心衰病疑難病例討論課件

1、心衰病,疑難病例討論,單擊此處添加標(biāo)題,討論目的 1.通過對(duì)此例病案的討論提高科室護(hù)理人員對(duì)心衰病種的護(hù)理認(rèn)識(shí)。 2.通過討論解決病人現(xiàn)存的護(hù)理疑難問題,主要內(nèi)容,1.病情簡(jiǎn)介 2.病情發(fā)展及治療 3.護(hù)理診斷、護(hù)理措施 4.護(hù)理難點(diǎn) 5.討論 6.知識(shí)延伸,1,病情簡(jiǎn)介,患者簡(jiǎn)要病史： 床號(hào):2床 姓名:許超洪 性別：男 年齡：62歲 民族: 漢族 職業(yè)：退休 發(fā)病節(jié)氣：寒露 入院時(shí)間：2017-10-18 主訴：氣短、胸悶陣作4年，加重伴咳嗽3天。 入院四測(cè)： T36.4 P107次/分 R20次/分 BP124/94mmHg,病 情 簡(jiǎn) 介,現(xiàn)病史：患者4年前無誘因出現(xiàn)氣短、胸悶癥于阿克

2、蘇當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后，對(duì)癥治療但未緩解，后于我院就診，經(jīng)各相關(guān)檢查后診為“心力衰竭”，對(duì)癥予利尿、擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等治療后癥狀改善出院。出院后堅(jiān)持口服單硝酸異山梨酯片、辛伐他汀片、阿司匹林腸溶片、利尿劑等藥物鞏固治療。近3天因天氣變化患者上述癥狀復(fù)發(fā)加重并伴咳嗽癥。,病情簡(jiǎn)介,患者刻下神志清，精神欠振、氣短、胸悶陣作、并伴咳嗽，納可，夜寐欠安，二便自解。 既往史：冠心病、冠脈支架術(shù)后7年，高血壓史15年，血壓最高150/90mmHg,現(xiàn)口服安博諾血壓。 過敏史：無 查體：測(cè)血壓124/94mmHg,雙肺呼吸音粗， 心率107/分律齊，舌質(zhì)暗、苔薄白、脈細(xì)數(shù),病情簡(jiǎn)介,輔助檢查 床邊心電圖示

3、：竇性心動(dòng)過速，ST-T異常 心臟彩超：符合冠心病-陳舊性心肌梗死改變、輕度肺動(dòng)脈壓增高、主動(dòng)脈硬化 腹部彩超：慢性膽囊炎、考慮肝上有一大小約0.5x0.3cm的囊腫。 超聲骨密度：輕度骨質(zhì)疏松癥 影像檢查示：腰椎及雙膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病 N-端鈉尿肽 5592pg/ml（正常值0-250） 尿酸452umol/L （正常值200-420） 肺炎衣原體陽性,診 斷,中醫(yī)診斷：心衰病 胸痹 眩暈病 風(fēng)溫肺熱病 西醫(yī)診斷：心力衰竭 心功能級(jí) 冠心病 冠脈支架術(shù)后 高血壓3級(jí) 肺部感染 辯證分型：氣虛血瘀,專科治療,內(nèi)科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 測(cè)血壓 Bid 氧氣吸入 2L/分 耳穴壓豆

4、隔日一次（心、神門、交感） 中藥熱奄包治療 （腰夾脊、委中）qd 穴位貼敷治療 （雙足涌泉穴） qd 單純超聲治療+超聲藥物透入治療（雙側(cè)肺腧穴）qd,藥物治療,0.9%氯化鈉注射液50ml+硝酸甘油注射劑10mg+呋塞米注射液20mg+多巴胺注射液20mg 泵入 10ml/h qd 0.9%氯化鈉注射液100ml+左氧氟沙星注射液0.2g 靜點(diǎn) bid 5%葡萄糖注射液250ml+二丁酰環(huán)磷酰苷鈣注射液40mg qd 5%葡萄糖注射液250ml+阿奇霉素注射劑 0.5g 靜點(diǎn) qd 5%葡萄糖注射液250ml+舒血寧注射液20ml 靜點(diǎn) qd 0.9%氯化鈉注射液5ml+氨溴索注射劑15mg

