肌松藥及其拮抗劑ppt課件

1、肌松藥及其拮抗劑,概 述 (introduction),概念 肌松弛藥(skeletal muscular relaxants) 主要作用于骨骼肌的神經(jīng)肌肉接頭部，與N2膽堿受體相結(jié)合，暫時(shí)地阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛作用,分類,作用機(jī)制 去極化肌松藥、非去極化肌松藥 化學(xué)結(jié)構(gòu) 甾類和芐異喹啉類 作用時(shí)效 超短效（琥珀膽堿）、短效（美維松） 中效（阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨） 長效（泮庫溴銨、哌庫溴銨、多庫氯銨）,肌松藥作用機(jī)制 (Mechanisms of muscle relaxant action),競爭性阻滯 非競爭性阻滯 突觸外和突觸前ACh受體,肌肉松弛藥,神經(jīng)肌

2、肉接頭 前膜和后膜 乙酰膽堿受體,阻 滯 神經(jīng)肌肉興奮 正常傳遞,產(chǎn)生肌肉松弛,肌松藥作用于 接頭后膜受體,理想的肌松藥,非去極化作用 起效快 時(shí)效短-可控性 恢復(fù)迅速 無蓄積作用 無心血管付作用 無組銨釋放 能被完全拮抗 藥效高 代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性,接近理想肌松藥的產(chǎn)品,順式阿曲庫銨 羅庫溴銨 維庫溴銨 非去極化作用順，羅，維 起效快羅 時(shí)效短-可控性順，羅*，維* 恢復(fù)迅速順 無蓄積作用順，羅* 無心血管付作用順，羅，維 無組銨釋放順 能被完全拮抗羅（Sugammadex） 藥效高順，羅，維 代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性順，羅,肌松藥的不良反應(yīng),干擾植物神經(jīng)功能 過敏，過敏樣反應(yīng)，組胺釋

3、放 惡性高熱（去極化肌松藥） 肌顫，高鉀，高眼、顱、胃內(nèi)壓（去極化肌松藥） 術(shù)后肌松作用殘留 長期用藥對神經(jīng)肌肉等的危害（ICU）,臨床應(yīng)用肌松藥的目的,2. 滿足各類手術(shù)或診斷、治療對肌松要求,3. 減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起 的肌肉強(qiáng)直,4. 消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對抗,1. 為氣管插管提供肌松條件,肌松藥的合理選擇,起效時(shí)間：從注藥畢至TOF中的T1達(dá)到最大阻滯程度,非去極化類 氨基甾類 芐異喹啉類 特快起效類 4 min 哌庫溴銨 多庫氯銨,分 類 起效時(shí)間 去極化類,維庫溴銨 潘庫溴銨,臨床常用肌松藥 2 倍 ED95 的起效時(shí)間,置入喉罩或氣管內(nèi)插管時(shí)肌松藥的選擇,琥

4、珀膽堿,血鉀, 相阻滯, 擬膽堿脂酶（PCHE）異常, 顱、胃和眼內(nèi)壓,固有的不良反應(yīng)對機(jī)體可造成嚴(yán)重?fù)p害, 甚至致命,選用起效快的肌松藥以縮短置入喉罩或氣管插管時(shí)間、維護(hù)氣道通暢、防止返流誤吸是確保麻醉安全的重要因素,應(yīng)用琥珀膽堿時(shí)需權(quán)衡去極化作用所帶來的不良反應(yīng),起效迅速、維持時(shí)間短、肌松完善,嚴(yán)格掌握琥珀膽堿臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證,置入喉罩或氣管內(nèi)插管時(shí)肌松藥的選擇,常用非去極化肌松藥 置入喉罩的劑量 1 2 倍 ED95 氣管插管的劑量 2 3 倍 ED95,3 倍 ED95 羅庫溴銨起效時(shí)間 1.0 1.5 min,4 6 倍 ED95 順阿曲庫銨起效時(shí)間 2 min 左右,使肌松

5、藥臨床作用時(shí)間延長,注意：增加肌松藥插管劑量,不良反應(yīng)也可能增加,ED95：95% 有效劑量,常用肌松藥的推薦劑量,盡量接近個(gè)體化的要求,可使臨床應(yīng)用肌松藥的劑量,成年患者體重 60 kg 麻醉誘導(dǎo)用 2ED95 羅庫溴銨 羅庫溴銨劑量（mg）= 20.3 mg/kg60 kg = 36 mg,應(yīng)用劑量（mg）= 數(shù)倍 ED95體重,追加肌松藥的原則,根據(jù),藥物特性,患者病理生理特點(diǎn),藥物相互作用,手術(shù)不同階段 對肌松要求,決定追加肌松藥 時(shí)間和劑量,以最少的肌松藥劑量達(dá)到臨床肌松的要求,長時(shí)間手術(shù) 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù) 手術(shù)后需行機(jī)械通氣,可選用長時(shí)效肌松藥 注意術(shù)后呼吸抑制延長,整個(gè)手術(shù)期

