休克的診斷和治療

1、.,1,休克的診斷和治療,.,2,休克,定義: 休克是人體受到各種有害因素侵襲后，出現(xiàn)心排量不足,有效循環(huán)血量明顯減少或周圍血流分布異常引起周圍組織器官的灌注不足，氧輸送不能滿足組織代謝需要,導致組織缺氧,代謝障礙和細胞受損的臨床綜合征。,.,3,休克,歷史與發(fā)展: 休克作為一種綜合征的命名來描述循環(huán)功能衰竭的發(fā)生發(fā)展過程,應用于臨床已經(jīng)有遠久的歷史,從1773年法國醫(yī)生LaDran-SHOCK對槍傷的結果認識到一戰(zhàn)的士兵在戰(zhàn)場上出現(xiàn)以創(chuàng)傷和失血為主要原因及表現(xiàn)的征候群,到二戰(zhàn)的Moore等人的”沼澤和溪流”學說,為休克理論奠定了基礎,以致從微循環(huán)水平認識休克(朝鮮戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷性腎

2、衰和休克肺)以及發(fā)展到今天的從休克與多器官功能不全綜合征的相互關系及從分子水平去探討休克的機理和治療的可能方法,人們對休克的認識走過了一個漫長的過程.,.,4,休克的病理生理,一. 有效循環(huán)血容量不足 1、心臟排血功能障礙 2、血容量不足 3、血管床容積增加 二. 周圍循環(huán)阻力改變,.,5,休克的病理生理,三. 微循環(huán)變化: 1. 早期-微動脈、微靜脈收縮，血管自律運動增強； 2. 失代償期-血管自律運動消失，對兒茶酚胺反應下降，血流淤滯，滲出到血管外； 3. 不可逆期-失代償期繼續(xù)發(fā)展，進入難治期,.,6,休克的病理生理,四. 血液流變學障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血,.,7,休克的病理生理,五.

3、代謝改變： 組織細胞缺血缺氧 , 酸性代謝物增加,使血管對兒茶酚胺等反應下降，血管通透性增加，滲出增加，對心肌抑制.,.,8,休克的病理生理,六. 細胞代謝功能改變： 1. 內(nèi)毒素以及微循環(huán)障礙 2. 內(nèi)皮細胞損傷 3. 白細胞附壁，紅細胞與血小板聚集,.,9,休克的病理生理,重要器官的的繼發(fā)性損害: 1、心臟:心肌損害,心肌局灶性壞死,心功能受損 2、肺臟:肺間質(zhì)水腫,肺泡塌陷致局限性肺不張 3、腎:腎小球濾過率下降,皮質(zhì)腎小管缺血壞死 4、腦:繼發(fā)性腦水腫,顱內(nèi)壓升高 5、肝:肝壞死,解毒代謝能力下降,內(nèi)毒素血癥 6、胃腸:黏膜屏障功能受損,腸道細菌毒素移位 最后導致多器官功能衰竭,.,1

4、0,休克的病理分期,代償期 失代償期 不可逆期 實際上休克的病理進展過程是漸進的,連續(xù)的,無法絕對分割的.,.,11,休克的臨床分期,休克早期 休克中期 休克晚期,.,12,休克早期,表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）此時開始針對休克治療,多能收到良好的效果.,.,13,休克中期,表現(xiàn)：患者煩躁， 意識不清，呼吸表淺，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細數(shù)而弱，血壓低于80mmHg,或測不出，脈壓小于 2

5、0mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進入中期;亦可謂是休克典型的表現(xiàn)期,此時臨床給于緊急的循環(huán)功能支持,迅速恢復組織灌注和維持器官功能,病人有恢復的可能.,.,14,休克晚期,表現(xiàn)：DIC和多器官功能衰竭 1、DIC 2、急性腎功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表現(xiàn)：腦消化道肝,.,15,休克的分類,根據(jù)血流動力學分類: 低血容量性休克 血管擴張性休克 心源性休克 根據(jù)病因分類: 低血容量性 心源性 感染性 過敏性 神經(jīng)性 梗阻性 創(chuàng)傷性,.,16,低血容量性休克,常見原因:最具代表性的低血容量休克即

