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文檔簡(jiǎn)介

1、.,1,心臟檢查(Cardiac Examination),.,2,血管檢查(examination of blood vessels),.,3,脈搏血壓血管雜音周?chē)苷?.,4,心血管系統(tǒng),心 動(dòng)脈 毛細(xì)血管 靜脈,體循環(huán),肺循環(huán),.,5,主動(dòng)脈弓,.,6,體循環(huán)動(dòng)脈,.,7,體循環(huán)靜脈,有淺、深V之分 淺V 又稱(chēng)皮下V, 不與A伴行 深V 與同名A伴行,.,8,上腔靜脈,收集上半身的靜脈血,包括: 頭頸 上肢 胸壁 部分胸腔器官,頸內(nèi)V (靜脈角)頭臂V 上腔靜脈 右心房 鎖骨下V,.,9,下腔靜脈,收集下半身的靜脈血,右心房 肝靜脈 腎上腺靜脈 下腔靜脈 腎靜脈 生殖腺靜脈 左右髂總靜

2、脈 髂內(nèi)靜脈 髂外靜脈,.,10,上肢的淺靜脈,頭靜脈 貴要靜脈 肘正中靜脈,.,11,下肢的淺靜脈,大隱靜脈 行程:起自足背靜脈弓內(nèi)側(cè) 內(nèi)踝前方 小腿內(nèi)側(cè) 股內(nèi)側(cè)、前方 股靜脈 五條屬支:股內(nèi)側(cè)V、外側(cè)V、腹壁淺V、 旋髂淺V、陰部外V. 小隱靜脈:起自足背靜脈弓外側(cè) 外踝后方 小腿后面 膕靜脈,.,12,主要用觸診方法,選擇橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。 (一)脈率 與心率相同,正常成人為60100次/分。心房顫動(dòng)或頻發(fā)期前收縮時(shí),脈率可少于心率。,脈搏(pulse),.,13,(二)脈律 可反映心臟的節(jié)律。正常人脈律規(guī)則,竇性心律不齊的脈律吸氣時(shí)增快,呼氣時(shí)減慢。房顫者脈律絕對(duì)不齊

3、,脈搏強(qiáng)弱不等,脈率少于心率。期前收縮呈二聯(lián)律或三聯(lián)律時(shí)可形成二聯(lián)脈、三聯(lián)脈。二度房室傳導(dǎo)阻滯者可出現(xiàn)脈搏脫漏,稱(chēng)脫漏脈。,脈搏(pulse),.,14,(三)緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài) 脈搏的緊張度與動(dòng)脈硬化的程度有關(guān)。 (四)強(qiáng)弱 與心搏出量、脈壓和外周血管阻力相關(guān)。 (五)脈波 通過(guò)仔細(xì)觸診可發(fā)現(xiàn)各種脈波異常的脈搏。也可運(yùn)用無(wú)創(chuàng)性脈搏示波描記。,脈搏(pulse),.,15,1.正常脈波 由升支、波峰和降支三部分構(gòu)成。 在明顯主動(dòng)脈硬化者降支上的重搏波不明顯。,脈搏(pulse),.,16,2.水沖脈(water hammer pulse) 脈搏驟起驟落,如潮水漲落。是由于周?chē)軘U(kuò)張或分流、返

4、流,引起脈壓增大所致。前者見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、腳氣病等,后者見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等。,脈搏(pulse),.,17,3.遲脈 脈波升支上升緩慢,波幅低,波頂平寬,降支也慢。為脈壓減小所致 主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌梗死、縮窄性心包炎、嚴(yán)重心力衰竭等。,脈搏(pulse),.,18,4.重搏脈 指重搏波增大,一次心搏引起的脈波似兩次。 見(jiàn)于肥厚型梗阻性心肌病、長(zhǎng)期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者,也見(jiàn)于心臟壓塞、嚴(yán)重心力衰竭、低血容量休克等。,脈搏(pulse),.,19,5.交替脈(pulsus alternans) 為節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏。一般認(rèn)為是左室收縮

