藥敏試驗(yàn)結(jié)果解讀及臨床應(yīng)用課件

1、藥敏試驗(yàn)結(jié)果解讀及臨床應(yīng)用,1,學(xué)習(xí)交流PPT,交流內(nèi)容,體外藥敏試驗(yàn)和體內(nèi)抗菌效果 “目標(biāo)菌”和“耐藥性”是關(guān)注的重點(diǎn) 常見細(xì)菌耐藥趨勢與抗菌藥物選擇,2,學(xué)習(xí)交流PPT,體外藥敏試驗(yàn)與體內(nèi)抗菌效應(yīng),3,學(xué)習(xí)交流PPT,體外藥敏試驗(yàn)與體內(nèi)抗菌效果,體外藥敏試驗(yàn)：用體外方法檢測某種藥物抑制/殺死細(xì)菌的效率 藥敏試驗(yàn)評價(jià)參數(shù)：最低抑菌濃度(MIC) 在體外能夠抑制細(xì)菌生長的最低抗菌藥物濃度 體內(nèi)藥物濃度？,4,學(xué)習(xí)交流PPT,體內(nèi)抗菌藥物濃度變化的復(fù)雜性,給藥方案（計(jì)量、方法、間隔時(shí)間）不同，藥物濃度不同（藥物的吸收） 不同部位，藥物濃度不同（藥物的分布） 不同時(shí)間，藥物濃度不同（藥物的清除）,

2、5,學(xué)習(xí)交流PPT,體外試驗(yàn)與體內(nèi)情況有什么不同？,體外： 藥物濃度 固定不變,T1/2 ,Cmax,AUC,體內(nèi)藥物濃度： 不同部位、不同 時(shí)間是不同的,關(guān)鍵：感染部位 藥物濃度超過MIC 的時(shí)間和劑量？,部位1,部位2,部位3,部位4,6,學(xué)習(xí)交流PPT,給藥劑量,劑型崩解，藥物溶出,感染部位,藥劑相,藥代相,藥效相,吸收,可供吸收藥物,生物利用度,蛋白結(jié)合藥物,游離藥物,代謝,排泄,治療效果,其他組織、器官,毒副反應(yīng),口服,靜脈、肌肉注射,7,學(xué)習(xí)交流PPT,體外藥敏試驗(yàn)與體內(nèi)抗菌效果,體外藥敏試驗(yàn)：檢測的是細(xì)菌MIC 體內(nèi)抗菌效果取決于 細(xì)菌：MIC 患者：感染部位及全身狀況 醫(yī)師：用

3、藥劑量、劑型和給藥方案,近年來藥敏試驗(yàn)變化趨勢： 1、關(guān)注MIC與臨床療效關(guān)系，判斷折點(diǎn)實(shí)時(shí)調(diào)整 2、根據(jù)感染部位、用藥劑量調(diào)整藥敏判斷折點(diǎn),8,學(xué)習(xí)交流PPT,大腸埃希菌血流感染，治療？,大腸埃希菌引起的單純性膀胱炎，治療？,陰溝腸桿菌引起的腦膜炎，治療？,9,學(xué)習(xí)交流PPT,藥敏試驗(yàn)的局限性,“敏感”或“耐藥”折點(diǎn)的判斷只是針對普通血流感染，不同的感染部位沒有設(shè)置不同的判斷折點(diǎn)。 沒有標(biāo)明每一種抗菌藥物應(yīng)該使用何種劑量及何種給藥方式 針對不同類型感染，沒有指明哪些是首選藥物，哪些是備選藥物,結(jié)合指南，抓住重點(diǎn)，化繁為簡,10,學(xué)習(xí)交流PPT,交流內(nèi)容,體外藥敏試驗(yàn)和體內(nèi)抗菌效果 “目標(biāo)菌”

4、和“耐藥性”是關(guān)注的重點(diǎn) 常見細(xì)菌耐藥趨勢與抗菌藥物選擇,11,學(xué)習(xí)交流PPT,抗菌藥物應(yīng)用臨床問題,經(jīng)驗(yàn)用藥？ 經(jīng)驗(yàn)個(gè)人主觀經(jīng)驗(yàn) 預(yù)防用藥？ 抗菌藥物能有效預(yù)防感染 目標(biāo)用藥？ 敏感的藥物有效治療感染,12,學(xué)習(xí)交流PPT,抗菌藥物的應(yīng)用,經(jīng)驗(yàn)性治療：在未獲得明確的感染病原菌情況下，醫(yī)師根據(jù)患者臨床資料推測可能的致病菌，在依據(jù)該菌的耐藥性特征，所進(jìn)行的抗感染治療 預(yù)防性用藥： 圍手術(shù)期預(yù)防：根據(jù)手術(shù)部位，考慮最可能的1-2種細(xì)菌感染，根據(jù)細(xì)菌耐藥特征，選擇抗菌藥物 非手術(shù)相關(guān)感染預(yù)防預(yù)防：特定情況下預(yù)防某種細(xì)菌感染，如預(yù)防新生兒B群鏈球菌感染， 目標(biāo)性治療：明確病原菌后，依據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)進(jìn)行