5、+復(fù)方異丙托溴銨吸入溶液2.5ml 霧化吸入 bid,中醫(yī)辯證分型,常見證候 1.心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動(dòng)后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。 2.氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣喘，心悸，動(dòng)則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，或有紫紺。舌紅少苔，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。 3.陽氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷。舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細(xì)或澀、結(jié)代。 4.腎精虧損、陰陽兩虛證：心悸，動(dòng)輒氣短，

6、時(shí)尿少浮腫。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。舌淡紅質(zhì)胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白乏津，脈沉細(xì)無力或數(shù)，或結(jié)代。,護(hù)理診斷,1.氣體交換受損 與肺部感染有關(guān) 2.活動(dòng)無耐力 與疾病本身有關(guān)（心功能級(jí)） 3.睡眠型態(tài)紊亂 與瘀久生熱，熱擾心神有關(guān) 4.潛在并發(fā)癥 （心律失常、猝死） 5.知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí) 6.焦慮 與病程長、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān),1.氣體交換受損 與淤血阻絡(luò)有關(guān),1.協(xié)助患者取舒適臥位，加強(qiáng)生活護(hù)理，減少探視，減輕 氣血耗損，保證充足的睡眠。 2.予間斷低流量吸氧，觀察吸氧后的效果。 3. 遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星注射液靜點(diǎn)控制感染，輔以霧化以止咳。 4.

7、遵醫(yī)囑給予超聲藥透治療以止咳。 5.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，教會(huì)患者有效咳嗽的方法。 6.病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，以增加肺活量。 7.向病人及家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、一定要戒煙等。,2.活動(dòng)無耐力 與疾病本身有關(guān)（心功能級(jí)）,1.鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)活動(dòng)的動(dòng)機(jī)和興趣。 2.根據(jù)心功能決定活動(dòng)量：患者心功能級(jí)嚴(yán)格限制體力活動(dòng)。 3.逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。 4.讓病人了解活動(dòng)無耐力原因及限制活動(dòng)的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因素。 5. 隨時(shí)協(xié)助患者生活所需。,3.睡眠型態(tài)紊亂

8、 與瘀久生熱，熱擾心神有關(guān),1.遵醫(yī)囑給予耳穴貼壓選穴心、神門、交感以安神利睡眠。 2.指導(dǎo)患者制定適宜的作息時(shí)間表，在保證夜間睡眠時(shí)間的基礎(chǔ)上，盡量安排有規(guī)律的起床和入睡時(shí)間。 3.睡前盡量保持安靜的環(huán)境氛圍，避免情緒刺激，睡前用熱水泡腳，喝牛奶等以助睡眠。 4.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確選定穴位，雙側(cè)涌泉穴穴位貼敷，按藥方將研末好藥物用食醋調(diào)成糊狀，貼敷于選定穴位，每日1次，每次68小時(shí)，以降壓利眠。,4.潛在并發(fā)癥（心律失常、猝死）與疾病本身有關(guān),1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。 2.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/m

9、in，并限制水、鈉攝入，維持水、電解質(zhì)平衡。 3.觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。 4.準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀。 5.密切觀察病情，如有病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。,5.知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí),1.飲食宜少量多餐，每日進(jìn)餐46次，吃低嘌呤食物，少吃海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟，每晚進(jìn)食宜少，避免飽餐,宜食甘涼，益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之品，如山藥、銀耳、百合、蓮子、枸杞子等。 2.控制鈉鹽攝入量：遵醫(yī)囑每日不超過3克，選擇富有維生素、鉀、鎂和含適量纖維素的食品。 3.告知患者誘發(fā)心力衰竭的各種誘因：感染、過度體力活動(dòng)、情緒激

