運(yùn)動(dòng)控制障礙ppt課件

1、中樞性運(yùn)動(dòng)控制障礙的功能評(píng)定南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 陳 旗,1,定義: 由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的姿勢(shì)控制與運(yùn)動(dòng)功能障礙. 評(píng)定內(nèi)容: 關(guān)節(jié)靈活性與穩(wěn)定性、肌張力、反射、肌力、運(yùn)動(dòng)模式、協(xié)調(diào)性、平衡、步態(tài),2,中樞性運(yùn)動(dòng)障礙與外周性運(yùn)動(dòng)障礙的區(qū)別 中樞性 外周性 部位 錐體細(xì)胞及軸突 腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核（腦神經(jīng)）、 脊髓前角細(xì)胞（脊神經(jīng)） 肌張力 增高（硬癱） 降低（軟癱） 腱反射 亢進(jìn)(陣攣) 減弱或消失 病理反射 陽(yáng)性 陰性 肌萎縮 不明顯 明顯 脊髓反射弧 完整 破壞 運(yùn)動(dòng)功能 控制障礙 肌力不足 典型代表 腦卒中 面癱（周圍性） 腦外傷 兒麻 腦癱,3,CNS對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制 脊髓

2、 低級(jí)中樞（牽張反射閉環(huán)環(huán)路是隨意 運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)） 脊髓上 中級(jí)中樞（脊髓上反射/網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的易 化抑制作用，調(diào)節(jié)脊髓反射） 大腦皮層 高級(jí)中樞（通過(guò)激活中、低級(jí)中樞及錐體 外系所傳遞的易化和抑制活動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié) 較低級(jí)的活動(dòng)） 偏癱時(shí)大腦支配的高級(jí)運(yùn)動(dòng)技能受到抑制 脊髓水平控制的低級(jí)運(yùn)動(dòng)釋放,4,5,1985年Wade提出良好評(píng)定表的特征 基本要求：效度（有效性）、信度（可靠性、穩(wěn)定性） 較理想要求：簡(jiǎn)便、省時(shí) 能確切反映病情程度 評(píng)定可量化，動(dòng)態(tài)表示 對(duì)療效、預(yù)后預(yù)測(cè)有評(píng)定價(jià)值 重要的功能障礙不能遺漏在外 無(wú)論誰(shuí)評(píng)定，其評(píng)定無(wú)差異 即使反復(fù)評(píng)定，其評(píng)定值是穩(wěn)定的,6,功能評(píng)定的意義,肢體運(yùn)動(dòng)水平 原始

3、反射在運(yùn)動(dòng)中的作用 肌張力異常是否存在及分布特征 有無(wú)異常運(yùn)動(dòng)模式 有無(wú)功能性活動(dòng)的關(guān)鍵成分的缺失、過(guò)多或時(shí)空錯(cuò)誤 功能性活動(dòng)能力的水平,7,腦血管意外的評(píng)定,運(yùn)動(dòng)功能 感覺(jué)功能 感認(rèn)知功能 心理功能 社會(huì)功能,病損1、以肌力降低為基礎(chǔ)（MMT） 2、以運(yùn)動(dòng)模式異常為基礎(chǔ)：（ Fugl- Meyer） 活動(dòng)受限 參與不能,8,卒中運(yùn)動(dòng)功能按國(guó)際殘疾分類,International Classification of Impairments,Disabilities and Handicaps,ICIDH 80年ICIDH對(duì)疾病后果的描述： 疾病或失調(diào)殘損殘疾殘障 diseases/disord

4、ers impairment disability handicap 97年ICIDH.2對(duì)疾病后果的描述： 健康狀況（失調(diào)/疾?。?（health condition,disorders/diseases） _ 殘損 活動(dòng)受限 社會(huì)參與不能 環(huán)境 個(gè)體因素,9,病損水平的功能評(píng)定,1、以肌力低下為基礎(chǔ)的方法： 徒手肌力評(píng)定法MMT： 操作簡(jiǎn)單2-3分鐘可完成 與ADL相關(guān)性上與以運(yùn)動(dòng)模式異常為主的評(píng)定方法無(wú)顯著差異 能準(zhǔn)確評(píng)定肌肉癱瘓的程度 但不能評(píng)定運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量，而且對(duì)肌力評(píng)定結(jié)果解釋較困難。,10,單個(gè)肌群的肌力測(cè)量不適合于偏癱 偏癱主要問(wèn)題是姿勢(shì)控制及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)異常，肌無(wú)力是次要的問(wèn)題 肌

5、無(wú)力是相對(duì)于痙攣的拮抗肌 某肌肉主動(dòng)檢測(cè)時(shí)無(wú)收縮，但在集團(tuán)模式中強(qiáng)烈收縮（如上肢中立位，無(wú)論臥坐站位，無(wú)單獨(dú)屈伸患肘關(guān)節(jié)，但在肩前屈、前臂旋后、屈腕屈指的共同運(yùn)動(dòng)模式下，患者可表現(xiàn)有力的屈肘，且共同運(yùn)動(dòng)越強(qiáng)，屈肘肌力越大，但不能完全伸肘） 易造成誤用綜合癥,11,用MMT須 嚴(yán)格按照方法本身要求，在一定體位下，做單關(guān)節(jié)的分離、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng) 不但要評(píng)定主縮肌，還應(yīng)評(píng)定拮抗肌和協(xié)同肌的肌力和功能。,12,13,2、以運(yùn)動(dòng)模式異常為基礎(chǔ)的評(píng)定方法 未量化的： Brunnstrom、上田敏法 量化的： Fugl-meyer法 綜合整體評(píng)定量表： SIASstroke impairment assessme

