意外險理賠調(diào)查實(shí)務(wù)及典型案例分析

1、意外險理賠調(diào)查實(shí)務(wù)及案例分析,目 錄,一、理賠調(diào)查概述,二、常見意外事故理賠調(diào)查及典型案例分析,交通事故調(diào)查 溺水死亡調(diào)查 服毒、吸毒事故調(diào)查 燃?xì)馐鹿收{(diào)查 高墜事故調(diào)查 自傷、自殘事故調(diào)查,調(diào)查概述,意外傷害指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。,險種范圍意外險。,調(diào)查重點(diǎn)在于傷害、殘疾、死亡是否因意外事故而非疾病造成。,常見意外事故類型,道路交通事故,非道路交通事故 溺水 服毒和吸毒 高墜 自傷、自殘 謀殺事故,意外傷害調(diào)查概述,燒傷 電擊 煤氣中毒事故 失蹤事故 共同災(zāi)難事故,意外傷害調(diào)查概述,意外事故基本調(diào)查方法,走訪,現(xiàn)場勘查,委托鑒定,分析綜合法,要素聯(lián)系法

2、,調(diào)查假說法,邏輯推理法,靈活運(yùn)用融會貫通,目 錄,一、意外傷害理賠調(diào)查概述,二、常見意外事故理賠調(diào)查及典型案例分析,交通事故調(diào)查 溺水死亡調(diào)查 服毒、吸毒事故調(diào)查 燃?xì)馐鹿收{(diào)查 高墜事故調(diào)查 自傷、自殘事故調(diào)查,調(diào)查要點(diǎn),確定發(fā)生交通事故的當(dāng)事人身份,確認(rèn)事故發(fā)生時間,確認(rèn)事故地點(diǎn),確認(rèn)事故發(fā)生的原因,確認(rèn)事故性質(zhì),確認(rèn)當(dāng)事人事故發(fā)生的動機(jī),確認(rèn)事故發(fā)生的結(jié)果,交通事故調(diào)查,調(diào)查方法,調(diào)閱交警事故卷宗 調(diào)取責(zé)任認(rèn)定書、尸檢報告等 查證事故人駕駛證、車輛行駛證 走訪此事故另一方 查證事故過程 走訪公路收費(fèi)站 調(diào)取錄相資料 走訪當(dāng)事人家屬 協(xié)商尸檢等,交通事故調(diào)查,典型交通事故案例分析,黃某，男

3、，22歲，*市公安人員，2000年2月在我公司 投保團(tuán)險意外傷害險17萬元。2000年6月3日晚8時許， 黃某騎二輪摩托車追尾撞上一輛停在路邊的大東風(fēng)大卡 車，頭部嚴(yán)重?fù)p傷，送醫(yī)院搶救無效死亡。事故后7天才報案。,案件特點(diǎn)： 被保人為公安人員 剛從警校畢業(yè)不久 夜間出車禍 未及時報案 已無現(xiàn)場,調(diào)查要點(diǎn)： 剛從學(xué)校畢業(yè)是否有駕駛證？ 公安人員私車是否有牌照？ 夜間撞車是否酒后？,交通事故調(diào)查,調(diào)查人員第一次調(diào)查處理此事故的交警大隊(duì)，因事故 未處理完，交警拒絕調(diào)查。,調(diào)查人員走訪車管所，查駕駛證及行駛證，車管所熱 情地接待，還讓調(diào)查人員查看黃某駕駛證及事故車輛 的行駛證檔案。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)黃某的駕

4、駛證是99年辦 的c證，最近才增駕的e證，且沒有蓋章。調(diào)查人員問 及為何沒有蓋章時，交警支吾地回答忘蓋了。行駛證 也是最近新辦理的。,重大疑點(diǎn)：事故者身份特殊，有否偽造證件之可能？,交通事故調(diào)查,緊急處理方法： 盡快取得交警事故處理組的道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書 事故現(xiàn)事故照片 走訪事故對方（卡車駕駛員、車主）,調(diào)查人員二次走訪交警事故處理組，運(yùn)用話術(shù)取得了道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書及現(xiàn)場照片。,結(jié)果： 認(rèn)定書上確定被保人無證駕駛駕駛無牌二摩托車發(fā)生 車禍。事故照片上顯示事故摩托車無牌。,交通事故調(diào)查,分析： 此案事故者身份特殊，為公安人員，家屬很可能便利 地事后補(bǔ)辦駕駛證或行駛證，但受益人未來得及通