10、動(dòng)、飲食不當(dāng)、便秘、用藥不當(dāng)、酗酒、吸煙等。使患者對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，積極主動(dòng)加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)遵醫(yī)行為。 4.活動(dòng)指導(dǎo)：逐步增加活動(dòng)量，避免勞累，以活動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)心慌、氣促為度。 5.指導(dǎo)常用藥物名稱、劑量、用法、作用、副作用，按時(shí)按量服藥。,6.焦慮 與病程長、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān),1.指導(dǎo)患者注意調(diào)攝情志，平淡靜志，避免七情過激和外界不良刺激，不宜用腦過度，避免情緒波動(dòng)。 2.勸慰患者正確對(duì)待因病程較長造成的體虛、易急躁的情緒變化，幫助患者保持心情愉快，消除緊張心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，利于疾病好轉(zhuǎn)或康復(fù)。 3. 提供有關(guān)治療信息，介紹治療成功的病例，正面引導(dǎo)，樹立

11、病人信心。 4.耐心解答病人提出的問題，與病人及家屬建立融洽關(guān)系，避免精神應(yīng)激，護(hù)理操作細(xì)致、耐心。,護(hù)理難點(diǎn),患者對(duì)健康教育依從性差 如何預(yù)防心衰的復(fù)發(fā),討論,患者對(duì)健康教育依從性差: 心衰病為慢性疾病，患者在院期間對(duì)于治療、護(hù)理的依從性較好，而出院后患者的依從性降低，病情易復(fù)發(fā)和加重。自身知識(shí)及行為的加強(qiáng)對(duì)患者再住院率、住院時(shí)間及死亡率均有明顯的改善。 1.吸煙、喝酒不能一下戒掉 可以建議患者逐步減量，如可以從每天抽10支煙先減到抽7、8支，適應(yīng)后再逐漸減量。 2.不能定期體檢 可以明確的要求患者來檢查的日期，先做不用抽血的檢查排除一下隱患，如有問題再進(jìn)一步檢查。 如何預(yù)防心衰的復(fù)發(fā)： 1

12、.入院時(shí)評(píng)估患者及照顧者在知識(shí)及行為方面的欠缺程度，據(jù)此制定有個(gè)性化的健康教育內(nèi)容，出院時(shí)及出院后建立患者檔案，電話及門診追訪患者，提高其依從性。 2.可通過完善家庭護(hù)理的職能而起到監(jiān)督工作，加強(qiáng)患者意識(shí)，增加患者在各個(gè)方面的依從性，減少疾病復(fù)發(fā)和加重。,心功能分級(jí),1.心功能級(jí) 絕對(duì)臥床休息。12天病情穩(wěn)定后從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式活動(dòng)各關(guān)節(jié)到床上主動(dòng)活動(dòng)，再到協(xié)助下床坐直背扶手椅，逐步增加時(shí)間。在日常生活活動(dòng)方面，幫助床上進(jìn)食、洗漱、翻身、坐盆大小便等。 2.心功能級(jí) 臥床休息，嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)。床邊站立，移步，扶持步行練習(xí)到反復(fù)床邊步行，室內(nèi)步行。在日常生活活動(dòng)方面，幫助床邊進(jìn)餐，坐椅，上廁所，坐式沐浴到患者自行順利完成。 3.心功能級(jí) 多臥床休息，中度限制一般的體力活動(dòng)，避免比較重的活動(dòng)。室外步行，自行上1層樓梯，逐步過渡到通過步行測(cè)驗(yàn)，制定步行處方。在日常生活活動(dòng)能自行站位沐浴，蹲廁大小便，輕松文娛活動(dòng)，如廣播操、健身操、太極拳等。 4.心功能級(jí) 不限制一般的體力活動(dòng)，但必須避免重體力活動(dòng)。增加午睡和晚上睡眠時(shí)間，全天控制在10小時(shí)內(nèi)為宜。,新知識(shí)：微血管性心絞痛