6、急性失血 嚴重創(chuàng)傷、骨折等所致的外出血和內(nèi)臟出血，急性胃黏膜病變，潰瘍、食道靜脈曲張、或動脈瘤破裂等，呼吸道出血，泌尿道出血，婦科出血，腹腔腹膜后縱隔應用抗凝劑后;其次是非出血性如大量的嘔吐,腹瀉,高熱及過度利尿.,.,17,低血容量性休克,出血性休克:多表現(xiàn)為冷休克（低排高阻） 20-25%以上的循環(huán)容量急性丟失 突出的表現(xiàn)特點是P- 皮膚蒼白 pallor 冷汗 perspiration 虛脫 prostration 脈搏細弱 pulselessness 呼吸困難 dyspnea,.,18,顯性失血與隱性失血 隱性失血：脾破裂、肝癌自發(fā)破裂、異位妊娠破裂，或未排出體外的消化道出血 顯性失血

7、易診斷 血容量不足誤以為心衰,.,19,出血量的臨床估計,休克指數(shù)脈搏收縮壓（mmHg） 正常值0.54 休克指數(shù)時失血量約為循環(huán)量23%(成人1000ml) 休克指數(shù)1.5時失血量約為循環(huán)量33%(成人1500ml) 休克指數(shù)2時失血量約為循環(huán)量43%(成人2000ml) 入院時收縮壓80時，提示失血量1500ml 單側股骨非開放骨折，500-1000ml 典型骨盆骨折無尿路損傷時，1000-1500ml 腕骨及脛骨骨折，估計350-500ml,.,20,低血容量性休克,非出血因素： 喪失的實質(zhì) 機制 液體從體表喪失 溫度或化學損傷 液體隱匿于腹膜腔 胃腸道穿孔或胰腺炎后彌漫腹膜炎 液體流注

8、于胃腸道或 腸梗阻或胃腸炎引起的嘔吐腹瀉胃腸道喪失 過多的腎性液體喪失 糖尿病或尿崩癥、腎上腺功能不 全、腎損害多尿期及長期利尿劑 血管內(nèi)液體流向 血管外間隙 缺氧后繼發(fā)的血管通透性增加,.,21,補充血容量后反應,通過神志皮膚粘膜色澤四肢呼吸脈搏或心率血壓尿量等判斷 如果補充血容量后血壓不升，加升壓藥，同時判斷是否仍有出血,.,22,血管擴張性休克,容量血管擴張后血管內(nèi)容量相對不足：嚴重的大腦損傷或出血（神經(jīng)源性休克），服用某種藥物或毒物所致(過敏性休克)； 阻力血管擴張及動靜脈分流增加:感染性休克；,.,23,感染性休克 早期表現(xiàn)為暖休克(高排低阻) 晚期表現(xiàn)為冷休克(低排高阻),.,24

9、,感染患者有下列情況需注意發(fā)生休克： 年老體衰與年幼者. 原患白血病、惡性腫瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、燒傷等嚴重疾病者. 長期應用皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者. 感染嚴重者肺炎累積多葉、菌痢高熱神志不清敗血癥反復寒戰(zhàn)持續(xù)高熱和體溫驟降等.,.,25,心源性休克,心排量相對或絕對減少可導致休克原因：,.,26,心源性休克,與梗阻性休克鑒別： 1. 流出道受阻:急性肺動脈栓塞急性心包 填塞主動脈夾層破裂急性肺動脈高壓 2. 靜脈回流: 張力性氣胸 PEEP正壓通氣,.,27,休克的診斷,作為臨床綜合征休克的診斷包括四個方面的內(nèi)容: 1. 明確導致休克的原因 2. 一定程度的血壓下降 3. 組織微循環(huán)灌

10、注不良 4. 組織缺氧的表現(xiàn),器官功能的改變,.,28,休克的診斷,診斷條件：） 發(fā)生休克的病因. ）意識異常.）脈搏快超過次分鐘. ）四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽性皮膚發(fā)花粘膜蒼白紫紺，尿量小于ml/h 或無尿. ）收縮壓小于mmHg. 6）脈壓小于mmHg. ）原有高血壓者收縮壓較遠有水平下降以上. 凡符合），以及）中的兩項，和）中的一項者，即可診斷,.,29,休克的診斷,精神狀態(tài)和皮膚溫度色澤: 臨床判斷即可 心率和血壓：變化較變化敏感，目前的袖帶法不適宜休克病人，它與動脈直接測壓相差高，心電監(jiān)測的金指標是 導聯(lián)標準 尿量：反映內(nèi)臟血流灌注水平，無尿或少尿提示有效血容量不足，與和結合考慮