5、知 事故處理組人員，讓調(diào)查人員搶了先，拿到事故責(zé)任 認(rèn)定書。,交通事故調(diào)查,搶占先機(jī),調(diào)查要點(diǎn),確定事故者身份,確認(rèn)事故發(fā)生時間、地點(diǎn),確認(rèn)事故者健康狀況,確認(rèn)事故者精神狀況,確認(rèn)事故性質(zhì),確認(rèn)當(dāng)事人事故發(fā)生的動機(jī),確認(rèn)事故者是否有自殺史,溺水事故調(diào)查,調(diào)查方法,進(jìn)行現(xiàn)場勘查 請求警方協(xié)助 走訪家屬、鄰居 排查醫(yī)院，調(diào)查 健康狀況,溺水事故調(diào)查,身上遺物、遺書、周圍環(huán)境,確定自殺、他殺、生前死后落水,健康、精神、財務(wù)、家庭關(guān)系,健康原因自殺,溺水事故調(diào)查,溺水典型案例分析,一個喪失人性的父親，為了錢競將自己年僅6歲的女兒推入水庫活活淹死。這位長得白白胖胖、聰明乖巧、尚不諳世事的的小姑娘就這樣離

6、開人世。 用投保人自己的話講，在為女兒辦完保險后，整天頭腦里都是大把大把的錢在眼前飛；害死女兒的第二天，就后悔了，只要一閉眼，就看見女兒站在面前哭著叫爸爸，六神無主，做什么都像丟了魂似的，真后悔！,2001年6月13日下午，我司某支公司接到張智欽（投保人）報案，稱其女兒張夏芳(被保險人)于2001年6月1日上午在泉港區(qū)涂嶺鎮(zhèn)“幸?！彼畮焱嫠r不慎溺水死亡，并申請其身故保險金5萬元。,溺水事故調(diào)查,調(diào)查人員到事故地點(diǎn)及事故者的家里例行性調(diào)查，經(jīng)過周密細(xì)致地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)重大疑點(diǎn)： 疑點(diǎn)一：張智欽向三家保險公司所報事故過程大不一致 疑點(diǎn)二：經(jīng)調(diào)查張智欽為一屠夫，平時游手好閑，經(jīng)濟(jì)情況差，女兒在岳父家長

7、大，感情不深。 疑點(diǎn)三：張智欽5天時間內(nèi)主動在平安、中保、太保三家分別投保。 疑點(diǎn)四: 保單生效時間與出事時間只差5天。 疑點(diǎn)五：事故地點(diǎn)可疑，水庫周邊方圓300米內(nèi)無人居住。在水庫邊的房子里有兩條狗，6歲的女孩一個人在那里玩的可能性很小 疑點(diǎn)六：張智欽近來因賭博輸了許多錢，且二年前因出國勞務(wù)被人騙一筆巨額，目前欠款很多。,進(jìn)行敏銳觀察,溺水事故調(diào)查,眾多疑點(diǎn),報案,公安局,溺水事故調(diào)查,經(jīng)過眾多周折，公安機(jī)關(guān)仍不予立案但同意協(xié)同我公司進(jìn)行調(diào)查核實(shí)一下。6月15日公安局與我公司配合以隱蔽身份調(diào)查，發(fā)覺案情如我司調(diào)查人員所述，經(jīng)匯報公安局領(lǐng)導(dǎo)，決成立專案組偵破此案。并要求保險公司進(jìn)行協(xié)助。 當(dāng)天

8、下午5點(diǎn)迅速拘留張智欽，并連夜進(jìn)行審訊。6月19日凌晨4時，犯罪嫌疑人張智欽終于招供。為使犯罪嫌疑人迅速得到懲處，在張智欽審訊同時，我司提議檢察院提前介入本案審訊和對現(xiàn)場勘查及尸檢等工作，并得到響應(yīng)，使該案破獲及證據(jù)搜集進(jìn)程大大加快，并最終破獲。 該案被多家媒體披露后，我司在當(dāng)?shù)氐穆曌u(yù)與威望大大提高。,與公安密切協(xié)作,點(diǎn)評：本案是國內(nèi)首例“弒”子騙賠個案。此案的破獲，得益于我司調(diào)查人員嫻熟的調(diào)查技能、機(jī)智靈活的調(diào)查技巧、鍥而不舍的調(diào)查精神。這些得到了當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)的高度贊揚(yáng)，也在同業(yè)樹立良好形象。 此案的突破點(diǎn)： 1.剛到庫沿尚不能看到庫面（庫邊房擋住視線）時，就喊小孩掉入水庫 2.偌大的水庫不