5、力強(qiáng)弱交替所致,是左室心力衰竭的重要體征之一。 常見(jiàn)于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。,脈搏(pulse),.,20,6.奇脈(paradoxical pulse) (庫(kù)斯毛爾脈、吸停脈) 指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失,為左室搏血量減少所致。 見(jiàn)于心臟壓塞或縮窄性心包炎。 正常人脈搏強(qiáng)弱不受呼吸影響。 收縮壓吸氣時(shí)較呼氣時(shí)低 10mmHg以上,脈搏(pulse),.,21,7.無(wú)脈 指脈搏消失 見(jiàn)于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈炎。,脈搏(pulse),.,22,.,23,.,24,通常指動(dòng)脈血壓或體循環(huán)血壓,是重要的生命體征。,血壓(blood pressure),.,25,動(dòng)脈血壓

6、的形成,血容量:心血管系統(tǒng)內(nèi)有足夠的血液充盈 泵功能:心室射血 心室肌收縮時(shí)所釋放的能量 一部分用于推動(dòng)血液流動(dòng)的動(dòng)能 一部分形成對(duì)血管壁的側(cè)壓,是勢(shì)能。 外周阻力 體循環(huán)中毛細(xì)血管前阻力血管部分血壓降落的幅度最大。,.,26,(1)心搏量:每搏輸出量心縮期射入A血量管壁側(cè)壓力 主要使收縮壓升高 (2)心率: 心率,舒張期短,舒張壓,脈壓 心率 ,心輸出量,動(dòng)脈血壓,影響動(dòng)脈血壓的因素,.,27,(3)外周阻力: 外周阻力心舒期A血量 舒張壓明顯 ,收縮壓增高不明顯。 舒張壓高低反應(yīng)外周阻力的大小 (4)動(dòng)脈壁的彈性: 老年動(dòng)脈壁的彈性 收縮壓,舒張壓,脈壓 (5)循環(huán)血量/血管系統(tǒng)容環(huán)血量B

7、p(顯著) 如:過(guò)敏休克血量的比例失調(diào) 大失血 循管容積回心血量Bp,.,28,增厚的內(nèi)膜,管腔,脂質(zhì)沉積,粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈,.,29,動(dòng)脈壁的狀態(tài),正常人動(dòng)脈壁光滑柔軟,并有一定彈性 動(dòng)脈硬化早期可能觸知?jiǎng)用}壁彈性消失呈索條狀,嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁有鈣質(zhì)沉著,動(dòng)脈壁不僅硬,且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。,.,30,.,31,血 壓 (blood pressure,BP),測(cè)量方法: 1)直接測(cè)量方法,即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周?chē)?動(dòng)脈,送入主動(dòng)脈,導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外 接床邊監(jiān)護(hù)儀,自動(dòng)顯示血壓數(shù)值。 2)間接測(cè)量法,即目前廣泛采用的袖帶加壓 法,此法采用血壓計(jì)測(cè)量。血壓計(jì)有汞柱 式、彈簧式和電子血壓計(jì),以汞柱式最

8、為 常用。,.,32,具體: 1) 病人休息5-10min,被測(cè)的上肢 (一般 為右上肢)肘部應(yīng)與心臟同一 水平,上臂伸直并輕度外展。袖帶 氣囊部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈,縛于上臂, 袖帶下緣應(yīng)距肘彎?rùn)M紋上2-3cm。,血壓測(cè)量方法,.,33,2) 檢查者先觸知肘窩處肱動(dòng)脈搏動(dòng),再 將聽(tīng)診器胸件置于肱動(dòng)脈上,輕壓聽(tīng) 診器胸件與皮膚密接,不可壓得太重 不得與袖帶接觸,不可塞在袖帶下。,血壓測(cè)量方法,.,34,3)向袖帶內(nèi)充氣,邊充氣邊聽(tīng)診,待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再將 汞柱升高20一30 mm Hg后,開(kāi)始緩慢放氣。 按Korotkoff法分為5期: 第1期:聽(tīng)到第一次聲響時(shí)的汞柱值為收縮壓 第2期:隨著汞柱下降,

