心房纖維性顫動(dòng)ppt課件

1、.,1,心房纖維性顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱 房顫),2,.Lilingqiao,房顫,概述 房顫的不良后果 病因與發(fā)病機(jī)制 分類 臨床特征 臨床評(píng)估 治療策略,3,.Lilingqiao,房顫概述,源于心房不協(xié)調(diào)活動(dòng)而致心房機(jī)械功能惡化的快速性心律失常 70% 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者 30% 無(wú)可察覺(jué)的心臟病和其他病因 可孤立存在 或是合并其他心律失常：如房撲、房速,4,.,房顫的發(fā)病率,占心律失?？倲?shù)15% 次于室早的第二位常見(jiàn)、有臨床意義的心律失常 房顫患者人群約：5，000，000 年發(fā)病率約720，000 呈逐年劇增,5,.,房顫的發(fā)病率,男性女性 隨年齡增長(zhǎng)明顯升高 65歲 5% 80-89歲 8

2、.8%,6,.Lilingqiao,房顫,概述 房顫的不良后果 病因與發(fā)病機(jī)制 分類 臨床特征 臨床評(píng)估 治療策略,7,.Lilingqiao,房顫病因,高血壓心臟病 冠心病 心臟瓣膜病 心肌病 先心病 心衰 心肌炎、心包炎 病竇 預(yù)激,1. 心臟本身病變：,2.心外疾?。悍涡牟?、甲亢最常見(jiàn) 3.飲酒(假日綜合征)、手術(shù)等應(yīng)激、電解質(zhì)紊亂 4.不明原因：占15%，如特發(fā)性房顫,8,.Lilingqiao,房顫的病理機(jī)制,心房肌重構(gòu)：解剖基礎(chǔ) 電 生 理：折返 觸發(fā) 自主神經(jīng)機(jī)制 “房顫導(dǎo)致房顫”,9,.Lilingqiao,房顫的危害,1.帶來(lái)不適癥狀：心慌、乏力、生活質(zhì)量不同程度下降 2.心

3、力衰竭：較正常順序房室收縮時(shí)心排量 (CO)減少25-30% 3.潛在的栓塞風(fēng)險(xiǎn)：房顫：非房顫=515：1 以體循環(huán)多見(jiàn)，1/6缺血性腦卒中為房顫引起 4.心動(dòng)過(guò)速性心肌病：快室率房顫，偶可蛻變?yōu)槭翌?10,.,致死、致殘 沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)！,11,.Lilingqiao,如何識(shí)別房顫,三個(gè)“絕對(duì)不”： 第一心音強(qiáng)弱絕對(duì)不等 心律絕對(duì)不齊 心率與脈率絕對(duì)不一致(心率脈率),12,.,房顫癥狀,非特異性 取決于心室率快慢與心功能受損程度 乏力 胸痛、心肌、呼吸困難 頭暈 暈厥 卒中,13,.Lilingqiao,心電圖是診斷的可靠依據(jù),1.P波消失，代之以小f波，以V1或II導(dǎo)易識(shí)別，頻率350-

4、600次/分 2.RR間期完全不規(guī)則 PS：由于f波“粗細(xì)”不同，有時(shí)難以辨認(rèn)，RR不勻齊是重要的診斷依據(jù)，此處配圖,14,.,15,.Lilingqiao,房顫,概述 房顫的不良后果 病因與發(fā)病機(jī)制 分類 臨床特征 臨床評(píng)估 治療策略,16,.Lilingqiao,房顫分類,1.按f波振幅：粗顫、細(xì)顫 2.按心室率快慢：緩慢型 50 一般型 50-100 快速型 100 較快型 130 極快型 180 3.按持續(xù)時(shí)間分：,17,.Lilingqiao,房顫治療指南,18,.,房顫分類,1.(2010ESC指南更新)按持續(xù)時(shí)間：,19,.Lilingqiao,房顫,概述 房顫的不良后果 病因與

5、發(fā)病機(jī)制 分類 臨床特征 臨床評(píng)估 治療策略,20,.Lilingqiao,房顫的臨床評(píng)估,21,.Lilingqiao,房顫的臨床評(píng)估,22,.Lilingqiao,房顫治療的原則,1.治療目標(biāo) 短期：室率控制 長(zhǎng)期：節(jié)律控制(轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律) 預(yù)防栓塞 2.藥物及非藥物治療的選擇 控制心率藥物一線，消融二線 個(gè)別手術(shù) 抗凝治療針對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 而非竇律的維持,23,.Lilingqiao,四個(gè)益處,消除癥狀,改善血流動(dòng)力學(xué),房顫治療的目的,減少血栓栓塞事件,消除或減輕心房電重構(gòu),24,.Lilingqiao,適度的室率控制,1.目標(biāo)值：靜息狀態(tài)60-80次/分(圖形) 中度活動(dòng)90-115