5、治療。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)驗(yàn)性治療（如細(xì)菌性腦膜炎）,是不是細(xì)菌感染？,可能的病原菌？,病原菌的耐藥特征,感染的性質(zhì)、部位,指南推薦的方案,選擇抗菌藥物,14,學(xué)習(xí)交流PPT,預(yù)防性用藥,手術(shù)類型,預(yù)防的病原菌？,病原菌的藥敏特征,指南推薦的方案,選擇抗菌藥物,15,學(xué)習(xí)交流PPT,目標(biāo)性治療（如金黃色葡萄球菌）,是不是細(xì)菌感染？,病原菌？,感染的性質(zhì)、部位,指南推薦的方案,細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果,選擇抗菌藥物,16,學(xué)習(xí)交流PPT,交流內(nèi)容,體外藥敏試驗(yàn)和體內(nèi)抗菌效果 “目標(biāo)菌”和“耐藥性”是關(guān)注的重點(diǎn) 常見細(xì)菌耐藥趨勢與抗菌藥物選擇,17,學(xué)習(xí)交流PPT,葡萄球菌耐藥特征,葡萄 球菌,天然

6、耐藥,萬古霉素耐藥，非常罕見,獲得性耐藥,氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 頭孢他啶,青霉素耐藥，約95,社區(qū)獲得性感染：甲氧西林耐藥10% 醫(yī)院獲得性感染：甲氧西林耐藥40%-80,18,學(xué)習(xí)交流PPT,國家抗微生物治療指南葡萄球菌,19,學(xué)習(xí)交流PPT,苯唑西林,敏感,葡萄球菌關(guān)鍵藥敏試驗(yàn),耐藥,耐酶青霉素 一代頭孢,萬古霉素敏感,萬古霉素耐藥,清創(chuàng)/- 復(fù)方磺胺 大環(huán)內(nèi)酯,利奈唑胺 達(dá)托霉素 替加環(huán)素,萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 利奈唑胺,皮膚軟組織感染,非皮膚軟組織感染,20,學(xué)習(xí)交流PPT,鏈球菌耐藥特征及抗菌藥物選用,鏈球菌,天然耐藥,青霉素 很少耐藥,氨曲南，奈啶酸 替莫西林

7、，多粘菌素 低水平氨基糖苷類 夫西地酸,一般感染：青霉素，阿莫西林 嚴(yán)重感染：青霉素慶大霉素 或青霉素克林霉素 或萬古霉素,青霉素過敏：根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 選擇紅霉素、克林霉素等,21,學(xué)習(xí)交流PPT,國家抗微生物治療指南鏈球菌,22,學(xué)習(xí)交流PPT,肺炎鏈球菌耐藥特征及抗菌藥物選用,肺炎 鏈球菌,青霉素 敏感,青霉素耐藥 1040,首選：青霉素，氨芐青 重癥或腦膜炎：頭孢曲松， 美羅培南、 萬古霉素,氟喹諾酮類 大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟 萬古霉素利福平 亞胺培南，美羅培南,23,學(xué)習(xí)交流PPT,指南肺炎鏈球菌,24,學(xué)習(xí)交流PPT,青霉素MIC,0.06,肺炎鏈球菌關(guān)鍵藥敏試驗(yàn),=2,2,腦膜

8、炎,非腦膜炎,首選青霉素/氨芐青 口服青霉素類有效,青霉素需用最大劑量靜脈給藥有效,非腦膜炎,青霉素大劑量給藥有效，腎功能正常成人每4h靜脈給藥至少200萬單位，每天至少1200萬單位,腦膜炎,耐藥,萬古霉素 頭孢曲松 美羅培南,25,學(xué)習(xí)交流PPT,腸球菌耐藥特征及抗菌藥物應(yīng)用,腸球菌,天然耐藥,青霉素S,氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素 頭孢菌素，克林霉素，磺胺， 低水平氨基苷，夫西地酸,青霉素或氨芐青霉素慶大霉素,萬古霉素慶大霉素（根據(jù)藥敏結(jié)果）,青霉素R 糞腸約20，屎腸80-90%,萬古R 0%5%,試用利奈唑胺（氟喹諾酮，氯 霉素，利福平或多西環(huán)素）,26,學(xué)習(xí)交流PPT,國家抗

