(jīng)驗 MRI圖片清晰，臨床醫(yī)

2、生可對照分析,6,.,直腸壁,黏膜層（mucosal layer）低信號 黏膜下層（sub-mucosa）高信號 固有肌層（ muscularis propria ）低信號 環(huán)形?。╥nner circular layer） 縱形肌（outer longitudinal layer）,7,.,直腸壁MRI解剖,黏膜,縱形肌,黏膜下層,環(huán)形肌,8,.,直腸系膜筋膜,直腸后間隙,直腸系膜筋膜,9,.,腹膜返折,膀胱上部向后延伸，與直腸前壁相連。 連接點，為直腸上2/3和下1/3段交界處（男性）， 在女性，變化較大。在MRI上表現(xiàn)為低信號，呈V型，“seagull” sign。,10,.,腹膜返折M

3、RI解剖,腹膜返折,腹膜返折,11,.,Denonvilliers fasciaMRI解剖,Denonvilliers fascia,腹膜返折,12,.,直腸骶骨筋膜MRI解剖,直腸骶骨筋膜,直腸系膜筋膜,腹膜返折,13,.,肛管MRI解剖,內(nèi)括約肌,外括約肌,14,.,肛管MRI解剖,直腸恥骨肌環(huán),齒狀線,肛提肌,肛門外括約肌,直腸肌層,15,.,直腸癌MRI T分期表現(xiàn),Tumor Stage Imaging Criteria T1 Tumor signal intensity is confined to the submucosal layer. The signal intensit

4、y is low compared with the high signal intensity of the adjacent submucosa. T2 Tumor signal intensity extends into the muscle layer, with loss of the interface between the submucosa and circular muscle layer. T3 Tumor signal intensity extends through the muscle layer into the perirectal fat, with ob

5、literation of the interface between muscle and perirectal fat. T4 Tumor signal intensity extends into an adjacent structure or viscus.,16,.,MRI T分期的準確性,T分期的準確性為 55-100 MRI鑒別T2和T3的準確性在48100之間 距CRM5mm為直腸系膜筋膜浸潤的診斷標準,17,.,T1 Staging,tumor,18,.,T2 Staging,肌層,直腸系膜筋膜,tumor,19,.,T3 Staging,腫瘤浸潤至直腸旁脂肪,淋巴結,血管

6、,20,.,T2,T3鑒別,只有當直腸旁脂肪內(nèi)的腫瘤信號以廣基與直腸壁內(nèi)的腫瘤相連時，才能認為是T3期 直腸肌層短的不連續(xù)樣改變和肌層外緣不規(guī)則改變或毛刺樣改變均不能作為T3期的診斷標準 纖維成形性反應也會強化,21,.,T4 Staging,精囊腺受累,直腸恥骨肌受累,22,.,淋巴結MRI,轉移淋巴結：直腸系膜淋巴結短徑大于8mm，或者短徑小于8mm，但邊緣不規(guī)則或信號混雜；盆腔其余部位淋巴結短徑大于10mm。 超過半數(shù)的轉移性淋巴結小于5mm ；以大于8mm為標準，準確性84 ，特異性100 ，但敏感性45；以淋巴結邊緣不規(guī)則或信號混雜為標準，轉移性淋巴結檢出的敏感性和特異性分別為85和

7、97 。 判斷淋巴結轉移的準確性在63-87之間。,23,.,未轉移淋巴結MRI表現(xiàn),24,.,轉移淋巴結MRI表現(xiàn),25,.,PET在直腸癌處理中的價值,檢測腫瘤的局部病灶和遠處轉移 17%的患者經(jīng)PET檢測后改變了治療方法 40%的患者修改了術前分期 評估腫瘤對治療的反映 評估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT 治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解 可能作為長期生存的預測指標,26,.,CT在直腸癌術前分期中的價值,CT在確定腫瘤和腫瘤與周圍關系方面有一定臨床價值。 研究顯示：國際公認CT在直腸癌術前分期方面價值不肯定,27,.,直腸癌術前分期,術前分期是確定術前新輔助治療的依據(jù) 研究顯示：新輔助

8、放化療對T3以上不能切除的直腸癌的治療有確定價值 術前常規(guī)MRI分期率成為判斷大腸癌中心的診治水平的重要指標,28,.,直腸癌的輔助放化療,29,.,直腸癌的治療現(xiàn)狀,直腸癌的手術切除率為 直腸癌的根治性切除率為 直腸癌的最佳年生存率在4,30,.,直腸癌放療的依據(jù),局部復發(fā)是直腸癌治療失敗的最常見原因 不同分期術后局部失敗的發(fā)生率（早期研究） T1-2 N0 M0：10% T3 N0 M0/ T1 N1 M0 ：15-35% T3-4 N1-2 M0：45-65% 即使對生存率無提高，放療對局控仍有價值,31,.,直腸癌的外科治療, 分期 5年生存率 期 8090 期 5060 期 3040

9、 ,32,.,生存情況分析,733例有隨訪資料，占86。8。 其總的五年生存率為77。6%。 轉移部位：肝轉移占發(fā)生率為57.1%， 肺轉移發(fā)生率為33.1%， 而單獨發(fā)生的肺轉移發(fā)生率為22。,33,.,不同病理分期五年生存率,I期： 94.25% II期： 84.46% III期： 62.90% IV期： 無患者活過五年(病例太少，26例),34,.,無疾病生存率,五年無病生存( DFS )為69.28%。 其生存曲線如下圖：,35,.,5年復發(fā)率,應用Kaplan-Meier法計算復發(fā)率， 其總復發(fā)率為7.94%，其曲線如下圖,36,.,各部位直腸癌五年生存率,高位：75.78% 中位：