9、聲音逐漸加強(qiáng) 第3期:繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音 第4期:然后聲音突然變小而低沉 第5期:最終聲音消失為舒張壓。 收縮壓與舒張壓之差為脈壓(pulse pressure)。,血壓測(cè)量方法,.,35,成人血壓水平定義和分類(lèi)(WHO/ISH) 類(lèi)別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85 正常高值 130-139 85-89 1級(jí)高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組:臨界高血壓 140-149 90-94 2級(jí)高血壓(中度) 160-179 100-109 3級(jí)高血壓(重度) 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組:臨界收縮期高血壓

10、 140-149 90 注:收縮壓與舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí),按較高級(jí)別分類(lèi),.,36,1.高血壓(hypertension): 至少3次非同日測(cè)量,SBP 140mmHg 和(或) DBP 90mmHg 生理因素,高血壓病,繼發(fā)性高血壓 2.低血壓(hypotension): 90/60mmHg.,.,37,3.兩上肢血壓不對(duì)稱(chēng): 正常差5-10mmHg,異常見(jiàn)大A炎或先天性A畸形 4.上下肢血壓差異常: 正常下肢高20-40mmHg,異常見(jiàn)于主A病變 胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎 5.脈壓增大或減少: 40mmHg,主A瓣關(guān)閉不全,動(dòng)脈硬化。 30mmHg,主A瓣狹窄,心包積液,嚴(yán)重心衰,.,38,

11、袖帶麥克風(fēng)感知柯氏音法 振蕩法 目前推薦上限參考標(biāo)準(zhǔn): 24h平均血壓130/80mmHg, 白晝(6am-10pm)平均血壓135/85mmHg 夜間(10pm-6am)平均血壓125/75mmHg 夜間血壓均值一般較白天均值低10-20%。正常血壓波動(dòng)曲線如長(zhǎng)柄勺,夜間2-3時(shí)處于低谷,凌晨迅速上升,上午6-8時(shí)和下午4-6時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)高峰。,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM),.,39,.,40,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)意義,診斷“白大衣”高血壓 了解血壓晝夜節(jié)律,識(shí)別嚴(yán)重高血壓 預(yù)報(bào)靶器官損害 中風(fēng) 左心室肥厚 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚 腎

12、損害 選擇及評(píng)價(jià)抗高血壓藥物療效,.,41,1、血管雜音: 靜脈雜音:頸靜脈營(yíng)營(yíng)音,腹壁靜脈 曲張 動(dòng)脈雜音:周?chē)鷦?dòng)脈、肺動(dòng)脈、冠狀 動(dòng)脈,血管雜音及周?chē)苷?.,42,2、周?chē)苷鳎?脈壓增大,主A瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán) 重貧血 槍擊音(pistol shot sound): 股A或肱A Duroziez(杜氏)雙重雜音:股A 毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillary pulsation) 水沖脈,.,43,(一)脈壓差增大所至的血管體征,表現(xiàn): 1、毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillary pulsation): 用手指輕壓病人指甲末端,或以玻片輕壓 病人口唇粘膜,使局部發(fā)白,當(dāng)心臟收縮和舒張 時(shí),

13、 則發(fā)白的局部邊緣出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替 現(xiàn)象。 2、水沖脈(water hammer pulse): 將病人前臂抬高過(guò)頭,檢查者用手緊握其 手腕 掌面,脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌 稱(chēng)為水沖脈,又稱(chēng)Corrigan脈。,脈壓差增大所至的血管體征,.,44,3、射槍音(pistol shot): 指在四肢動(dòng)脈處聽(tīng)到的一種短促的如同射 槍時(shí)的聲音。 4、Duroziez雙重雜音: 將聽(tīng)診器體件置于股動(dòng)脈上,稍加壓力即可聽(tīng)到收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)雜音 臨床意義:見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、 甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等,脈壓差增大所至的血管體征,.,45,1、奇脈(paradoxical puls