6、nt set 3、其他 按身體部位進(jìn)行評(píng)定：Sheikh軀干控制測(cè)定法 按發(fā)育年齡進(jìn)行評(píng)定,14,運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合水平 調(diào)控水平 不穩(wěn)定型精細(xì)動(dòng)作 大腦皮質(zhì) 穩(wěn)定型精細(xì)動(dòng)作 基底核 半自動(dòng)型精細(xì)動(dòng)作 小腦 平衡反應(yīng) 直立反應(yīng) 中腦、腦橋 姿勢(shì)反射 延髓 共同運(yùn)動(dòng) 聯(lián)合反應(yīng) 脊髓 牽張反射,15,Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)六階段理論 1 無(wú)肌肉的收縮-遲緩 2 出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng) 3 共同運(yùn)動(dòng)、痙攣逐漸達(dá)極限 4 開(kāi)始出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)，痙攣逐漸減弱 5 分離運(yùn)動(dòng)更為明顯，痙攣輕微 6 接近正?；蚧菊?16,聯(lián)合反應(yīng)（associated reaction） ：患肢無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，由健肢運(yùn)動(dòng)引起患肢肌肉

7、收縮。為不隨意運(yùn)動(dòng)由脊髓控制。,對(duì)側(cè)聯(lián)合反應(yīng) （對(duì)稱性） 上肢 下肢 健屈至患屈 內(nèi)收外展內(nèi)外旋 健伸患伸 健屈患伸、健伸患屈 同側(cè)聯(lián)合反應(yīng) 上肢屈下肢屈 上肢伸下肢伸,17,共同運(yùn)動(dòng)（synergy）當(dāng)偏癱患者活動(dòng)患側(cè)肢體的某個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)，整個(gè)肢體出現(xiàn)一種不可控制的活動(dòng)，它們是定型的，參與活動(dòng)的肌肉及肌肉反應(yīng)的強(qiáng)度都是相同的，沒(méi)有選擇性的運(yùn)動(dòng)。 上肢屈肌共同運(yùn)動(dòng) 下肢伸肌共同運(yùn)動(dòng) 肩胛骨 上抬、后縮 肩關(guān)節(jié) 屈曲、外展、外旋 髖關(guān)節(jié) 伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋 肘關(guān)節(jié) 屈曲 膝關(guān)節(jié) 伸展 前臂 旋后 踝關(guān)節(jié) 趾屈、內(nèi)翻 腕關(guān)節(jié) 掌屈 趾關(guān)節(jié) 屈曲 手指關(guān)節(jié) 屈曲,18,AR聯(lián)合反應(yīng) S痙攣 SM共同運(yùn)動(dòng)

8、IM分離運(yùn)動(dòng),19,2級(jí)：僅有極少的隨意運(yùn)動(dòng)（內(nèi)收肌收縮）,20,3級(jí)：髖膝踝協(xié)同性屈曲或伸展,21,4級(jí)：坐位屈膝90度以上，或在足跟不離地情況下踝背屈,22,5級(jí)：站位患腿可屈膝伸髖或在伸膝下踝背屈,23,6級(jí)：髖從中間位進(jìn)行內(nèi)旋動(dòng)作10次所需時(shí)間，首先測(cè)健側(cè)，患側(cè)在1.5倍以上,24,上田敏將Brunnstrom六階段細(xì)分為十二級(jí) 上田敏 Brunnstrom 1 - 1 2、3 -1、 -2 4、5、6、7 -1、 -2、 -3 -4 8、9 -1、 -2 10、11 -1、 -2 12 -1,25,Fugl-meyer評(píng)定：總分226 運(yùn)動(dòng)：總分100（上肢66/下肢34） 50 嚴(yán)

9、重運(yùn)動(dòng)殘損 0完全不能執(zhí)行 5080 明顯運(yùn)動(dòng)殘損 1部分不能執(zhí)行 8595 中度運(yùn)動(dòng)殘損 2分完全執(zhí)行 9699 輕度運(yùn)動(dòng)殘損 感覺(jué)：總分24 平衡：總分14 關(guān)節(jié)活動(dòng)度/疼痛：總分88（運(yùn)動(dòng)44/疼痛44） 肩（屈、外展、外旋、內(nèi)旋） 髖（同左） 肘（屈、伸） 膝（屈、伸） 腕（屈、伸） 踝（背屈、柘屈） 指（屈、伸） 趾（內(nèi)、外翻） 前臂（旋前、后）,26,簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,上肢（坐位或仰臥位） 0 1 2 1肱二頭肌反射 不引起反射活動(dòng) 引起反射活動(dòng) 2肱三頭肌反射 同上 同上 3肩上提 完全不能進(jìn)行 部分完成 不停頓充分完成 4肩后縮 同上 同上 同上 5肩外展9