6、間沒有必要保持相同深度的肌松,全麻維持期肌松藥劑量,為避免發(fā)生去極化肌松藥的相阻滯作用 麻醉維持期多次反復(fù)注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿,非去極化肌松藥單次補(bǔ)充劑量為插管劑量的 1/5 1/3,持續(xù)靜脈輸注速率： 羅庫溴銨 0.3 0.6 mgkg-1h-1 維庫溴銨 0.06 0.1 mgkg-1h-1 阿曲庫銨 0.3 0.6 mgkg-1h-1 順阿曲庫銨 0.1 0.15 mgkg-1h-1,注意：長時(shí)效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注,補(bǔ)充劑量間隔時(shí)間,中時(shí)效肌松藥 30 min,長時(shí)效肌松藥 60 min,不主張,不主張,應(yīng)注意按需合理調(diào)整肌松強(qiáng)度,ETCO2提示自主呼吸,微弱的膈肌收縮可以出

7、現(xiàn)ETCO2切跡， 不代表外周肌肉收縮力恢復(fù)或自主呼吸充分恢復(fù) 需要嚴(yán)格肌松的手術(shù)，可以追加肌松藥了,肌松藥相互作用,去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用, 預(yù)注小劑量非去極化肌松藥對琥珀膽堿（SCC）作用的影響, 非去極化肌松藥作用減弱時(shí)給予去極化肌松藥,預(yù)注小劑量非去極化肌松藥可減少琥珀膽堿的不協(xié)調(diào)肌顫搐,但會削弱琥珀膽堿肌松效應(yīng)、延緩起效時(shí)間、縮短恢復(fù)時(shí)間, 琥珀膽堿的劑量需增加 70%，預(yù)注間隔時(shí)間為 3 min,不提倡此種給藥方法,建議繼續(xù)使用小劑量同種非去極化肌松藥,可產(chǎn)生難以預(yù)測地部分拮抗非去極化肌松藥作用后出現(xiàn)短暫 肌松作用，甚至?xí)霈F(xiàn)明顯的 SCC 相阻滯,肌松藥相互作用,

8、非去極化肌松藥先后使用的相互作用,非去極化肌松藥預(yù)注劑量法（Priming Principle） 先給予 10% 插管劑量肌松藥 間隔 2 4 min 再給予 90 %插管劑量肌松藥的起效時(shí)間顯著縮短,10%插管劑量肌松藥,靜脈麻醉藥 中樞鎮(zhèn)痛藥 90%插管劑量肌松藥,間隔 24 min,肌松藥相互作用,協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物： 鹵族吸入麻醉藥、氨基糖甙類和酰胺類抗生素、速尿、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑，等,增強(qiáng)肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)： 酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無力，等,在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時(shí)

9、 應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量,肌松藥相互作用,拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物： 卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素 雷尼替丁、氨茶堿，等,減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)： 堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷，等,在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時(shí) 應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量,除麻醉誘導(dǎo)外,提倡根據(jù)手術(shù)需要確定肌松藥劑量和給藥時(shí)間,始終使用單一的非去極化肌松藥,合并使用多種影響肌松藥作用的藥物或合并某些病理生理情況時(shí),宜在監(jiān)測肌松藥效應(yīng)的指導(dǎo)下給予肌松藥,為減少肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)的復(fù)雜相互作用,特殊病人肌松藥的選擇,神經(jīng)肌肉疾病 神經(jīng)肌肉疾?。ㄉ窠?jīng)源性肌病和肌源性肌?。?主要病理改變多發(fā)生在神經(jīng)肌

10、肉接頭 肌松藥使用不當(dāng)會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命,脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無力或麻痹,肌萎縮性側(cè)索硬化癥 、肌營養(yǎng)不良癥,急性感染性神經(jīng)炎、橫紋肌溶解癥,琥珀膽堿,高鉀血癥 致 命 性,嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮,此 類 患 者 禁用琥珀膽堿,特殊病人肌松藥的選擇,強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良患者對非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感 其它類型肌強(qiáng)直患者對非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥 一般認(rèn)為可用中、短時(shí)效非去極化肌松藥 給藥期間應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的肌松藥效應(yīng)監(jiān)測,重癥肌無力患者對非去極化肌松藥十分敏感 肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長 用藥劑量應(yīng)減少至正常人的 1/101/2 術(shù)后確定無肌松藥殘留作用且通氣功能恢復(fù)常態(tài)后 方可