11、血乳酸水平：是休克判斷組織灌注損傷，氧合好壞的關鍵指標;可作為評價疾病嚴重程度及預后的指標之一,4mmol/l,病死率達80%.,.,30,休克的診斷,中心靜脈壓監(jiān)測（）：提示血容量不足，提示心功能不全或肺血管阻力增高，受多種因素影響； 肺動脈漂?。ǎЧ鼙O(jiān)測：，仍是目前監(jiān)測血流動力學的金指標 監(jiān)測：經(jīng)肺熱稀釋技術（，）動脈脈搏輪廓分析技術（）可以較準確地反映心臟前負荷及肺水腫狀態(tài)，明顯優(yōu)于和等壓力指標,.,31,休克的診斷,無創(chuàng)心排血量檢測（）：胸腔阻抗法可連續(xù)，同步測量及胸部體液容量等與有創(chuàng)監(jiān)測近似的信息 ：利用連續(xù)波多普勒超聲定量測定，等指標，以反映左右心臟功能 平均循環(huán)充盈壓力(MCF

12、P) :約70%的血量存在于靜脈和小靜脈里,這部分容量形成的壓力即MCFP,它與CVP的壓力梯度是靜脈回流的驅(qū)動力,它的高低間接反映了心輸出量.,.,32,休克的診斷,氧動力學監(jiān)測： 經(jīng)皮氧張力（）或脈搏血氧飽和度（） 經(jīng)皮二氧化碳張力（） 3. 動脈氧分壓(PaO2): 60mmHg,吸純氧仍無 改善,則可能是ARDS的先兆; 混合靜脈血氧飽和度（）：反映組織灌注狀態(tài)和組織氧供需平衡的重要指標； 氧輸送量氧耗量（） 胃黏膜值（）：反映胃腸黏膜內(nèi)組織氧合和循環(huán)狀態(tài)的技術；其死亡率高,.,33,休克的治療,盡快診斷可引起休克的疾病并及時予以治療-是防止休克的最有效措施 一定依據(jù)休克的特點去判斷，

13、早期、及時給予預防措施,.,34,休克的治療,基本原則： 治療開始越早越好，最好在血壓降低出現(xiàn)前,緊急判斷指標有神志/尿量/甲床再充盈速度/血乳酸/中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度/血PH值等的動態(tài)變化即可表明休克的存在. 對不同類型的休克，在不同階段要針對當時的病理生理變化給與適當?shù)奶幚恚貉a充血容量、增強心肌收縮力、解除或增加周圍血管阻力、消除微循環(huán)淤滯及糾正酸中毒原則. 3 密切觀察患者，尤其注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺、腎功能的改變情況。隨時調(diào)整用藥,并給與持續(xù)器官功能支持. 4 在緊急處理休克的同時（升壓和補液是最基本的），積極治療原發(fā)病.,.,35,休克的治療,目的： 改善全身組織的血流灌注

14、，恢復并維護正常的代謝和臟器功能，不是單純的提升血壓。 綜合判斷休克狀態(tài)。,.,36,休克的治療,判斷休克狀態(tài)： 血壓80/50mmHg，患者四肢溫暖、脈壓正常、皮膚紅潤不紫、尿量正常，提示微循環(huán)和組織灌注情況尚好 收縮壓超過90mmHg，但脈壓低、四肢冰冷、皮膚蒼白、尿量少，提示微循環(huán)和組織灌注情況不佳。,.,37,組織灌流判斷,觀察項目灌流好灌流差 唇與口黏膜紅潤灰白 壓唇試驗蒼白區(qū)消失快消失慢 皮膚表現(xiàn)溫干燥無紫紺灰白濕冷紫紺斑紋 皮膚血管充盈試驗指壓胸骨前區(qū)蒼白消失快慢 肢端溫度溫暖厥冷 指甲微紅灰白 脈搏不快快一般120bpm血血血壓 SBP12kpa DBP5.33KpaSBP10

15、.7kpa 脈壓Kpa以上 DBP5.33kpa脈壓2.67Kpa 尿量成人30ml/h 尿少或尿閉 意識狀態(tài)清楚淡漠或昏迷,.,38,休克的治療,對于有感染的患者，尤其老年患者，發(fā)燒納差入量不足或有惡心嘔吐腹瀉，應提前積極補液，可能是休克前狀態(tài)； 老年患者，在使用擴血管藥物是一定要注意血壓和其他相關指標,要慎重！ 開放大靜脈，保證快速補液，否則就選擇多條通路或深靜脈置管，調(diào)整補液速度,.,39,休克的治療,對于消化道出血患者，應常規(guī)開放靜脈臥床補液止血配血評估出血量判斷循環(huán)情況 對于創(chuàng)傷患者行常規(guī)進行檢查按CRASH PLAN步驟進行，防止遺漏！常規(guī)快速開放靜脈！補液配血常規(guī)化驗檢查 一切按