10、00 同上 同上 同上 6肩外旋 同上 同上 同上 7肘屈曲 同上 同上 同上 8前臂旋后 同上 同上 同上,27,二頭肌腱反射,三頭肌腱反射,28,屈肌協(xié)同：肩上提 、后縮、外展、外旋，肘屈曲，前臂旋后,29,簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 上肢（坐位或仰臥位） 0 1 2 9肩內(nèi)收內(nèi)旋 同上 同上 同上 10肘伸展 同上 同上 同上 11前臂旋前 同上 同上 同上 12手觸腰椎 沒(méi)有明顯活動(dòng) 手僅可向后越過(guò) 順利進(jìn)行 髂前上棘 13肩屈曲900 開(kāi)始時(shí)手臂立即 在接近規(guī)定位置 充分完成 肘伸直 外展或肘屈曲 時(shí)肩外展或肘屈曲 14肩00 ，肘 不能屈肘或 肩肘位正確，基本 順利完成

11、屈900前臂 前臂不能旋前 上能旋前/后 旋前/后,30,伸肌協(xié)同：肩內(nèi)收內(nèi)旋 、肘伸展、前臂旋前,31,手觸腰,32,肩屈曲900 充分肘伸直,33,肩00 ，肘屈肘900， 前臂旋前/后,34,簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 上肢（坐位或仰臥位） 0 1 2 15肩外展900 ，肘 開(kāi)始時(shí)肘就屈 部分完成，或肘屈曲 順利完成 伸直，前臂旋 曲，前臂偏離方 或前臂不能旋前 前 向，不能旋前 16肩前舉過(guò)頭，肘 開(kāi)始時(shí)肘就屈 肩屈曲中途、肘屈曲 順利完成 伸直，前臂中立 曲/肩外展 肩外展 17肩屈30900肘伸 前臂旋前/后不能 肩肘位正確，基本 順利完成 直，前臂旋前旋 肩肘位不正確

12、 完成旋前/后 后,35,肩前舉過(guò)頭,肩外展900 ，肘 伸直，前臂旋前,36,肩屈30900肘伸 前臂旋前/后,37,簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,上肢（坐位或仰臥位） 0 1 2 18檢查肱二、三頭肌、 至少23個(gè)反射 一個(gè)反射明顯 活躍反射1 指屈肌三種反射 明顯亢進(jìn) 亢進(jìn)/至少二個(gè) 個(gè)，且無(wú)反 反射活躍 射亢進(jìn) 19肩00，肘屈900， 不能背屈腕150 可完成腕背屈 施加輕微阻力 腕背伸 但不能抗阻力 仍可腕背屈 20肩00，肘屈900， 不能隨意屈伸 不能在全范圍 平滑的不停頓 腕屈伸 內(nèi)活動(dòng)腕 活動(dòng)腕,38,屈指反射,39,肩00，肘屈900， 抗阻背屈腕150,肩肩00

13、，肘屈900，腕屈伸,40,簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,上肢（坐位或仰臥位） 0 1 2 肘伸直，肩前屈30度 21腕背屈 不能背屈腕150 可完成腕背屈 施加輕微阻力 但不能抗阻力 仍可腕背屈 22腕屈伸 不能隨意屈伸 不能在全范圍 平滑的不停頓 內(nèi)活動(dòng)腕 活動(dòng)腕 23腕環(huán)繞運(yùn)動(dòng) 不能進(jìn)行 費(fèi)力/不完全 正常完成,41,腕抗阻背屈,腕屈伸,42,伸肘腕環(huán)繞,43,簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,上肢（坐位或仰臥位） 0 1 2 手指 24集團(tuán)屈曲 不能屈曲 屈曲不充分 完全主動(dòng)屈曲 25集團(tuán)伸展 不能伸展 能放松主動(dòng) 完全主動(dòng)伸展 屈曲的手指 26鉤狀抓握 不能保持要求 握力

14、微弱 能夠抵抗相當(dāng)大 MCP伸IP屈 位置 的阻力 27側(cè)捏 不能進(jìn)行 能用拇指捏住 可牢牢捏住紙 所有關(guān)節(jié)0度位 一張紙，不能 拇指內(nèi)收 抗拉力 28對(duì)捏 完全不能 捏力微弱 能抵抗相當(dāng)?shù)淖枇?29圓柱狀抓握 同26 同26 同26 30球形抓握 同上 同上 同上,44,同向抓握,指伸展,45,鉤形抓握,側(cè)捏,46,對(duì)捏,球形握,圓柱形握,47,簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,0 1 2 手指指鼻連續(xù)5次 31震顫 明顯震顫 輕微震顫 無(wú)震顫 32辨距障礙 明顯/不規(guī)則辨距 輕微/規(guī)則辨距 無(wú)辨距障礙 障礙 障礙 33速度 較健側(cè)長(zhǎng)6秒 較健側(cè)長(zhǎng)25秒 兩側(cè)差別2秒,48,指鼻試驗(yàn),4