9、知從哪兒掉下（已沉入水下），怎么一下自己就撈上來呢？ 3.有意多次拖延、阻撓施救。,溺水事故調(diào)查,調(diào)查要點(diǎn),確定事故者身份,確認(rèn)事故發(fā)生時間、地點(diǎn),鑒別意外中毒、自殺中毒、吸食毒品,確認(rèn)中毒藥物種類、致死劑量,確認(rèn)藥物、毒物來源，如何獲得,事故者遺書、信件、日記,確認(rèn)事故者是否有自殺史、吸毒史,服毒、吸毒事故調(diào)查,調(diào)查方法,進(jìn)行現(xiàn)場勘查 協(xié)助報警 走訪家屬、鄰居 及同事 4.走訪當(dāng)?shù)亟涠舅?遺物、遺書、周圍環(huán)境、遺留藥物、藥瓶、針管,尸體檢驗(yàn)確定自殺、他殺 或吸食毒品死亡,健康、精神、財務(wù)、家庭關(guān)系,有否吸毒歷史,服毒、吸毒事故調(diào)查,服毒、吸毒事故調(diào)查,吸毒典型案例分析,林某，男30歲，99年

10、向某司投保壽險20萬，意外險10 萬。2002年8月6日公司接到報案稱，被保人因手臂被 生銹鐵片劃破產(chǎn)生敗血病，在某部隊(duì)醫(yī)院搶救無效死 亡。尸體已于幾天前火化。,案件特點(diǎn)： 尸體已火化 手臂被感染,調(diào)查重點(diǎn)： 調(diào)查醫(yī)院病歷，找出真正 死因 手臂感染，是否吸毒可能 走訪公安、戒毒所情況,服毒、吸毒事故調(diào)查,調(diào)查某部隊(duì)醫(yī)院住院病歷，敘述林某因不慎右臂被卡車后架生銹鐵片劃傷，感染，因不在意沒有及時治療，導(dǎo)致敗血癥，治療無效死亡。 調(diào)查人員問有病案管理人員，此病歷是否曾被借過。醫(yī)生查借閱登記本說，曾被經(jīng)治醫(yī)院借出過，歸還時病歷被改過。第一次送病歷時，病歷記錄林某因“追龍”致左臂感染，確診敗血病不治身亡

11、。第二次送來病歷已被改過。 調(diào)查人員不知“追龍”何意，讓軍醫(yī)寫下二字，并解釋。軍醫(yī)說就是吸毒。,病歷被醫(yī)生篡改，已無書面證據(jù)！,怎么辦,服毒、吸毒事故調(diào)查,訪問醫(yī)生，醫(yī)生說病人怎么說我就怎么寫，沒有聽說有 吸毒。對調(diào)查人員不合作。,走訪檢驗(yàn)科醫(yī)生，是否還有病人血樣留存，醫(yī)生說只保 留四天，早就過時了。,走訪戒毒所，沒有林某的吸毒記錄。,經(jīng)理賠部討論，決定請公安局輯毒科協(xié)助調(diào)查。,第一次與輯毒科協(xié)商：公安局以吸毒人已死亡，不在 公安的輯拿責(zé)任范圍內(nèi)為由，拒絕合作。,服毒、吸毒事故調(diào)查,第二次與公安局協(xié)商,運(yùn)用話術(shù)，對案件引申說明,吸毒不是孤立 的個體事件,毒品來源,販毒人員,吸食伙伴,買賣地點(diǎn),

