心衰病疑難病例討論課件

1、心衰病,疑難病例討論,單擊此處添加標題,討論目的 1.通過對此例病案的討論提高科室護理人員對心衰病種的護理認識。 2.通過討論解決病人現存的護理疑難問題,主要內容,1.病情簡介 2.病情發(fā)展及治療 3.護理診斷、護理措施 4.護理難點 5.討論 6.知識延伸,1,病情簡介,患者簡要病史： 床號:2床 姓名:許超洪 性別：男 年齡：62歲 民族: 漢族 職業(yè)：退休 發(fā)病節(jié)氣：寒露 入院時間：2017-10-18 主訴：氣短、胸悶陣作4年，加重伴咳嗽3天。 入院四測： T36.4 P107次/分 R20次/分 BP124/94mmHg,病 情 簡 介,現病史：患者4年前無誘因出現氣短、胸悶癥于阿克

2、蘇當地醫(yī)院就診后，對癥治療但未緩解，后于我院就診，經各相關檢查后診為“心力衰竭”，對癥予利尿、擴冠、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等治療后癥狀改善出院。出院后堅持口服單硝酸異山梨酯片、辛伐他汀片、阿司匹林腸溶片、利尿劑等藥物鞏固治療。近3天因天氣變化患者上述癥狀復發(fā)加重并伴咳嗽癥。,病情簡介,患者刻下神志清，精神欠振、氣短、胸悶陣作、并伴咳嗽，納可，夜寐欠安，二便自解。 既往史：冠心病、冠脈支架術后7年，高血壓史15年，血壓最高150/90mmHg,現口服安博諾血壓。 過敏史：無 查體：測血壓124/94mmHg,雙肺呼吸音粗， 心率107/分律齊，舌質暗、苔薄白、脈細數,病情簡介,輔助檢查 床邊心電圖示

3、：竇性心動過速，ST-T異常 心臟彩超：符合冠心病-陳舊性心肌梗死改變、輕度肺動脈壓增高、主動脈硬化 腹部彩超：慢性膽囊炎、考慮肝上有一大小約0.5x0.3cm的囊腫。 超聲骨密度：輕度骨質疏松癥 影像檢查示：腰椎及雙膝關節(jié)退行性骨關節(jié)病 N-端鈉尿肽 5592pg/ml（正常值0-250） 尿酸452umol/L （正常值200-420） 肺炎衣原體陽性,診 斷,中醫(yī)診斷：心衰病 胸痹 眩暈病 風溫肺熱病 西醫(yī)診斷：心力衰竭 心功能級 冠心病 冠脈支架術后 高血壓3級 肺部感染 辯證分型：氣虛血瘀,?？浦委?內科常規(guī)護理 二級護理 低鹽低脂飲食 測血壓 Bid 氧氣吸入 2L/分 耳穴壓豆

4、隔日一次（心、神門、交感） 中藥熱奄包治療 （腰夾脊、委中）qd 穴位貼敷治療 （雙足涌泉穴） qd 單純超聲治療+超聲藥物透入治療（雙側肺腧穴）qd,藥物治療,0.9%氯化鈉注射液50ml+硝酸甘油注射劑10mg+呋塞米注射液20mg+多巴胺注射液20mg 泵入 10ml/h qd 0.9%氯化鈉注射液100ml+左氧氟沙星注射液0.2g 靜點 bid 5%葡萄糖注射液250ml+二丁酰環(huán)磷酰苷鈣注射液40mg qd 5%葡萄糖注射液250ml+阿奇霉素注射劑 0.5g 靜點 qd 5%葡萄糖注射液250ml+舒血寧注射液20ml 靜點 qd 0.9%氯化鈉注射液5ml+氨溴索注射劑15mg

5、+復方異丙托溴銨吸入溶液2.5ml 霧化吸入 bid,中醫(yī)辯證分型,常見證候 1.心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉細、虛數或澀、結代。 2.氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣喘，心悸，動則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢，或有紫紺。舌紅少苔，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉細、虛數或澀、結代。 3.陽氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷。舌質暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細或澀、結代。 4.腎精虧損、陰陽兩虛證：心悸，動輒氣短，

6、時尿少浮腫。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。舌淡紅質胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白乏津，脈沉細無力或數，或結代。,護理診斷,1.氣體交換受損 與肺部感染有關 2.活動無耐力 與疾病本身有關（心功能級） 3.睡眠型態(tài)紊亂 與瘀久生熱，熱擾心神有關 4.潛在并發(fā)癥 （心律失常、猝死） 5.知識缺乏 缺乏疾病相關知識 6.焦慮 與病程長、病情反復及擔心預后有關,1.氣體交換受損 與淤血阻絡有關,1.協(xié)助患者取舒適臥位，加強生活護理，減少探視，減輕 氣血耗損，保證充足的睡眠。 2.予間斷低流量吸氧，觀察吸氧后的效果。 3. 遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星注射液靜點控制感染，輔以霧化以止咳。 4.