15、9,簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,下肢（仰臥位） 0 1 2 1跟腱反射 無(wú)反射活動(dòng) 有反射活動(dòng) 2膝腱反射 同上 同上 3髖屈曲 不能進(jìn)行 部分進(jìn)行 充分進(jìn)行 4膝屈曲 同上 同上 同上 5踝背屈 同上 同上 同上 6髖伸展 沒(méi)有運(yùn)動(dòng) 微弱運(yùn)動(dòng) 充分進(jìn)行 7髖內(nèi)收屈曲 同上 同上 同上 8膝伸展 同上 同上 同上 9踝跖屈 同上 同上 同上,50,膝反射,踝反射,51,屈髖膝踝,52,伸髖膝踝,53,簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,下肢（坐位） 0 1 2 10膝屈曲 無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 膝從微伸位屈曲 屈曲900 但屈曲900 11踝背屈 無(wú)主動(dòng)背屈 主動(dòng)背屈不完全 正常背屈站立 站

16、位 12膝屈曲 髖伸展位時(shí)不 髖00時(shí)膝屈曲，但 自如運(yùn)動(dòng) 能屈膝 900/伴髖屈曲 13踝背屈 不能主動(dòng)活動(dòng) 部分背屈 充分背屈 14跟腱/膝屈 23個(gè)明顯亢進(jìn) 1個(gè)亢進(jìn)/2個(gè)活躍 活躍1個(gè) 伸三種反射,54,坐位屈膝,55,踝背屈,膝屈反射,56,簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,0 1 2 跟膝脛試驗(yàn)，連續(xù)5次 15震顫 明顯震顫 輕微震顫 無(wú)震顫 16辨距障礙 明顯/不規(guī)則辨距 輕微/規(guī)則辨距 無(wú)辨距障礙 障礙 障礙 17速度 較健側(cè)長(zhǎng)6秒 較健側(cè)長(zhǎng)25秒 兩側(cè)差別2秒 總分 評(píng)價(jià)者簽名： 時(shí)間：,57,跟膝脛,58,Fugl-meyer平衡功能評(píng)定 評(píng)定項(xiàng)目 標(biāo)準(zhǔn)0 1 2 無(wú)支

17、撐坐位 不能 坐少于5min 大于5min 健側(cè)展翅 不能 反應(yīng)減弱 反應(yīng)正常 患側(cè)展翅 同上 支撐站立 不能 最大支撐下站 可1min 無(wú)支撐站 不能 站少于1min 大于1min 健側(cè)站立 不能 可49s 達(dá)10s /12s 患側(cè)站立 同上,59,Fugl-Meyer各項(xiàng)積分 項(xiàng)目 積分 運(yùn)動(dòng)功能 肩-臂 36 腕-手 24 下肢 28 上肢協(xié)調(diào) 6 下肢協(xié)調(diào) 6 平衡 14 感覺(jué) 24 關(guān)節(jié)活動(dòng) 44 關(guān)節(jié)疼痛 44 總積分 226,60,61,綜合殘損評(píng)定表 90年 SIASstroke impairment assessment set 試圖用最少的項(xiàng)目綜合評(píng)定卒中的神經(jīng)功能缺損 合

18、計(jì)76分 運(yùn)動(dòng)功能 近端 遠(yuǎn)端 肌緊張 腱反射 肌張力 感覺(jué) 觸覺(jué) 位置覺(jué) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 疼痛 軀干 腹肌 垂直肌 視空間認(rèn)知 語(yǔ)言 健側(cè)機(jī)能 特點(diǎn)： 在評(píng)定患側(cè)肌力的同時(shí)評(píng)定健側(cè)肌力 與fugl-meyer有較多共同處,62,SIAS 類型 動(dòng)作 得分范圍 運(yùn)動(dòng) 上肢-膝嘴 0-5 下肢-屈髖 0-5 伸膝 0-5 手指運(yùn)動(dòng) 0-5 踝背伸運(yùn)動(dòng) 0-5 肌腱反射 上肢-二頭肌 0-3 下肢-膝反射 0-3 肌肉張力 上肢 0-3 下肢 0-3 感覺(jué)-輕觸覺(jué) 上肢-手掌 0-3 下肢-足掌 0-3,63,類型 動(dòng)作 得分范圍 位置覺(jué) 上肢-食指 0-3 下肢-大足趾 0-3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 肩關(guān)節(jié)-

19、外展 0-3 踝關(guān)節(jié)-背伸 0-3 疼痛 0-3 軀干控制 腹肌力 0-3 坐位平衡 0-3 視-空間感知 0-3 失語(yǔ) 0-3 健側(cè)功能 上肢 0-3 下肢 0-3 合計(jì) 0-76,64,腦血管病嚴(yán)重程度 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） UNSS（unified form for neurological stroke scale) 由斯堪的那維亞卒中量表 SIAS是日本學(xué)者設(shè)計(jì)的包括22個(gè)評(píng)定項(xiàng)目的腦 卒中量表。 “評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)” 是我國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),由 SSS修訂而來(lái),65,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是最省時(shí)、信度效度較好,存在一定的缺陷：步態(tài)是殘疾