9、微生物治療指南腸球菌,27,學(xué)習(xí)交流PPT,青霉素,敏感,腸球菌關(guān)鍵藥敏試驗(yàn),耐藥,氨基糖苷耐藥,氨基糖苷敏感,首選青霉素/氨芐青 +氨基糖苷類藥物,青霉素 氨芐青,萬古霉素敏感,萬古霉素耐藥,呋喃妥因 磷霉素,利奈唑胺 達(dá)托霉素 替加環(huán)素,萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 利奈唑胺,泌尿道感染,非泌尿道感染,28,學(xué)習(xí)交流PPT,腸桿菌科細(xì)菌耐藥特征及趨勢,腸桿菌 科細(xì)菌,天然耐藥,獲得性耐藥,青霉素，糖肽類，夫西地酸， 大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽菌素，利福平 達(dá)托霉素，利奈唑胺，林可酰胺,頭孢類：三代頭孢4070 氨基糖苷類：阿米卡星1020， 慶大霉素4070 喹喏酮類：7080 碳青霉烯類：罕見 復(fù)

10、方磺胺：5070,29,學(xué)習(xí)交流PPT,國家抗微生物治療指南腸桿菌科,30,學(xué)習(xí)交流PPT,國家抗微生物治療指南腸桿菌科,31,學(xué)習(xí)交流PPT,三代/四代頭孢,ESBL- 使用新折點(diǎn)（敏感）,腸桿菌科細(xì)菌藥敏試驗(yàn)應(yīng)用流程,ESBL+ 耐藥,大腸埃希菌 克雷伯菌 變形桿菌,碳青酶烯類 敏感,碳青酶烯類 耐藥,呋喃妥因 復(fù)方磺胺 喹諾酮類 一代頭孢,多粘菌素 替加環(huán)素,內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（舒普深） 碳青酶烯類,泌尿道感染,非泌尿道感染,腸桿菌屬 枸櫞酸桿菌屬 沙雷菌屬,三代/四代頭孢,四代頭孢,32,學(xué)習(xí)交流PPT,安徽省立醫(yī)院2013年796株大腸耐藥率（70%產(chǎn)ESBL),33,學(xué)習(xí)交流PPT

11、,安徽醫(yī)科大學(xué)一附院大腸埃希菌的耐藥率,34,學(xué)習(xí)交流PPT,安徽省立醫(yī)院2013年390株肺克菌耐藥率（37%產(chǎn)ESBL),35,學(xué)習(xí)交流PPT,安徽醫(yī)科大學(xué)一附院肺炎克雷伯菌的耐藥率,36,學(xué)習(xí)交流PPT,常見非發(fā)酵菌的耐藥特征,非發(fā) 酵菌,天然耐藥 （共同特征）,不動桿菌,一代、二代頭孢（唑啉、孟多、呋辛） 頭孢西丁、氨基青霉素、青霉素、 糖肽類、夫西地酸、大環(huán)內(nèi)酯、利福平 林可酰胺、鏈陽、達(dá)托霉素，利奈唑胺,頭孢噻肟，頭孢曲松，厄他培南， 磷霉素，甲氧芐啶耐藥,同不動桿菌，對碳青霉烯、頭孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐藥， 對甲氧芐啶耐藥，但對復(fù)方磺胺類敏感,嗜麥芽窄食 單胞菌,銅綠假單胞

12、菌,同不動桿菌，對四環(huán)素/替加環(huán)素耐藥,37,學(xué)習(xí)交流PPT,國家抗微生物治療指南非發(fā)酵菌,38,學(xué)習(xí)交流PPT,常見非發(fā)酵菌感染與抗菌藥物合理應(yīng)用,非發(fā) 酵菌,銅綠假單胞菌,不動桿菌,青霉素類：替卡西林、哌拉西林 氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素 三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶 亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南 根據(jù)藥敏，一般聯(lián)合用藥,亞胺培南頭孢他啶或阿米卡星 美洛培南或氟喹諾酮+阿米卡星,TMPSMZ，環(huán)丙沙星， 替卡西林 克拉維酸，可聯(lián)合使用,嗜麥芽窄食 單胞菌,39,學(xué)習(xí)交流PPT,銅綠假單胞菌 不動桿菌,非發(fā)酵菌藥敏試驗(yàn)應(yīng)用流程,耐藥嗜麥芽窄食單胞菌 洋蔥伯克霍爾德菌,（敏感） 聯(lián)合用藥,哌拉