7、遵醫(yī)囑給予超聲藥透治療以止咳。 5.指導患者進行有效咳嗽，教會患者有效咳嗽的方法。 6.病情允許時，鼓勵病人下床活動，以增加肺活量。 7.向病人及家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、一定要戒煙等。,2.活動無耐力 與疾病本身有關（心功能級）,1.鼓勵病人參與設計活動計劃，以調節(jié)其心理狀況，促進活動的動機和興趣。 2.根據心功能決定活動量：患者心功能級嚴格限制體力活動。 3.逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現異常立即停止活動，報告醫(yī)生。 4.讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素。 5. 隨時協(xié)助患者生活所需。,3.睡眠型態(tài)紊亂

8、 與瘀久生熱，熱擾心神有關,1.遵醫(yī)囑給予耳穴貼壓選穴心、神門、交感以安神利睡眠。 2.指導患者制定適宜的作息時間表，在保證夜間睡眠時間的基礎上，盡量安排有規(guī)律的起床和入睡時間。 3.睡前盡量保持安靜的環(huán)境氛圍，避免情緒刺激，睡前用熱水泡腳，喝牛奶等以助睡眠。 4.遵醫(yī)囑準確選定穴位，雙側涌泉穴穴位貼敷，按藥方將研末好藥物用食醋調成糊狀，貼敷于選定穴位，每日1次，每次68小時，以降壓利眠。,4.潛在并發(fā)癥（心律失常、猝死）與疾病本身有關,1.嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。 2.按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/m

9、in，并限制水、鈉攝入，維持水、電解質平衡。 3.觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質平衡紊亂；擴血管藥可引起血壓下降等。 4.準備好急救藥物及設備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監(jiān)護儀。 5.密切觀察病情，如有病情變化及時報告醫(yī)生處理。,5.知識缺乏 缺乏疾病相關知識,1.飲食宜少量多餐，每日進餐46次，吃低嘌呤食物，少吃海鮮、動物內臟，每晚進食宜少，避免飽餐,宜食甘涼，益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之品，如山藥、銀耳、百合、蓮子、枸杞子等。 2.控制鈉鹽攝入量：遵醫(yī)囑每日不超過3克，選擇富有維生素、鉀、鎂和含適量纖維素的食品。 3.告知患者誘發(fā)心力衰竭的各種誘因：感染、過度體力活動、情緒激

10、動、飲食不當、便秘、用藥不當、酗酒、吸煙等。使患者對疾病有正確認識，掌握相關醫(yī)學知識，積極主動加強自我保健，增強遵醫(yī)行為。 4.活動指導：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現心慌、氣促為度。 5.指導常用藥物名稱、劑量、用法、作用、副作用，按時按量服藥。,6.焦慮 與病程長、病情反復及擔心預后有關,1.指導患者注意調攝情志，平淡靜志，避免七情過激和外界不良刺激，不宜用腦過度，避免情緒波動。 2.勸慰患者正確對待因病程較長造成的體虛、易急躁的情緒變化，幫助患者保持心情愉快，消除緊張心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，利于疾病好轉或康復。 3. 提供有關治療信息，介紹治療成功的病例，正面引導，樹立

11、病人信心。 4.耐心解答病人提出的問題，與病人及家屬建立融洽關系，避免精神應激，護理操作細致、耐心。,護理難點,患者對健康教育依從性差 如何預防心衰的復發(fā),討論,患者對健康教育依從性差: 心衰病為慢性疾病，患者在院期間對于治療、護理的依從性較好，而出院后患者的依從性降低，病情易復發(fā)和加重。自身知識及行為的加強對患者再住院率、住院時間及死亡率均有明顯的改善。 1.吸煙、喝酒不能一下戒掉 可以建議患者逐步減量，如可以從每天抽10支煙先減到抽7、8支，適應后再逐漸減量。 2.不能定期體檢 可以明確的要求患者來檢查的日期，先做不用抽血的檢查排除一下隱患，如有問題再進一步檢查。 如何預防心衰的復發(fā)： 1

12、.入院時評估患者及照顧者在知識及行為方面的欠缺程度，據此制定有個性化的健康教育內容，出院時及出院后建立患者檔案，電話及門診追訪患者，提高其依從性。 2.可通過完善家庭護理的職能而起到監(jiān)督工作，加強患者意識，增加患者在各個方面的依從性，減少疾病復發(fā)和加重。,心功能分級,1.心功能級 絕對臥床休息。12天病情穩(wěn)定后從被動運動方式活動各關節(jié)到床上主動活動，再到協(xié)助下床坐直背扶手椅，逐步增加時間。在日常生活活動方面，幫助床上進食、洗漱、翻身、坐盆大小便等。 2.心功能級 臥床休息，嚴格限制一般的體力活動。床邊站立，移步，扶持步行練習到反復床邊步行，室內步行。在日常生活活動方面，幫助床邊進餐，坐椅，上廁所，坐式沐浴到患者自行順利完成。 3.心功能級 多臥床休息，中度限制一般的體力活動，避免比較重的活動。室外步行，自行上1層樓梯，逐步過渡到通過步行測驗，制定步行處方。在日常生活活動能自行站位沐浴，蹲廁大小便，輕松文娛活動，如廣播操、健身操、太極拳等。 4.心功能級 不限制一般的體力活動，但必須避免重體力活動。增加午睡和晚上睡眠時間，全天控制在10小時內為宜。,新知識：微血管性心絞痛