6、次/分 2.途徑：藥物 非藥物,25,.,藥物控制心率(靜脈用藥),26,.,27,.Lilingqiao,轉(zhuǎn)復(fù)竇律,一.復(fù)律的適應(yīng)癥： 持續(xù)性房顫、病史1年、左房增大45mm 無(wú)附壁血栓者 二.不宜復(fù)律： 房顫半年以上、左房大于等于50cm、 心功能II級(jí)、細(xì)顫波、血栓、甲亢,28,.Lilingqiao,證實(shí)復(fù)律有效的推薦藥物(2006),29,.Lilingqiao,非藥物復(fù)律方法,一、體外同步直流復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫 二、三維標(biāo)測(cè)下射頻消融 經(jīng)腎動(dòng)脈射頻消融,30,.,Q：室率和節(jié)律 誰(shuí)更重要？,31,.,房顫心率和節(jié)律控制建議,32,.Lilingqiao,預(yù)防血栓栓塞,抗

7、血小板 OR 抗凝,33,.Lilingqiao,2014年CSPE關(guān)于抗凝共識(shí),I類推薦更新： 根據(jù)發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓或抗凝 不考慮是陣發(fā)性、持續(xù)性或是永久性,34,.Lilingqiao,35,.,房顫抗栓的原則,36,.,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分,積分3分，提示出血高危，需警惕，定期監(jiān)測(cè),37,.Lilingqiao,啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī),1.慢性房顫者：貫穿始終 2.陣發(fā)性房顫：48h前3后4(即復(fù)律前3周轉(zhuǎn)復(fù)后4周內(nèi)) 48h普通肝素或低分子肝素,38,.Lilingqiao,關(guān)于INR目標(biāo)值,強(qiáng)調(diào)抗凝治療INR達(dá)標(biāo)2.0-3.0 如INR達(dá)到治療范圍的時(shí)間低于60%，有可能

8、完全抵消服用華法林的獲益 從隊(duì)列研究顯示INR在1.5-2.0時(shí)，卒中風(fēng)險(xiǎn)升高兩倍，故不建議INR2.0 由于種族特異性，這一標(biāo)準(zhǔn)并不一定完全適合中國(guó)人,39,.Lilingqiao,老年房顫者的抗凝目標(biāo),.ACC/AHA/ESC 2006房顫指南： 75歲，華法林作為一級(jí)預(yù)防，INR靶目標(biāo)可定為1.6-2.5(IIb/c) .2010 ESC指南： 建議基于專家共識(shí)，缺乏循證依據(jù) 老年人INR仍為2.0-3.0，不建議2.0 不建議阿司匹林替代華法林,40,.Lilingqiao,房顫合并冠心病的抗凝,1.合并穩(wěn)定型心絞痛： 華法林+ASA出血，卒中和心梗并不僅用華法林 2.合并ACS/PC

9、I術(shù)后： 金屬裸支架華法林+ASA+氯比格雷 *4周后華法林+ASA/氯比格雷*長(zhǎng)期藥物洗脫支架-三聯(lián)抗栓36m，后華法林+氯比格雷/ASA至ACS或/PCI術(shù)后1年,41,.Lilingqiao,圍術(shù)期/介入操作時(shí)的抗凝治療,術(shù)前：1.正在接受華法林治療的房顫者在手術(shù)或介入操作 前暫停 2.非急診手術(shù)，多在術(shù)前5d左右(約5個(gè)1/2t)停藥， 使INR1.5但需及早手術(shù)，可口服小劑量華法林 (12mg)，使INR盡快恢復(fù) 術(shù)后： 術(shù)后1224h重新開(kāi)始抗凝，高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)可 延至術(shù)后4872h，術(shù)后起始用肝素與華 法林重 疊，直至抗凝達(dá)標(biāo)后停肝素,42,.Lilingqiao,華法林的作用

10、機(jī)制與用法,維生素K拮抗劑 抑制因子II、VII、IX、X 抑制作用半衰期分別為60h、6h、24h、40h 抗凝起效時(shí)間在72h左右 PS：如有緊急抗凝需要，前三天可與肝素聯(lián)合進(jìn)行橋接治療,43,.Lilingqiao,中國(guó)專家共識(shí),初始量13mg，不建議負(fù)荷量 中國(guó)人維持量約3mg 門診患者，起始量應(yīng)低于維持量 通常在24W達(dá)標(biāo),44,.Lilingqiao,如何監(jiān)測(cè)INR,啟動(dòng)華法林抗凝后，每日測(cè)定 連續(xù)兩次達(dá)標(biāo)后延長(zhǎng)至3天、1周、2周、4周 維持穩(wěn)定后至少1次/月,45,.Lilingqiao,INR異常升高及出血的處理,四部曲：,減量,停藥,維生素K,凝血酶原復(fù)合物,46,.,47,.Lilingqiao,新型OAC,達(dá)比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班 作用于IIa和Xa因子 與食物、藥物相互作用小 個(gè)體差異小 不需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR 需監(jiān)測(cè)腎功能,48,.Lilingqiao,上游治療,1.針對(duì)房顫?rùn)C(jī)制、心房肌重構(gòu)、房顫的炎癥反應(yīng)的治療，預(yù)防房顫發(fā)生或延緩進(jìn)展包括： ACEI/ARB 醛固酮受體拮抗劑 他汀類 2.聯(lián)合用藥可通過(guò)不同機(jī)制共同預(yù)防和治療房顫,