14、e): 平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象 用血壓計(jì)將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之 聽(tīng)診,吸氣時(shí)聲音明顯減弱,且伴有血 壓較呼氣時(shí)降低10mmHg以上。,脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征,(二) 脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征:,.,46,2、 脈搏消失 (pulseless) 又稱(chēng)無(wú)脈癥. 見(jiàn)于:嚴(yán)重休克多發(fā)性大動(dòng)脈炎 3、 交替脈 (pulsus alternans) 指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏 。 一般認(rèn)為系左室收縮力強(qiáng)弱交替所 致,見(jiàn)于:左室衰竭。,脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征,.,47,4、脈搏短絀(pulse deficit): 指脈率少于心率,見(jiàn)于心房顫動(dòng)、頻 發(fā)

15、室早 5、 脫落脈(dropped puLse): 度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),心房的激動(dòng)不能下傳 心室,使心搏出現(xiàn)脫漏,脈搏亦相應(yīng) 脫落 脈律也不規(guī)則,它與短絀脈有根本區(qū)別,脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征,.,48,.,49,.,50,向心性肥厚的心肌,.,51,心,腦,腎,血管,TCD CT、MRI,尿常規(guī)、BUN、Cr、尿蛋白、GFR,血脂、血糖;血管造影,眼睛,靶器官受累,高血壓晚期,.,52,高血壓引起的并發(fā)癥,高血壓,心房顫動(dòng),主動(dòng)脈夾層,癡呆,慢性腎功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血壓腦病,冠心病,腦出血,缺血性 腦卒中,子癇,.,53,夾層動(dòng)脈瘤(AD),因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷

16、在壁內(nèi)引起的血液凝固稱(chēng)壁間血腫(intermural hematoma),而主動(dòng)脈夾層分離(aortic dissection)是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口,在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出,稱(chēng)夾層動(dòng)脈瘤。,.,54,彈力層,內(nèi)膜層,.,55,.,56,病因,(一) 高血壓 (二) 遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征 (三) 主動(dòng)脈狹窄與主動(dòng)脈縮窄 (四) 醫(yī)源性損傷與夾層分離 (五) 妊娠 (六) 其他少見(jiàn)的合并因素,.,57,分型,DeBakey 分型: I型、II型、III型(IIIa、IIIb-侵犯腹主動(dòng)脈) Stanford 分型: A型(I、II型)、B型(I

17、II型) Kirklin 分型: 近端 遠(yuǎn)端 Cooley 分型:A、B、C、D,.,58,分型,Classification of Aneurysm (Cooley),Type A Type B Type C Type D,.,59,臨床表現(xiàn),疼痛 高血壓 心血管癥狀 神經(jīng)癥狀 壓迫癥狀,.,60,疼痛部位,.,61,聲音嘶啞 上呼吸道阻塞 吞咽困難 咳血或嘔血等,其它罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn),.,62,外周脈搏,相應(yīng)部位的脈搏減弱或消失提示該動(dòng)脈受阻 無(wú)名動(dòng)脈或右鎖骨下動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈搏減弱 左鎖骨下動(dòng)脈受阻左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 股動(dòng)脈或髖動(dòng)脈受阻單側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 阻塞部位在髂動(dòng)脈分叉以上時(shí)雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 入院后觸摸四肢大動(dòng)脈脈搏并詳細(xì)記錄。,.,63,高度風(fēng)險(xiǎn)的體征,脈搏短絀。 四肢收縮壓差大于20mmHg。 局部神經(jīng)病變體征。 主動(dòng)脈反流性雜音。,.,64,造成猝死的常見(jiàn)原因,心包填塞 冠狀動(dòng)脈壓閉/撕裂導(dǎo)致的急性心梗 夾層破裂 肝腎功能衰竭 腸壞死/腹膜炎,.,65,胸片,少數(shù)病例可以在胸 片上見(jiàn)到縱膈增寬 或主動(dòng)脈增寬,.,66,主動(dòng)脈造影,突出優(yōu)點(diǎn) 是確診首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和95% 缺點(diǎn) 屬于有創(chuàng)性檢查

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