中醫(yī)病歷書寫規(guī)范ppt課件

1、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范,1,學習交流PPT,中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由 國家中醫(yī)藥管理局制定,本規(guī)范自2010年7月1日起施行。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于2002年頒布的中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）（國中醫(yī)藥發(fā)200236號）同時廢止。,2,學習交流PPT,第一條：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片（病理報告）等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病理切片是不能復制和復印。 病理切片歸屬病理科管理，病理報告歸屬病案科管理。,第一章：基本要求,3,學習交流PPT,第二條：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片（病理報告）等

2、資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷-是病人患病的歷程和醫(yī)務人員的醫(yī)療活動行為過程綜合記錄之義，在病房期間稱為病歷。 病例-是指某一個病人的病歷、案例例證之義，如病例討論。 病案-是將回收的病歷等資料進行分析整理、索引編號、加工成冊即稱病案。,4,學習交流PPT,第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 病案-是特殊的科技檔案。 病案-是法律依據(jù)、法律文書。 病案價值-醫(yī)療、教學、科研、預防、保險、法律、管理、史料。 “12個字”是指導醫(yī)務人員書寫病歷的方針、原則、精髓、鑰匙。,5,學習交流PPT,第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用

3、藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 藍黑墨水保存時間長久，可達百年。 藍黑、碳素墨水復印清楚，計算機打印病歷字跡必須清晰，有利于醫(yī)療、科研、教學、管理、報銷和法律使用。 注意及時更新墨盒、色帶等。,6,學習交流PPT,第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應當使用醫(yī)學術語，中醫(yī)術語的使用依照相關標準、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 病案是醫(yī)療檔案、科技檔案、法律檔案。 病案必須用中文，按中文文法書寫。 外文必須通用公認全文，外文縮寫太多易混淆易出錯誤。 作

4、為醫(yī)療檔案、法律文書，必須符合上述12個字的準則。,7,學習交流PPT,第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 法律文書是嚴肅的，否則無法律效力。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 醫(yī)學是一門經(jīng)驗學科，學習和傳授經(jīng)驗兩方面都非常重要。 手寫和計算機打印病歷必須手工簽字。,8,學習交流PPT,住院號和出生時間更改亂涂改,9,學習交流PPT,第八條 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫， 并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的

5、醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后寫病歷。 主要涉及執(zhí)業(yè)資質問題，也是法律問題。 只能寫病程，主管醫(yī)師簽字。,10,學習交流PPT,病案首頁簽字不完整,11,學習交流PPT,第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 涉及法律、實效、習慣。 8時、13時10分、19時5分、24時3分。 可以用“：”形式表示，如18:30.,12,學習交流PPT,第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。 中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。 中成藥（口服及輸液）湯劑加減、改方時的辯證、治則

6、。,13,學習交流PPT,第十一條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 最后一條適用于孤寡病人、要慎重。 有家屬時盡量由家屬簽字，否則易造成醫(yī)療糾紛。 法定責任一定要清楚。更為重要是強調法律責任和效力問題。,14,學習交流PPT,因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬

7、無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 患者近親屬指配偶、（成年）子女、父母、兄弟姐妹、祖父祖母、外祖父祖母 、孫子女、外孫子女。 患者領導、同事、朋友屬于關系人。 患者監(jiān)護人、律師均可為法定代理人。,15,學習交流PPT,自費項目知青同意書中無具體自費項目,16,學習交流PPT,第十二條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）病歷記錄化驗單（檢驗報告）醫(yī)學影像檢查資料等。 門急診有手術、診斷性或治療性操作。（按住院病歷要求書寫） 例:日間手術、小手術、內窺鏡檢查、各種穿刺等。 門急診病歷應包括告知與知情同意書。,第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求

8、,17,學習交流PPT,第十三條 門（急）診病歷內容應當包括患者姓名性別出生年月日民族婚姻狀況職業(yè)工作單位住址藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名性別年齡工作單位或住址藥物過敏史等項目。 涉及到信息、醫(yī)療、隨訪、規(guī)范。,18,學習交流PPT,第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷書寫內容應當包括就診時間科別主訴現(xiàn)病史既往史中醫(yī)四診情況陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果診斷治療意見和醫(yī)師簽名等。 復診病歷內容應當包括就診時間科別中醫(yī)四診情況必要的體格檢查、輔助檢查結果診斷治療處理意見醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 醫(yī)療規(guī)范、