16、診療規(guī)程做！ 不能想當然,.,40,休克的治療,誤區(qū)：只升壓，不針對原發(fā)病處理 -低血容量休克，不補液或補液量不夠 -心包填塞，只要抽出積液 -心肌缺血，改善供血 -只補液，不看尿量 強調(diào)密切觀察：補液是否有效、升壓是否有效、無效的原因？,.,41,休克的治療,要密切觀察臟器的低灌注跡象：淡漠少尿周圍發(fā)紺 注意相關的代償機制征象：心動過速呼吸急促出冷汗 結合病因借助外科：常規(guī)補液和升壓效果不佳，如消化道腫瘤、潰瘍，該手術則盡早手術！ 心律失常：快速心律失常出現(xiàn)休克時需緊急電復律,.,42,休克的治療,針對不同的病因采取不同的措施: 1. 過敏性-副腎吸氧糖皮質(zhì)激素等 2. 感染性-抗感染補液升

17、壓糾酸等 3. 心源性-強心減負解除機械因素等 4. 低血容量性膠體晶體復蘇等,.,43,休克的治療,血流動力學支持的治療： 容量復蘇的治療 縮血管藥物的治療 正性肌力藥物的治療 臟器功能支持的治療 機械裝置輔助的治療,.,44,休克的治療,最新的液體復蘇藥物治療： 1.具有攜氧功能的血紅蛋白制品 2.可溶于血液的能夠改良血液流變學的高分子物質(zhì)（） 3.能夠減輕氧自由基損傷的乙酰丙酮酸 4.不會擾亂全身凝血系統(tǒng)，僅在傷口局部發(fā)揮凝血作用的重組活化因子,.,45,容量復蘇,6H內(nèi)的液體復蘇目標: CVP 8 12 CMH2O SBP 90MMHG及MAP 65MMHG 尿量 0.5 ML/KG/

18、H 中心靜脈氧飽和度(SCVO2)70% HR 80 110次?MIN HCT25-30%,.,46,容量復蘇,容量復蘇是改善組織缺血缺氧關鍵措施 首要治療目標： 盡快恢復正常血容量 治療的目的： 改善和優(yōu)化循環(huán)功能，氧輸送的指標，防止臟器功能衰竭,.,47,容量復蘇,容量復蘇的常用液體 - 晶體溶液 天然膠體 人工膠體 生理鹽水 全血 羥乙基淀粉 乳酸林格液 新鮮凍干血漿 右旋糖苷 其他電解質(zhì)溶液 白蛋白 明膠,.,48,容量復蘇,晶膠之爭配合使用 膠體擴容（優(yōu)點為液量少，組織細胞水腫輕，灌注更有效，維持作用持久） 晶體維持生理需要量（為開始復蘇的首選和主要選擇）,.,49,容量復蘇,血液制

19、品的選擇: 1. 濃縮紅細胞(CRC)和紅細胞懸液: 增強運氧能力, 適用于各種急性失血的輸血,各種慢性貧血, 高鉀血癥,肝腎心功能障礙者的輸血,小兒老年人的輸血,.,50,容量復蘇,血液制品的選擇: 2.手工分離濃縮血小板(PC-1)和機器單采濃縮血小板(PC-2): 作用: 止血 適用于血小板減少所致的出血;血小板功能障礙所致的出血.,.,51,容量復蘇,血液制品的選擇: 3. 機器單采濃縮白細胞懸液(GRAN S) 作用:提高機體抗感染能力適用于中性粒細胞0.5+10 9/L, 并發(fā)細菌感染,抗生素治療48小時無效者.(從嚴掌握適用癥),.,52,容量復蘇,血液制品的選擇: 4. 新鮮液

20、體血漿(FLP): 作用:補充凝血因子,擴充血容量. 適用于補充全部凝血因子(包括不穩(wěn)定的凝血因子V,VIII),和大面積燒傷,創(chuàng)傷.,.,53,容量復蘇,血液制品的選擇: 5. 新鮮冰凍血漿(FFP): 作用:擴充血容量,補充凝血因子 適用于補充凝血因子,大面積創(chuàng)傷,燒傷,增強機體免疫力和創(chuàng)面的修復,.,54,容量復蘇,血液制品選擇: 6. 普通冰凍血漿(FP): 作用: 補充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白. 適用于補充穩(wěn)定的凝血因子缺乏,手術,外傷,燒傷,腸梗阻等大出血或血漿大量丟失.,.,55,容量復蘇,復蘇時機: 既往對失血性休克病人所采取的復蘇方法是迅速給予大容量的快速輸液,盡可能維持血壓在正常范圍內(nèi),直至出血被