20、評(píng)定項(xiàng)目，在出血性卒中急性期使用困難；對(duì)結(jié)局的預(yù)測(cè)能力不夠全面，需要補(bǔ)充；可能受加權(quán)影響，面癱項(xiàng)目沒(méi)有預(yù)測(cè)值；所評(píng)定的神經(jīng)功能缺損范圍小于NIHSS和SIAS；不適于椎基底動(dòng)脈系卒中使用。4.6 min UNSS省時(shí)方便、信度較好的腦卒中量表，但它的內(nèi)容不及NIHSS全面，預(yù)測(cè)效度不及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；包含殘疾評(píng)定項(xiàng)目-步態(tài)；足背曲項(xiàng)目沒(méi)有預(yù)測(cè)值；所評(píng)定的神經(jīng)功能缺損范圍最小。6.5 min SIAS的信度、結(jié)構(gòu)效度較好，但所評(píng)定的神經(jīng)功能缺損范圍比NIHSS?。话瑲埣苍u(píng)定，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，不利于急性期重復(fù)使用.平均12 min，20%的患者需要時(shí)間超過(guò)14 min。,66, NIHSS是一個(gè)省時(shí)方便、可

21、信有效且內(nèi)容較全面的綜合性腦卒中量表,所評(píng)定的神經(jīng)功能缺損范圍最大；所有項(xiàng)目均有預(yù)測(cè)值。它的缺點(diǎn)是急性期不敏感項(xiàng)目較多，但這是綜合性腦卒中量表不可避免的缺陷。另外，包含一個(gè)評(píng)定者間信度差的項(xiàng)目-共濟(jì)失調(diào)，但這是四個(gè)量表中唯一一項(xiàng)評(píng)定椎基底動(dòng)脈系卒中較特異性的項(xiàng)目。 6.5 min the NIH stroke scale,NIHSS,67, 王擁軍等對(duì)四個(gè)腦卒中量表進(jìn)行信度與效度的對(duì)比研究后認(rèn)為NIHSS是一個(gè)省時(shí)方便、可信有效且內(nèi)容較全面的綜合性腦卒中量表,所評(píng)定的神經(jīng)功能缺損范圍最大；并建議在今后的多中心的臨床研究中使用NIHSS. NIHSS測(cè)量神經(jīng)系統(tǒng)功能，評(píng)定缺血性腦血管病病人腦血管

22、病的嚴(yán)重程度及長(zhǎng)期結(jié)局. NIHSS不是一個(gè)全面的神經(jīng)功能檢查（如，未記錄步態(tài)及所有顱神經(jīng)），對(duì)于特殊的病例需要更詳細(xì)的神經(jīng)功能評(píng)估.,68,四個(gè)腦卒中量表信度與效度的對(duì)比研究 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志 1999年第3期第21卷 論著 作者：王新王擁軍劉崢曲鐳 單位：王新，曲鐳050071石家莊，河北省人民醫(yī)院康復(fù)中心；王擁軍，劉崢首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 關(guān)鍵詞：腦卒中；量表；信度；效度,69,【摘要】目的通過(guò)縱向?qū)Ρ?，研究比較四個(gè)具代表性的腦卒中量表在我國(guó)使用的信度和效度。方法對(duì)100例連續(xù)住院急性腦卒中患者進(jìn)行腦卒中量表的評(píng)定。信度檢驗(yàn)用kappa相關(guān)。內(nèi)容一致性檢驗(yàn)用Cronbach

23、 相關(guān)。結(jié)構(gòu)效度用Spearman相關(guān)。預(yù)測(cè)效度應(yīng)用協(xié)方差分析和 logistic回歸。結(jié)果腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”）最省時(shí)，腦卒中病損評(píng)估記錄（stroke impairment assessment set, SIAS)最費(fèi)時(shí)。四個(gè)量表均有較好的信度、內(nèi)容一致性、結(jié)構(gòu)效度和預(yù)測(cè)效度。只有“共濟(jì)失調(diào)”評(píng)定者間信度一致性差（k=-0.04）。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（the NIH stroke scale,NIHSS) 的預(yù)測(cè)能力最充分，是唯一所含項(xiàng)目均有預(yù)測(cè)值的量表。NIHSS評(píng)定的神經(jīng)功能缺損范圍最大。結(jié)論在多中心的臨床研究中，推薦修訂后使用NIHSS。,7

24、0,首診NIHSS評(píng)分能提供重要的預(yù)后信息 急性缺血性卒中患者，NIHSS評(píng)分20分的病例，1年后只有4-16會(huì)有良好的結(jié)果。 NIHSS評(píng)分有助于明確溶栓治療并發(fā)顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)度。在重組纖維蛋白酶原激活物（r-tPA）試驗(yàn)中，NIHSS評(píng)分在20分或20分以上的患者，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為17；而評(píng)分10分的患者，只有3發(fā)生顱內(nèi)出血,71,NIHSS評(píng)估神經(jīng)功能的六大方面： 意識(shí)水平 視覺(jué)功能 運(yùn)動(dòng)功能 感覺(jué)和忽視 小腦功能 語(yǔ)言,72,73,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）,意識(shí)水平： 即使不能全面評(píng)價(jià)（如氣管插管、語(yǔ)言障礙、氣管創(chuàng)傷、繃帶包扎等），檢查者也必須選擇1個(gè)反應(yīng)。只在病

