暈厥診斷與鑒別診斷ppt課件

1、.,1,暈厥診斷與鑒別診斷,.,2,暈厥的定義 病理生理機制 常見病因 發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 診斷 鑒別診斷 治療（現(xiàn)場急救）,.,3,暈厥的定義,暈厥是發(fā)作性意識喪失伴姿勢性張力喪失，系因腦或腦干的普遍灌注不足所致。 暈厥是一種臨床癥候群。 是一種短暫的、自限性的意識喪失。 相對而言，起病急劇隨后迅速自發(fā)地完全恢復(fù)。 通常情況下意識喪失無任何征兆，有時可有一些臨床先兆（如輕微頭痛、惡心、出汗、乏力和視物模糊）。 準(zhǔn)確的持續(xù)時間很難確定，通常不超過20秒。,.,4,神經(jīng)病學(xué)中暈厥的定義,暈厥是一組癥候群，常由于一時性廣泛性腦供血不足，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)高度抑制而突然發(fā)生短暫的意識喪失。只有大腦從原來供

2、氧豐富的情況下突然陷入缺氧狀態(tài)時才會發(fā)生。,.,5,暈厥的病理生理機制,腦血管的自身調(diào)節(jié)能力。可在相對較寬的灌注壓力范圍內(nèi)，維持腦血流的穩(wěn)定。 當(dāng)PO2降低，或PCO2升高，局部腦組織的代謝和化學(xué)調(diào)控可使腦血管舒張。 當(dāng)心率、心肌收縮力和系統(tǒng)血管阻力變化時，可通過動脈的壓力感受器來調(diào)節(jié)系統(tǒng)循環(huán)血流動力學(xué)，從而保證腦血流的灌注。 血容量的調(diào)節(jié)有助于維持中樞血循環(huán)的穩(wěn)定。 當(dāng)保護因素暫時喪失或其他干擾因素（如藥物、出血等）存在時，可導(dǎo)致系統(tǒng)循環(huán)壓力低于自身調(diào)節(jié)范圍一定時間段，最終引起暈厥的發(fā)生。,.,6,暈厥常見的病因,一、反射性 血管迷走性 頸動脈竇過敏 二、條件性 排尿、排便、咳嗽性,.,7,

3、暈厥常見的病因,三、直立性低血壓 1.自主神經(jīng)功能障礙 原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙綜合癥（單純性自主性功能障礙、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病伴有自主性功能障礙） 繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙綜合癥（糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣神經(jīng)病變） 2.血容量減少 出血、腹瀉、艾迪森病,.,8,暈厥常見的病因,四、藥物治療所致 五、精神性/過度換氣 六、神經(jīng)性（癇性發(fā)作、TIA、鎖骨下動脈盜血） 七、心源性 器質(zhì)性心臟病 心律失常 八、未知因素,.,9,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),一、血管迷走性暈厥（單純性暈厥） 極為常見，發(fā)生于所有年齡組。 誘因：情感刺激、疼痛、疲勞、醫(yī)療器械檢查、失血或長時間站立不動。 機理：迷走神經(jīng)介導(dǎo)的動脈血壓

4、降低和心率減慢共同引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)低灌注。,.,10,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),一、血管迷走性暈厥（單純性暈厥） 通常發(fā)生于站立或坐位，出現(xiàn)在水平位極為罕見（靜脈切開術(shù)或放置宮內(nèi)節(jié)育器）。 前驅(qū)癥狀：頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等，持續(xù)數(shù)分鐘。,.,11,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),一、血管迷走性暈厥（單純性暈厥） 發(fā)作期：意識喪失，常伴有血壓下降、脈搏微弱，面色蒼白、大汗、瞳孔散大，持續(xù)數(shù)秒。意識喪失期可有異常動作，主要是強直或角弓反張。 發(fā)作后：可見遺留的緊張、頭暈、頭痛、蒼白、出汗及便意感。發(fā)作后模糊狀態(tài)伴定向力障礙和易激惹可非常短（30秒）或者缺如。,.,12,發(fā)生

5、機制與臨床表現(xiàn),二、心血管性暈厥 臥位患者、體力活動中或活動后或已知心臟病患者發(fā)生暈厥時，提示為心血管性病因。 機理：心排血量急劇下降導(dǎo)致腦灌注不足，腦組織缺血缺氧。 心血管疾病導(dǎo)致暈厥的病因。,.,13,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),二、心血管性暈厥 1.心臟驟停 任何原因引起的心臟突停（室顫或心臟停搏）可導(dǎo)致意識喪失，站立位3-5秒出現(xiàn)，臥位15秒內(nèi)出現(xiàn)?？捎邪d癇樣活動或大小便失禁。,.,14,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),二、心血管性暈厥 2.快速型心律失常 室上性心動過速：心率快于160-200次/分可縮短心室的充盈期而降低心排出量，長時間180-200次/分或更快的心動過速可使50%的直立位的正常人出現(xiàn)