13、西林/他唑巴坦 頭孢哌酮/舒巴坦 頭孢他啶，頭孢吡肟 慶大霉素，阿米卡星 環(huán)丙沙星，左氧氟沙星,（S）亞胺/美羅培南或聯(lián)合用藥,（R）選擇多粘菌素或舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥 針對不動桿菌可選用替加環(huán)素/多西/米諾環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥,（耐藥） 亞胺/美羅培南,甲氧芐啶-磺胺甲基異惡唑 替卡西林/克拉維酸 氟喹諾酮類 替加環(huán)素，米諾環(huán)素,聯(lián)合用藥： 甲氧芐啶-磺胺甲基異惡唑 + 米諾環(huán)素； 環(huán)丙沙星、替卡西林/克拉維酸與其他抗生素聯(lián)合。,40,學(xué)習(xí)交流PPT,安徽省立醫(yī)院2013年450株銅綠假單胞菌耐藥率,41,學(xué)習(xí)交流PPT,安徽醫(yī)科大學(xué)一附院銅綠假單胞菌耐藥率,42,學(xué)習(xí)交流PPT,安徽省立

14、醫(yī)院2013年478株鮑曼不動桿菌耐藥率,43,學(xué)習(xí)交流PPT,安徽醫(yī)科大學(xué)一附院鮑曼不動桿菌耐藥率,44,學(xué)習(xí)交流PPT,非發(fā)酵菌感染重點(diǎn)知識,在住院患者體內(nèi)有較高的定植率，可長期帶菌。臨床治療前需區(qū)分是感染還是定植 是醫(yī)院感染最常見、最棘手的細(xì)菌。天然耐藥譜廣，治療過程中易產(chǎn)生獲得性耐藥，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇藥物，并且在治療34天后需重新分離細(xì)菌做藥敏試驗(yàn) 泛耐藥的銅綠假單胞菌/鮑曼不動桿菌日益增多，治療泛耐藥假單胞菌可能有效的藥物：多粘菌素B（E）、米諾環(huán)素，多西環(huán)素、替加環(huán)素（銅綠假單胞菌天然耐藥）、大劑量舒巴坦,45,學(xué)習(xí)交流PPT,大腸埃希菌血流感染，治療？,大腸埃希菌引起的單純性膀

15、胱炎，治療？,陰溝腸桿菌引起的腦膜炎，治療？,46,學(xué)習(xí)交流PPT,金黃色葡萄球菌 血流感染，治療？,金黃色葡萄球菌 皮膚感染，治療？,腸球菌 心內(nèi)膜炎，治療？,腸球菌 泌尿道感染，治療？,47,學(xué)習(xí)交流PPT,國家抗微生物治療指南特殊病原菌,48,學(xué)習(xí)交流PPT,病史摘要,患者，汪，男，68歲，農(nóng)民。2013年10月13日以“肺部陰影待查”收住于我院呼吸科。住院號： ?；颊?0余天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，咳黃膿痰，伴有發(fā)熱，最高體溫39.0。至安慶市第一人民醫(yī)院就診，給予左氧氟沙星+頭孢類，癥狀無明顯緩解。胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部有異常陰影，入住我院,49,學(xué)習(xí)交流PPT,病史摘要,2013.10.18 電子支氣管鏡所見:隆突：銳利，左、右主支氣管及各亞段管腔可見大量膿性分泌物，吸盡后管腔通暢，未見新生物。于左側(cè)給予灌洗并收集灌洗液送檢 患者復(fù)查CT片提示病變進(jìn)展迅速，結(jié)節(jié)病灶融合成片，可見空洞，伴有炎性滲出。結(jié)合氣管鏡所見，考慮真菌感染可能性較大，革蘭陽性球菌感染不能排除，故予以替考拉寧、美羅培南、伏立康唑抗感染。 病情評估：患者肺部重癥感染，預(yù)后差。,50,學(xué)習(xí)交流PPT,肺胞灌洗液,51,學(xué)習(xí)交流PPT,肺泡盥洗液涂片,52,學(xué)習(xí)交流PPT,肺泡盥洗液涂片,53,學(xué)習(xí)交流PPT,弱抗酸染色（1硫酸酒精脫色）