25、人對(duì)有害刺激無(wú)反應(yīng)時(shí)（不是反射），方記錄3分。,0=清醒，反應(yīng)敏銳 1=嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問(wèn)題或有反應(yīng) 2=昏睡或反應(yīng)遲鈍，需要強(qiáng)烈反復(fù)刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應(yīng) 3=僅有反射活動(dòng)或自發(fā)反應(yīng)，或完全沒(méi)反應(yīng)、軟癱、無(wú)反應(yīng),74,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）,意識(shí)水平提問(wèn)： （僅對(duì)最初回答評(píng)分，檢查者不要提示）詢問(wèn)月份，年齡?；卮鸨仨氄_，不能大致正常。失語(yǔ)和昏迷者不能理解問(wèn)題記2分，病人因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、語(yǔ)言障礙或其他任何原因不能說(shuō)話者（非失語(yǔ)所致）記1分。,0=都正確 1=正確回答一個(gè) 2=兩個(gè)都不正確或不能說(shuō),75,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生

26、院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）,意識(shí)水平指令： 要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。若雙手不能檢查，用另一個(gè)指令（伸舌）。僅對(duì)最初的反應(yīng)評(píng)分，有明確努力但未完成也給評(píng)分。若對(duì)指令無(wú)反應(yīng)，用動(dòng)作示意，然后記錄評(píng)分。對(duì)創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)給予一個(gè)適宜的指令。,0=都正確 1=正確完成一個(gè) 2=都不正確,76,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）,凝視： 只測(cè)試水平眼球運(yùn)動(dòng)。對(duì)自主或反射性眼球運(yùn)動(dòng)記分。若眼球側(cè)視能被自主或反射性活動(dòng)糾正，記錄1分。若為孤立性外周神經(jīng)麻痹（、），記1分。在失語(yǔ)病人中，凝視是可測(cè)試的。對(duì)眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有視覺(jué)或視野疾病的患者，由檢查者選擇一

27、種反射性運(yùn)動(dòng)來(lái)測(cè)試。建立與眼球的聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運(yùn)動(dòng)，偶爾能發(fā)現(xiàn)凝視麻痹。,0=正常 1=部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無(wú)被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹） 2= 被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動(dòng)作克服）,77,側(cè)視中樞： 橋腦-腦干損傷后雙眼不能向病灶側(cè)凝視，而凝視對(duì)側(cè)（患者凝視自己的癱瘓肢體 Foville綜合癥） 皮質(zhì)-雙眼不能向病灶對(duì)側(cè)注視，且受對(duì)側(cè)（健側(cè)）側(cè)視中樞影響，雙眼向病灶側(cè)偏斜（病人凝視自己病灶），多為一過(guò)性，見(jiàn)于內(nèi)囊部位,78,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）,視野: 用手指數(shù)或視威脅方法檢測(cè)上、下象限視野。如果病人能看到側(cè)面的手指，記錄正常。如果單眼盲

28、或眼球摘除，檢查另一只眼。明確的非對(duì)稱盲（包括象限盲），記1分。病人全盲（任何原因）記3分,0=無(wú)視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）,79,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）,面癱： 言語(yǔ)指令或動(dòng)作示意，要求病人示齒、揚(yáng)眉和閉眼。對(duì)反應(yīng)差或不能理解的病人，根據(jù)有害刺激時(shí)表情的對(duì)稱情況評(píng)分。有面部創(chuàng)傷/繃帶、經(jīng)口氣管插管、膠布或其他物理障礙影響面部檢查時(shí)，應(yīng)盡可能移至可評(píng)估的狀態(tài)。,0=正常 1=最小（鼻唇溝變平、微笑時(shí)不對(duì)稱） 2=部分（下面部完全或幾乎完全癱瘓，中樞性癱） 3=完全（單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺乏運(yùn)動(dòng)，周圍性癱）,80,81,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院

29、神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）,上肢運(yùn)動(dòng)上肢伸展： 坐位90，臥位45。要求堅(jiān)持10秒；對(duì)失語(yǔ)的病人用語(yǔ)言或動(dòng)作鼓勵(lì)，不用有害刺激。評(píng)定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持。僅評(píng)定患側(cè)。,0=上肢于要求位置堅(jiān)持10秒，無(wú)下落 1=上肢能抬起，但不能維持10秒，下落時(shí)不撞擊床或其他支持物 2=能對(duì)抗一些重力，但上肢不能達(dá)到或維持坐位 90或臥位45，較快下落到 3=不能抗重力，上肢快速下落 4=無(wú)運(yùn)動(dòng) 9=截肢或關(guān)節(jié)融合,82,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）,下肢運(yùn)動(dòng)：下肢臥位抬高30,堅(jiān)持10秒；對(duì)失語(yǔ)的病人用語(yǔ)言或動(dòng)作鼓勵(lì)，不用有害刺激。評(píng)定者可以抬起病人的上肢到要求