6、暈厥，患有心臟病的患者心率為135次/分足以使心排血量減少意識喪失。,.,15,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),二、心血管性暈厥 2.快速型心律失常 室性快速型心律失常：暈厥患者在長程的ECG監(jiān)測時可發(fā)現(xiàn)室性心動過速或多形性、頻發(fā)的或成對的室性期前收縮，伴有室性心動過速的暈厥前驅(qū)癥狀不超過5秒。單獨的或反復(fù)的室性期前收縮常不伴暈厥癥狀，但可預(yù)示猝死。,.,16,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),二、心血管性暈厥 2.快速型心律失常 二尖瓣脫垂：是一種伴有室上性和室性心律失常的常見疾病。超聲心動圖確診。 QT延長綜合征：包括陣發(fā)性室性心律失常、暈厥和猝死，是一種常染色體隱性遺傳病（伴耳聾）或常染色體顯性遺傳?。ú话槎@）

7、。奎尼丁、低鈣、低鉀可引起QT延長。,.,17,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),二、心血管性暈厥 3.緩慢型心律失常 竇房結(jié)疾?。焊]性心動過緩、長時間竇性停頓、竇性停搏伴緩慢的房性、交界區(qū)或室性自主逸搏節(jié)律。 完全性心臟傳導(dǎo)阻滯：度房室傳導(dǎo)阻滯是最常見的導(dǎo)致暈厥發(fā)生的完全性心臟傳導(dǎo)阻滯。,.,18,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),二、心血管性暈厥 4.心臟流入道梗阻 心房或心室粘液瘤：可導(dǎo)致左心室流入道或流出道梗阻，使心排血量驟然減少而導(dǎo)致暈厥。心動超聲可確診。 縮窄性心包炎或心包填塞：任何可以降低心率或靜脈回流的操作或藥物均可導(dǎo)致心排出量不足和暈厥。,.,19,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),二、心血管性暈厥 5.心臟流出道梗

8、阻 主動脈狹窄：意識喪失發(fā)生于活動后，常伴呼吸困難、心絞痛和出汗。病理生理學(xué)可能涉及急性左心衰竭，導(dǎo)致冠脈灌注不足、并發(fā)心室顫動或左室壓力突然升高刺激壓力感受器而導(dǎo)致周圍血管擴張。,.,20,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),二、心血管性暈厥 5.心臟流出道梗阻 肺動脈狹窄：用力后出現(xiàn)意識喪失，血流動力學(xué)過程同主動脈狹窄相似。 肥厚梗阻性心肌?。夯顒又谢蚧顒雍蟪霈F(xiàn)暈厥，也可直立性或咳嗽后發(fā)作?？赡転榱鞒龅拦Ｗ?、流入道梗阻或一過性心律失常。,.,21,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),二、心血管性暈厥 6.夾層性主動脈瘤： 5%-10%的急性主動脈夾層患者單獨表現(xiàn)為暈厥。15%主動脈夾層為無痛性。,.,22,發(fā)生機制與臨床

9、表現(xiàn),二、心血管性暈厥 7.肺動脈高壓或肺栓塞 暈厥，常為用力性，可呈現(xiàn)肺動脈高壓癥狀，有用力后呼吸困難史，血氣分析顯示低氧血癥，甚至在休息時。 20%的大面積肺栓塞患者以暈厥起病。常有胸痛及呼吸困難主訴，常伴有低血壓、心動過速、呼吸急促和動脈低氧血癥。,.,23,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),三、腦血管性暈厥 1.基底動脈供血不足： 通常發(fā)生于60歲以后，復(fù)視、眩暈、吞咽困難、構(gòu)音障礙、各種感覺和運動癥狀、跌倒發(fā)作和枕部頭痛等綜合征提示彌漫性腦干缺血。典型發(fā)作起病突然，時間短暫（數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘），但如出現(xiàn)意識喪失，恢復(fù)時間較長（30-60分鐘或更長），不伴腦干缺血的其他癥狀極少由于基底動脈供血不足引起

10、。,.,24,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),三、腦血管性暈厥 2.鎖骨下動脈盜血綜合征 因鎖骨下動脈或無名動脈狹窄導(dǎo)致椎動脈逆流，繼而導(dǎo)致腦干灌注量不足。40%的狹窄即可引起暈厥。狹窄側(cè)的上肢收縮壓平均低45mmHg。血管造影確診。,.,25,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),三、腦血管性暈厥 3.偏頭痛 10%的偏頭痛患者頭痛時可出現(xiàn)暈厥，常發(fā)生于快速起立時，提示意識喪失系因直立性低血壓所致。 發(fā)生機制可能是基底動脈痙攣致腦干缺血或多巴胺受體反應(yīng)過度而抑制血管運動中樞。,.,26,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),三、腦血管性暈厥 4.大動脈的全層動脈炎 主要原因為腦灌注不足，視力損害、意識模糊及暈厥常很突出?？捎须p上肢低血壓、