11、停止輔助呼吸和拔除氣管導(dǎo)管,肌松藥殘留阻滯作用防治,肌松藥殘留阻滯作用的危害,舌后墜、下頜下墜 口咽分泌物無力排出,呼吸動力不足 有效通氣量下降,發(fā)生率,低氧血癥 高碳酸血癥,咳嗽無力 氣道分泌物無法排出,術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),頸動脈體化學(xué)感受器 對低氧敏感性降低,減弱機(jī)體對缺氧性 通氣反應(yīng)的代償能力,導(dǎo)致上呼吸道梗阻,增加返流誤吸風(fēng)險(xiǎn),肌松藥殘留阻滯作用 盡管臨床上已廣泛應(yīng)用中、短時(shí)效肌松藥 并對其藥理作用的認(rèn)識逐漸深化 但術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用仍時(shí)有發(fā)生 嚴(yán)重者可被致殘或危及生命,術(shù)后肌松藥殘留低通氣典型表現(xiàn),SpO2 正常（術(shù)后吸氧是常規(guī)） 嚴(yán)重高血壓 病人蘇醒延遲 高碳酸血癥（麻醉恢復(fù)室

12、或病房監(jiān)測ETCO2嗎？） 呼吸性酸中毒（血?dú)夥治鼋?jīng)常做嗎？） 眼結(jié)膜水腫，顱內(nèi)高壓，二氧化碳麻醉,肌松藥殘留阻滯作用的評估,肌松監(jiān)測儀評估 用 TOF 刺激法誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng),TOFr 0.9 提示存在肌松藥殘留阻滯作用,TOFr0.9 提示已基本不存在肌松藥殘留阻滯作用,肌松藥殘留阻滯作用的評估,頭能夠持續(xù) 抬離枕頭 5 s,握力達(dá)到基礎(chǔ)值 80% 以上,能較有力地 咬住壓舌板,MIP 超過 - 43 cmH2O,自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平,判斷肌松藥殘留阻滯作用 基本消除較可靠的臨床征象,自主呼吸 SpO2 能保持正常水平,肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防,控制肌松藥的合理用量,

13、拮抗肌松藥的殘留阻滯作用,肌張力未充分恢復(fù)前用機(jī)械通氣支持呼吸,維持血液動力學(xué)和水、電解質(zhì)平衡,拔除氣管導(dǎo)管后至少觀察 30 min 神志、保護(hù)性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度 肺泡通氣量、氧合狀態(tài),肌松藥作用拮抗方法,肌松藥效應(yīng)拮抗的重要性,術(shù)后肌松藥殘余阻滯作用并非少見,應(yīng)用拮抗肌松藥殘余阻滯作用的藥物,使骨骼肌收縮功能和反射活動完全恢復(fù),以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率,去極化肌松藥（琥珀膽堿）肌松效應(yīng)終止方法,應(yīng)用琥珀膽堿后，神經(jīng)肌接頭后膜呈去極化狀態(tài) 肌肉松弛為 I 相阻滯，膽堿酯酶抑制藥對其無效,反復(fù)或大劑量使用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)變?yōu)?II 相阻滯 導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲,改善患者全身情況，糾正低

14、氧和電解質(zhì)與酸堿紊亂,必須用人工通氣維持足夠通氣量至自主呼吸恢復(fù)正常,必要時(shí)可輸注新鮮冰凍血漿,非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗,新斯的明阿托品拮抗,新斯的明給藥時(shí)機(jī) 自主呼吸開始恢復(fù)但尚微弱 TOF 監(jiān)測時(shí) T1 恢復(fù)到基礎(chǔ)值 20% 或 T1或T2 出現(xiàn),新斯的明用藥劑量 靜脈注射 0.04 0.07 mg/kg 最大劑量5 mg 起效時(shí)間 2 min 達(dá)峰時(shí)間 7 15 min 作用持續(xù) 2h,新斯的明的拮抗作用有封頂效應(yīng) 已達(dá)到最大劑量拮抗效果仍不滿意時(shí) 不能再給予新斯的明 應(yīng)進(jìn)行有效人工通氣，分析原因，采取相應(yīng)措施,必須注意,非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗,建議用同一注射器給予新斯的明和阿托品混合液,新斯的明阿托品拮抗,阿托品用藥劑量一般為新斯的明的半量 0.02 mg/kg 需按患者心率調(diào)整劑量,靜注阿托品后 10 30 s 起效 達(dá)峰時(shí)間 12 16 min,盡管注藥后 8 10 min 阿托品血藥濃度迅速下降 但阿托品引起心率最大變化與血藥濃度不相關(guān)而與其組織濃度明顯相關(guān),作用持續(xù)時(shí)間可達(dá) 4 6 h,因此給予拮抗藥后患者心率常會增快,支氣管哮喘,心律失常,機(jī)械性腸梗阻,孕 婦,瓣膜嚴(yán)重狹窄,心肌缺血,尿路感染,尿路梗阻,心動過緩,房室傳導(dǎo)阻滯,新斯的明禁忌證,拮抗藥使用注意事項(xiàng),嬰幼兒,腦損害患兒,心律失常 / 心力衰竭 / 冠心病 / 二尖瓣狹窄,返流性食管炎,青