30、的位置，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持。僅評(píng)定患側(cè)。,0=于要求位置堅(jiān)持5秒，不下落1=在5秒末下落，不撞擊床2=5秒內(nèi)較快下落到床上，但可抗重力3=快速落下，不能抗重力4=無(wú)運(yùn)動(dòng)9=截肢或關(guān)節(jié)融合，,83,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）,共濟(jì)失調(diào)： 目的是發(fā)現(xiàn)雙側(cè)小腦病變的跡象。實(shí)驗(yàn)時(shí)雙眼睜開(kāi)，若有視覺(jué)缺損，應(yīng)確保實(shí)驗(yàn)在無(wú)缺損視野內(nèi)進(jìn)行。雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn)，共濟(jì)失調(diào)與無(wú)力明顯不呈比例時(shí)記分。如病人不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關(guān)節(jié)融合，記錄9分,0=沒(méi)有共濟(jì)失調(diào) 1=一側(cè)肢體有 2=兩側(cè)肢體均有 9=截肢或關(guān)節(jié)融合,84,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）

31、,感覺(jué)： 用針檢查。測(cè)試時(shí)，用針尖刺激和撤除刺激觀察昏迷或失語(yǔ)病人的感覺(jué)和表情。只對(duì)與卒中有關(guān)的感覺(jué)缺失評(píng)分。偏身感覺(jué)喪失者需要精確檢查，應(yīng)測(cè)試身體多處部位：上肢（不包括手）、下肢、軀干、面部。嚴(yán)重或完全的感覺(jué)缺失、昏迷病人記2分?；杳曰蚴дZ(yǔ)者可記1或0分。腦干卒中雙側(cè)感覺(jué)缺失記2分。無(wú)反應(yīng)及四肢癱瘓者記2分。,0=正常，沒(méi)有感覺(jué)缺失1=輕到中度，患側(cè)針刺感不明顯或?yàn)殁g性或僅有觸覺(jué)2=嚴(yán)重到完全感覺(jué)缺失，面、上肢、下肢無(wú)觸覺(jué),85,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）,語(yǔ)言: 命名、閱讀測(cè)試。要求病人叫出物品名稱、讀所列的句子。從病人的反應(yīng)以及一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查中對(duì)指令的反應(yīng)判斷理解能力

32、。若視覺(jué)缺損干擾測(cè)試，可讓病人識(shí)別放在手上的物品，重復(fù)和發(fā)音。氣管插管者手寫回答?；杳圆∪耍?a=3），3分。,0=正常，無(wú)失語(yǔ)1=輕到中度：流利程度和理解能力有一些缺損，但表達(dá)無(wú)明顯受限。2=嚴(yán)重失語(yǔ)，交流是通過(guò)病人破碎的語(yǔ)言表達(dá)，聽(tīng)者須推理、詢問(wèn)、猜測(cè)，能交換的信息范圍有限，檢查者感交流困難。3=啞或完全失語(yǔ)，不能講或不能理解,86,87,請(qǐng)您讀出下列單詞：媽媽大地飛機(jī)飛機(jī)絲綢按時(shí)開(kāi)工吃葡萄不吐葡萄皮,88,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）,構(gòu)音障礙： 不要告訴病人為什么做測(cè)試。讀或重復(fù)附表上的單詞。若病人有嚴(yán)重的失語(yǔ)，評(píng)估自發(fā)語(yǔ)言時(shí)發(fā)音的清晰度。若病人氣管插管或其他物理障礙不

33、能講話，記9分。,0=正常 1=輕到中度，至少有一些發(fā)音不清，雖有困難，但能被理解 2=言語(yǔ)不清，不能被理解 9=氣管插管或其他物理障礙，解釋：,89,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）,忽視癥： 若病人失語(yǔ)，但確實(shí)表現(xiàn)為關(guān)注雙側(cè)，記分正常。通過(guò)檢驗(yàn)病人對(duì)左右側(cè)同時(shí)發(fā)生的皮膚感覺(jué)和視覺(jué)刺激的識(shí)別能力來(lái)判斷病人是否有忽視。把標(biāo)準(zhǔn)圖顯示給病人，要求他來(lái)描述。醫(yī)生鼓勵(lì)病人仔細(xì)看圖，識(shí)別圖中左右側(cè)的特征。如果病人不能識(shí)別一側(cè)圖的部分內(nèi)容，則定為異常。然后，醫(yī)生請(qǐng)病人閉眼，分別測(cè)上或下肢針刺覺(jué)來(lái)檢查雙側(cè)皮膚感覺(jué)。若病人有一側(cè)感覺(jué)忽略則為異常,0=沒(méi)有忽視癥 1=視、觸、聽(tīng)、空間覺(jué)或個(gè)人的忽視；