11、肱動脈搏動消失。,.,27,發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),三、腦血管性暈厥 5.頸動脈竇性暈厥 少見，男性患病率是女性的2倍，多累及60歲以上者。衣領(lǐng)過緊、頸部腫塊、頸部淋巴結(jié)腫大或腫瘤等壓迫頸動脈竇可刺激迷走神經(jīng)而抑制心臟竇房結(jié)或房室結(jié)，降低交感性血管張力，引起心動過緩或系統(tǒng)性低血壓，導(dǎo)致暈厥。亦可出現(xiàn)單純心臟抑制性或血管減壓性暈厥。,.,28,發(fā)病機制與臨床表現(xiàn),四、暈厥的其他原因 1.直立性低血壓 男性比女性常見，50-70歲多見。意識障礙出現(xiàn)于快速起立、長時間站立及長時間臥位后站立者。由于血容量減少或自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。常見于低血容量或出血、藥物導(dǎo)致低血壓、多發(fā)性神經(jīng)病、特發(fā)性直立性低血壓、S

12、hy-Drager綜合征、心血管疾病及長期臥床。,.,29,發(fā)病機制與臨床表現(xiàn),四、暈厥的其他原因 2.過度換氣性暈厥 病理生理上，低碳酸血癥引起腦血管收縮并導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足。女性多于男性，20-40歲多見。常伴有頭重腳輕、氣短、口周麻木及針刺感、肌肉顫搐等癥狀。癥狀常發(fā)生于臥位有助于診斷。需排除過度通氣的嚴(yán)重心肺病因或主觀性呼吸困難。,.,30,發(fā)病機制與臨床表現(xiàn),四、暈厥的其他病因 3.咳嗽性暈厥 主要發(fā)生于慢性阻塞性肺病的中年男性，但兒童也有報道。咳嗽時間無需很長即可出現(xiàn)意識喪失。病因可因胸腔內(nèi)壓力增高通過腦脊液或靜脈系統(tǒng)傳導(dǎo)至顱腔，使顱內(nèi)壓增高引起腦血流量減少。,.,31,發(fā)病

13、機制與臨床表現(xiàn),四、暈厥的其他病因 4.排尿性暈厥 幾乎僅發(fā)生于男性。可在排尿前、中、后立即出現(xiàn)。最常見于夜間長時間臥床睡眠后，由于血液在外周聚集及迷走神經(jīng)興奮引起心動過緩。坐位排尿可使癥狀緩解。,.,32,發(fā)病機制與臨床表現(xiàn),四、暈厥的其他病因 5.舌咽神經(jīng)痛 是一個排除性診斷，常被誤診。舌咽-迷走反射弧興奮，引起短暫的緩慢的心律失常，導(dǎo)致腦灌注不足。,.,33,發(fā)病機制與臨床表現(xiàn),四、暈厥的其他病因 6.心因性暈厥 是一個排除性診斷，常被誤診。多數(shù)病人較年輕或有明確的轉(zhuǎn)換性障礙病史，若無此病史，30歲以后診斷此病應(yīng)令人懷疑。缺乏任何前驅(qū)癥狀、無蒼白和伴長時間表面無反應(yīng)期等是提示性特征。極少

14、發(fā)生于獨處時，極少伴有尿便失禁或?qū)е率軅０l(fā)作時腦電圖正常。,.,34,暈厥診斷,一、詢問病史 1.關(guān)于暈厥前的具體情況 體位（臥位、坐位或站立位） 活動情況（休息、體位變化、咳嗽、排尿或吞咽等） 誘因（擁抱或溫暖的地方、長時間站立、突發(fā)事件如恐懼、劇烈疼痛、頸部活動）,.,35,暈厥的診斷,一、詢問病史 2.關(guān)于暈厥起始時 惡心、嘔吐、腹部不適、畏寒、出汗、預(yù)感、頸部或肩部疼痛、視物模糊。,.,36,暈厥的診斷,一、詢問病史 3.關(guān)于暈厥發(fā)作 摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（蒼白、青紫、充血）、意識喪失持續(xù)時間、呼吸方式（打鼾）、肢體活動（強直、陣攣、強直-陣攣或輕微肌陣攣、自動）及持續(xù)時間、