10、79.44% 低位：76.45% P0.05 各組間沒有顯著差異,37,.,日本大腸癌協(xié)會170余家醫(yī)院 結直腸癌術后5年生存率（） - 直腸癌(日本) 85.6 78.6 52.4 直腸癌(復旦) 94.25 84.46 62.90 77.6,38,.,復旦腫瘤醫(yī)院資料的啟示,外科仍然是最重要的腫瘤手段 外科切除的技術和規(guī)范是療效的基礎 側方清掃的價值 好的切除與清掃可使復發(fā)率在較低水平 放化療進一步降低局部復發(fā) 放化療進一步增加生存率,39,.,直腸癌治療展望,外科仍然是直腸癌治療的最主要最佳手段 僅靠外科技術進一步提高生存率幾不可能 進一步提高生存率要靠綜合治療,40,.,直腸癌術后輔助

11、治療,1990 NCI 共識： 對 T3以上或 N+ 患者， 術后放化療是標準的治療方案 2002 ASCO 術后放化療對T3N0 仍然是有爭議的,41,.,直腸癌的輔助放化療,多個期臨床研究顯示： 使用輔助放化療可以減少大約 50% 的局部復發(fā)率,42,.,輔助放療的價值,Stage II/III 期直腸癌患者的輔助放療 局部復發(fā)率：15-22% 5 年生存率：50-57% 放療劑量 45Gy，1.8Gy/Fraction Boost 5-9Gy,43,.,Results of Adjuvant Radiotherapy,44,.,直腸癌的新輔助放化療正在成為以上中低位直腸癌的金標準,45,

12、.,術前放療的得益,生物學方面： 術中播散 放射敏感性 功能方面： 保留括約肌的可能 手術方面： 切除率 毒性反應： 急性毒性反應,46,.,III期隨機臨床試驗,11個已發(fā)表的術前放療的III期試驗 均顯示有降低局部復發(fā)，其中5個達到有統(tǒng)計學意義 只有Swedish 試驗有統(tǒng)計學意義的生存率提高,47,.,術前放療,是否與化療的聯(lián)合 短程/常規(guī)放療 對括約肌保留的作用 毒性反應,48,.,術前治療,回顧性分析提示: 術前聯(lián)合治療比單純放療有效 病理CR率: 9-29% 局部復發(fā)率:0-5% 術前治療的毒性比術后治療稍低 III 度：21-25%,49,.,短程快速放療,可降低局部復發(fā) 術后死

13、亡率高 （4% vs 1%） 降低分期？Adequate to enhance SP？ 間隔時間10天，無明顯降期 （JCO 19（7）：1976-1984，2001） 與化療聯(lián)合？,50,.,術前治療的括約肌保留,7個試驗報道 -319例 所有病例均經(jīng)臨床評估需接受APR 術前治療為放療45-50.4Gy5-Fu 4-6周后手術,51,.,括約肌保留,52,.,肛門括約肌的保留,53,.,肛門的括約肌保留,術前放療的一個主要目的是保留肛門括約肌 常規(guī)分割放療 45-50.4Gy，1.8Gy/次，4-6周后手術 急性反應恢復 增加腫瘤退縮降期,54,.,Current Swedish Rect

14、al Cancer Trial,隨機分組,55,.,II or III直腸癌的新輔助放化療,較低的并發(fā)癥 降低局部復發(fā) 增加保肛機會 增加生存率,Sauer R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S124 (German),56,.,新輔助放化療的治療結果,Lisa M ASCO 2005,57,.,CAO/ARO/AIO 94(德國),50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4 T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4,NEJM，351：1731-1740，2004,58,.,術前與術后放療比較,C

15、AO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004,59,.,直腸癌新輔助放射治療劑量,小劑量短程放射治療5Gy X 5/25Gy（瑞士） 中劑量常規(guī)分割治療1.82Gy /45-50GY（德國）,60,.,新輔助放化療后的手術時機選擇,短程小劑量：放療結束后710天手術 腫瘤退縮不明顯，手術困難，（時間經(jīng)濟效益） 中劑量常規(guī)分割：放療后46周手術 臨床研究顯示:較長的時間間隔使組織水腫消退，腫瘤消退明顯，便于手術。,61,.,新輔助放化療的化療藥物選擇,5FU 5FUMMC 希樂達 XELOX mFOLFOX mFOLFIRI 化療+靶像治療藥物 劑量、用法、療程選擇,62,.,新輔助放化療的療效判斷,肛指檢查 MRI直腸檢查 PET檢查 病理檢查,63,.,新輔助化療后手術并發(fā)癥,多數(shù)研究手術并發(fā)癥有增加 但手術死亡率不增加 并發(fā)癥增加主要怕吻合口瘺，國外多通過橫結腸預防性造瘺解決 我院經(jīng)驗 吻合口瘺增加，是否預防性造瘺根據(jù)具體情況。 直腸MILES術后傷口愈合影響不大,64,.,新輔助