34、或?qū)θ魏我环N感覺(jué)的雙側(cè)同時(shí)刺激消失 2=嚴(yán)重的偏身忽視；超過(guò)一種形式的偏身忽視；不認(rèn)識(shí)自己的手，只對(duì)一側(cè)空間定位,90,91,92,結(jié)果以患者特征和幾個(gè)疾病嚴(yán)重指標(biāo)為準(zhǔn)。NIHSS按嚴(yán)重度分為5個(gè)水平： 極輕NIHSS 09 輕度NIHSS 1012 中度NIHSS 1315 嚴(yán)重NIHSS 1619 非常嚴(yán)重NIHSS 2034,93,修訂的Ashworth分級(jí) 級(jí)別 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 0 無(wú)痙攣無(wú)肌張力的增加 1 肌張力輕微增加 進(jìn)行PROM檢查時(shí)，在 PROM之末（即在肌肉接近最長(zhǎng)位置時(shí)）， 出現(xiàn)突然卡住，然后釋放或出現(xiàn)最小的阻力 1+ 肌張力輕度增加 進(jìn)行PROM檢查時(shí)，在 PROM的后50（

35、肌肉在偏長(zhǎng)的位置時(shí)） ，出現(xiàn)突然卡住，當(dāng)繼續(xù)把PROM檢查進(jìn)行 到底時(shí)，始終有小的阻力,94,級(jí)別 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 2 肌張力增加較明顯 在PROM檢查的 大部分范圍內(nèi)均覺(jué)肌張力增加，但受 累部分的活動(dòng)仍算容易 3 肌張力嚴(yán)重增高 進(jìn)行PROM檢查有困 難 4 僵直 僵直于屈曲或伸的某一位置上，不能 活動(dòng),95,RIVEMEAD運(yùn)動(dòng)指數(shù) 內(nèi)容 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1床上翻身 自己從仰臥位轉(zhuǎn)成側(cè)臥位 2 臥位至坐位 自己從臥位坐起來(lái)，并坐在床邊 3 坐位平衡 自己坐在床沿10秒 4 坐位至站位 在15秒內(nèi)從椅子上站起來(lái)，并保持站立15秒（必要時(shí)可用扶手物體或用具） 5 獨(dú)立站立 觀察獨(dú)立站立10秒的情況 6 體

36、位轉(zhuǎn)移 不用幫助，自己從床轉(zhuǎn)移到椅子上，再回到床上,96,7 室內(nèi)借助助行器等行走 在室內(nèi)行走10米（可以借助助行器、室內(nèi)家具，但不用他人幫助） 8 上樓梯 自己上一層樓梯 9 室外平地行走 不用他人幫助，在人行道上行走 10室內(nèi)獨(dú)立行走 在室內(nèi)行走10米（不用借助幫助、夾板、助行器、家具或他人的幫助） 11地上拾物 自己走5米，拾器掉在地上的物體，再走回來(lái) 12 室外不平地面行走 自己在不平整的地面上行走（如草地、砂石地、斜坡等） 13 洗澡 自己進(jìn)出浴室并自己洗澡 14上下4級(jí)樓梯 不用他人幫助，不抓扶手上下4級(jí)樓梯（必要時(shí)可用助行器0 15 跑步 跑或快速走10米而沒(méi)有跛行或出現(xiàn)跛行不到

37、4秒 注：能完成得1分，不能完成得0分。,97,Sheikh軀干控制測(cè)定法 測(cè)定 1、在床上轉(zhuǎn)向偏癱側(cè) 2、在床上轉(zhuǎn)向健側(cè) 3、坐位保持平衡坐（在床邊/無(wú)扶手椅上） 4、從臥位坐起 計(jì)分 0 無(wú)幫助不能完成 12 能做但需一定幫助（抓、倚物體） 25 正常完成 軀干控制積分測(cè)定1、2、3、4項(xiàng)積分之和,98,Carroll上肢功能評(píng)定（33項(xiàng)） 抓握：4種（2.5/5/7.5/10cm）方木、 2種（2/4.5）圓柱體 側(cè)捏：3種（1/2.5/11cm）石條板 捏： 17（7.5/1.6/1.1/0.64/0.4cm） 球 放置：墊圈在釘子/熨斗在架子 旋前/后：用杯子倒水、手放頭/嘴 書寫：

38、自己名字,99,100,Carroll上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 0分全部不能完成（將物體推出其原 來(lái)的位置、推出測(cè)定板） 1分完成一部分：能拿起物品，但放 不到指定的位置 2分能完成，但慢或笨拙 3分正確的完成,101,Carroll上肢功能評(píng)定與功能的關(guān)系 功能級(jí) 分值 級(jí) 微弱 025 級(jí) 很差 2650 級(jí) 差 5175 級(jí) 功能不完全 7689 級(jí) 完全有功能 9098 級(jí) 功能達(dá)到最大 99（利手） 96（非利手）,102,日本偏癱手功能分級(jí) 廢用手：不能做5個(gè)級(jí)別中的任何工作 輔助手 D：能做5個(gè)級(jí)別中的1個(gè)動(dòng)作 C：能做5個(gè)級(jí)別中的2個(gè)動(dòng)作 B：能做5個(gè)級(jí)別中的3個(gè)動(dòng)作 A：能做5個(gè)級(jí)別中的4個(gè)動(dòng)作 實(shí)用手 ：能做5個(gè)級(jí)別的所有動(dòng)作,103,104,腦卒中偏癱后手功能恢復(fù)的預(yù)測(cè) 手指能在全ROM內(nèi)完成 手功能恢復(fù)程度 協(xié)調(diào)的屈伸的時(shí)間 發(fā)