15、摔倒起始時活動情況、舌咬傷。,.,37,暈厥的診斷,一、詢問病史 4.暈厥后 惡心、嘔吐、出汗、畏寒、慌亂、肌痛、皮膚顏色、受傷、胸痛、心悸、大小便失禁。,.,38,暈厥的診斷,一、詢問病史 5.關(guān)于背景資料 猝死家族史、先天性心臟病 既往心臟病史 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕?、癲癇、發(fā)作性睡?。?用藥（降壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常、抗抑郁藥、利尿劑和QT間期延長藥） 距離第一次發(fā)作的復(fù)發(fā)時間及次數(shù),.,39,暈厥的診斷,二、體格檢查 傾斜試驗：沒有心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病而復(fù)發(fā)性暈厥的年輕患者首選。 頸動脈竇按摩：沒有心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病而復(fù)發(fā)性暈厥老年患者首選。但頭頸部轉(zhuǎn)動時發(fā)生暈厥的患者，不被推薦

16、。 對于有自主神經(jīng)功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病體征的患者，需明確其具體病因。,.,40,暈厥的診斷,三、輔助檢查 1. 心電圖、24小時動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護、 超聲心動圖： 對疑有心臟病、心悸伴暈厥、意識喪失前有胸痛的患者應(yīng)完善。心臟超聲檢查是主動脈縮窄和心房粘液瘤的唯一監(jiān)測方法。 心電監(jiān)護用于明確暈厥與心電圖異常（快或慢性心律失常）之間的關(guān)系，當(dāng)暈厥與竇性心律有關(guān)時，還可用于排除心律失常的原因。 24小時動態(tài)心電圖用于反復(fù)癥狀發(fā)作的器質(zhì)性心臟病。,.,41,暈厥的診斷,三、輔助檢查 2.電生理檢查： 侵襲性電生理檢查用于初始評估提示心律失常性暈厥的診斷（病人包括器質(zhì)性心臟病伴心電圖異?；驎炟拾樾募?/p>

17、或有猝死家族史）；當(dāng)已確定心律失常是暈厥的病因后，用于評估心律失常的確切特性；心臟疾患、心律失常源性需接受治療、高危險職業(yè)需排除心臟源性暈厥。,.,42,暈厥的診斷,三、輔助檢查 3.心導(dǎo)管和造影： 當(dāng)懷疑暈厥是由于心肌缺血直接或間接引起時，則推薦冠脈造影用于診斷，并以確定最適治療方案。脈造影很少單獨用于暈厥病因的診斷。,.,43,暈厥的診斷,三、輔助檢查 4.腦電圖： 對于高度懷疑癲癇的病人 ，腦電圖檢查是有益的；既往有短暫的意識喪失，用腦電圖來明確暈厥的原因，不推薦。,.,44,暈厥的診斷,三、輔助檢查 5.CT和MRI： 當(dāng)病史和體格檢查提示有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常時， CT和MRI檢查是必須

18、的；CT和MRI用于沒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的暈厥患者，應(yīng)避免。,.,45,暈厥的診斷,四、神經(jīng)和精神評估 神經(jīng)評估：用于有意識障礙而非暈厥的患者；原因不明的暈厥，可能是自主神經(jīng)功能障礙或腦盜血綜合征，則神經(jīng)系統(tǒng)評估是必須的。 精神評估：當(dāng)癥狀提示精神性暈厥（軀體癥狀化疾?。┗蚧颊哂芯癫r，建議精神評估。,.,46,暈厥的鑒別診斷,暈厥是突然發(fā)生的、短暫的意識障礙，是由于大腦一時性廣泛供血不足所致，發(fā)作時伴有姿勢性張力喪失。 暈厥在臨床上應(yīng)與昏迷、癲癇小發(fā)作、癔病發(fā)作、發(fā)作性睡病、休克、顱腦外傷、眩暈、跌倒發(fā)作、低血糖反應(yīng)、重癥貧血鑒別。,.,47,暈厥的鑒別診斷,1.昏迷：是嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)中斷或完全喪失。 昏迷與暈厥的鑒別點是昏迷患者意識喪失時間較長，不易迅速逆轉(zhuǎn)。 2.癲癇小發(fā)作：發(fā)作時多無跌倒，無明顯血壓改變及蒼白，發(fā)作及終止較快，腦電圖可出現(xiàn)棘慢波（暈厥只出現(xiàn)慢波）。,.,48,暈厥的鑒別診斷,3.癔?。夯颊叱霈F(xiàn)的意識喪失并非真正的意識喪失，而是意識范圍的縮窄。其發(fā)作可因暗示而終止或加強，發(fā)作時血壓及脈搏無改變。 4.發(fā)作性睡?。簾o論在任何場合均可出現(xiàn)不可抑制的睡眠，可被喚醒，無意識喪失。,.,49,暈厥的鑒別診斷