12、販毒、吸毒 網(wǎng)絡(luò),服毒、吸毒事故調(diào)查,輯毒大隊(duì)長終于同意協(xié)作調(diào)查，并準(zhǔn)備搜查令，計劃 搜查林某住處及工作場所。,調(diào)查人員與公安人員一起前往林某住處的某某縣公安局， 調(diào)查林某的情況，縣公安局重案組說明正在抓捕此人，原 因是有人舉報其吸毒，抓了幾次沒抓到，都讓他跑了。,調(diào)查人員與公安人員一同前往搜查其住處，工作場所，因 離案發(fā)時間較久等原因未發(fā)現(xiàn)毒品及相關(guān)吸食工具。,結(jié)果： 依據(jù)當(dāng)?shù)乜h公安局林某的吸毒報案及抓捕情況，公司對 大部分保額成功進(jìn)行了拒賠。,分析： 此案調(diào)查人積極地分析案情成功地運(yùn)用話術(shù)，說服 了公安人員進(jìn)行了很好的配合調(diào)查，取得了積極的成果。 經(jīng)驗(yàn)： 此類案件如能及時地提前介入調(diào)查，既

13、可以采取尿 檢、血檢等方當(dāng)進(jìn)行檢驗(yàn)。 爭取公安人員的協(xié)作應(yīng)充分運(yùn)用各種策略來說服公 安，使其感覺責(zé)無旁貸，才能很好地幫助我們破案。,服毒、吸毒事故調(diào)查,調(diào)查要點(diǎn),現(xiàn)場各種狀況調(diào)查，燃?xì)饩郀顟B(tài)、事故者位置等,投保時逆選擇成分,鑒別意外中毒、自殺中毒、他殺中毒,事故者的精神狀況,如在車內(nèi)，調(diào)查車的各種狀況，引擎、車燈、燃料,事故者最后通話記錄,確認(rèn)事故者是否有自殺史,燃?xì)庵卸臼鹿收{(diào)查,調(diào)查方法,進(jìn)行現(xiàn)場勘查 尸體檢驗(yàn) 走訪家屬、鄰居 及同事 4.排查醫(yī)院 5.查移動、電信,燃?xì)夥N類、何處產(chǎn)生、產(chǎn)生原因、管道是否泄漏、周圍環(huán)境,尸體檢驗(yàn)確定死因,健康、精神、財務(wù)、家庭關(guān)系,有否精神疾病史,燃?xì)庵卸臼?/p>

14、故調(diào)查,最后通話情況,燃?xì)庵卸臼鹿收{(diào)查,許某，女，46歲上海人。2002.1.31投保752（平安鴻盛）10萬。03.12.21被人發(fā)現(xiàn)在家中死亡，04.2.3有報案人來我公司提出理賠申請 接警人林琳警官了解出警經(jīng)過，林述：被保人系房東，西陵家宅137弄4號404室為其出租房，平時很少來此地，周圍鄰居與其不熟悉。前兩天房客剛退房。事發(fā)當(dāng)天被保人來此地，當(dāng)晚8時許，周圍鄰居聞到煤氣味，后報案，110到場后人已亡，排除他殺可能,案件特點(diǎn)： 報案離案發(fā)時間久 一女性煤氣中毒 公安只排除他殺,調(diào)查要點(diǎn)： 查找自殺證據(jù) 煤氣公司、居委會、鄰居、 家屬、醫(yī)院,典型案例分析,燃?xì)庵卸臼鹿收{(diào)查,調(diào)查煤氣公司，

15、煤氣公司人員說，當(dāng)時到場后，刑警與法醫(yī)已在場，煤氣已由警方人員關(guān)閉。經(jīng)查勘，爐灶上無其它灶具，無明火，現(xiàn)場燃具開關(guān)開啟造成煤氣泄漏，非意外煤氣泄漏,調(diào)查居委會，夫妻關(guān)系不合（丈夫在外有女人）。經(jīng)常吵架 。,調(diào)查醫(yī)保發(fā)現(xiàn)其曾在精神衛(wèi)生中心有就診記錄 ： 03.12.12 病史：.情緒低落明顯，經(jīng)常出現(xiàn)想死念頭。想以各種方法結(jié)束生命，想到?jīng)]有痛苦的死亡，曾有一次沖動已拿繩子 03.12.19病史：調(diào)整一周，癥狀好轉(zhuǎn)，情緒也好轉(zhuǎn)，想死的念頭無明顯減少。,現(xiàn)場證據(jù)：爐灶上無其它灶具，無明火，現(xiàn)場燃具開關(guān)開啟 病史證據(jù)：精神衛(wèi)生中心多次治療，病史中反映被保人出事前2天仍有想死的念頭并在治療過程中流露想自

16、殺的舉動。 家庭關(guān)系證據(jù)：其丈夫有外遇夫妻關(guān)系不合經(jīng)常吵架。,燃?xì)庵卸臼鹿收{(diào)查,分析：,家屬默認(rèn)其自殺，同意拒賠處理。,結(jié)果：,調(diào)查人員很好地從幾方面收集了有力證據(jù)，致使當(dāng)事人 無從辯駁。,調(diào)查要點(diǎn),事故者是否為高墜死亡、或先死亡被從高處拋下,區(qū)分意外高墜和自殺高墜,高墜的起點(diǎn)、空間、著地點(diǎn)、衣物的檢驗(yàn),事故者的精神狀況,事故者的經(jīng)濟(jì)狀況,事故者的社會經(jīng)濟(jì)狀況,確認(rèn)事故者是否有自殺史,高墜事故調(diào)查,高墜事故調(diào)查,意外高墜與自殺高墜的鑒別,高墜事故調(diào)查,典型案例分析,林某，女，22歲，2000年11月11日在某保險公司投保壽險及意外險保額共10萬元。2001年2月10日公司接到報案：林某于01年

17、1月20日在某大酒店失足墜樓死亡，申請意外賠付。并提供警方意外死亡證明。,案件特點(diǎn)： 年青女性 酒店墜樓 警方證明,調(diào)查重點(diǎn)： 現(xiàn)場勘查 鑒別意外或自殺 走訪公安 尋找自殺證據(jù),高墜事故調(diào)查,經(jīng)現(xiàn)場查勘，發(fā)現(xiàn)高墜起點(diǎn)的窗戶為推拉窗，其最大間隙為22cm，窗臺高120cm，因此，失足之說不能成立，自殺的可能性極大。 調(diào)查人員走訪公安局，問刑警人員為何出據(jù)意外死亡證明，公安解釋排除他殺，以意外事故處理。 調(diào)查人員考慮走訪法醫(yī)人員可能有另外發(fā)現(xiàn)，因此走訪法醫(yī)，發(fā)現(xiàn)尸體檢驗(yàn)報告上事故者左腕關(guān)節(jié)有一橫紋5cm陳舊性疤痕。為2000年割脈自殺所傷。 調(diào)查人員要求查看卷宗，發(fā)現(xiàn)目擊證人的筆錄記錄事故者為故意

18、高墜行為。,此案是比較典型的高墜案，調(diào)查人員首先對現(xiàn)場進(jìn)行了勘查，發(fā)現(xiàn)本案疑點(diǎn)，通過走訪公安部門，獲取了有關(guān)的尸體檢驗(yàn)報告與證人筆錄，為明確案件的性質(zhì)提供了有力的依據(jù)。,高墜事故調(diào)查,分析：,成功拒賠處理。,結(jié)果：,調(diào)查要點(diǎn),投保的異常情況,鑒別他傷和自傷 識別造作傷,現(xiàn)場勘查情況、目擊證人情況,事故原因、時間、地點(diǎn)、經(jīng)過,事故者的損傷部位、數(shù)目、形狀特點(diǎn)、是否危及生命,事故者診斷、治療經(jīng)過、是否配合治療,公安機(jī)關(guān)是否介入，情況如何,自傷、自殘事故調(diào)查,自傷、自殘事故調(diào)查,自傷、他傷鑒別表,自傷、自殘事故調(diào)查,自傷案件的特點(diǎn),投保人、被保險人、受益人三者合一 投保險種以意外險為主 大都向多家公司投保且保額巨大 選擇自殘部位多對生活不會大礙 選擇地點(diǎn)多是便于施救 跟前有親近人員 多不愿將器官接合 多有試刀痕 多不積極配合公安破案 只要求出具證明,自傷、自殘事故調(diào)查,典型案例分析,陳某，臺灣人，2000年初在臺灣某保險公司投保巨額保險。2000年8月21日陳某向保險公司報案稱今晨在高雄市某魚場辦公室值班時被歹徒搶走三萬多元，且被砍斷手指。申請保險索賠九百萬元臺幣。 保險調(diào)查人員走訪警署，警方對此案進(jìn)行了調(diào)查，陳某稱今晨2