9、法律管理 。 項目不能少,19,學習交流PPT,第十五條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十六條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。實施中醫(yī)治療的，應記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。 急診醫(yī)療手冊記錄（流水病人）與門診醫(yī)療手冊記錄相似，不同的急診醫(yī)療記錄應注明告知和簽字。 急診觀察記錄與住院病歷內容與格式要求相一致。 內容相對簡單，急診留觀察記錄首頁相對詳細，可以表格化或電子化。 因

10、為急、重、危病人多，應以搶救治療為上，需要在很短的時間內完成有效的搶救治療措施。沒有時間像住院病人那樣寫病歷。,20,學習交流PPT,第十七條 住院病歷內容包括住院病案首頁入院記錄病程記錄手術同意書麻醉同意書輸血治療知情同意書特殊檢查（特殊治療）同意書病危（重）通知書醫(yī)囑單輔助檢查報告單體溫單醫(yī)學影像檢查資料病理資料等。,第三章 住院病歷書寫內容及要求,21,學習交流PPT,出生日期和身份證號不符,22,學習交流PPT,第十八條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄再次或多次入院記錄24小時內入出院

11、記錄24小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。,23,學習交流PPT, 住院病歷（大病歷）是由實習醫(yī)師、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、或進修醫(yī)師書寫的“大病歷”。 住院病歷內容詳盡、包括系統(tǒng)回顧和診斷之前有簡要的病歷摘要。（教學用，不能歸檔） 入院記錄比住院病歷精煉，應由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質的醫(yī)師書寫。 24小時內“入出院記錄”出現(xiàn)率不能太多。 24小時內“入院死亡記錄”出現(xiàn)不會太多。,24,學習交流PPT,第十九條 入院記錄的要求及內容。 （一）患者一般情況包括

12、：姓名性別年齡民族婚姻狀況出生地職業(yè)入院時間記錄時間發(fā)病節(jié)氣病史陳述者確認簽字。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 應該非常精煉、有鮮明病種特點。 一般應在20個字之內。 如何書寫體檢陽性病人的主訴沒有說明。,25,學習交流PPT,（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。并結合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。,26,學習交流PPT,1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可

13、能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。,27,學習交流PPT,4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來一般情況：結合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 現(xiàn)病史是醫(yī)師詢問了解、調查研究病史

14、的過程，充分發(fā)揮望（看）、聽（聞）、問（提問）的作用。 尊重客觀、實事求是，切忌敷衍了事、弄虛作假，否則就會漏診、誤診。 寫好病歷是培養(yǎng)科學精神的第一步，是修煉成為醫(yī)學大家第一步。,28,學習交流PPT,（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況疾病狀況疾病史傳染病史預防接種史手術外傷史輸血史食物或藥物過敏史等。 （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。,29,學習交流PPT,1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子

15、女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史均與現(xiàn)病史有直接關系或間接關系，非常重要，要有全局觀念、整體觀念。,30,學習交流PPT,（六）中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。 （七）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊

16、柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 體檢是驗證訴、病史的過程，應認真檢查病人； 體檢是了解病證和體征兩者之間關系的過程； 腹部還應包括：膽、胰、胃、腸、腎、膀胱； 體格檢查要按規(guī)范要求去做，有順序有條理，不遺漏病情表現(xiàn)、癥狀、體征，應從細微處、蛛絲馬跡發(fā)現(xiàn)病因，為治療提供有力的根據(jù)和理由。,31,學習交流PPT,（八）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 專科檢查要專、要全、要準。 （九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 輔助檢查目的和結果是為了驗證臨床診斷提供證據(jù)，為有效治療提供依據(jù)。

17、 連續(xù)性、關鍵性檢查結果絕對不能丟失。,32,學習交流PPT,（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 西醫(yī)診斷應該以國際疾病分類（ICD-10）診斷書寫原則填寫主要疾病診斷、并發(fā)疾病診斷和伴隨疾病診斷，對待查病歷應該按上述原則填寫。 中醫(yī)診斷以1997 年國家標準中醫(yī)臨床診療術語為準 （十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。,33,學習交流PPT,第二十條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及

18、持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 再次或多次住院病歷，指同一個病人患同一種疾病再次或多次住在同一所醫(yī)院。,34,學習交流PPT,第二十一條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括姓名性別年齡職業(yè)入院時間出院時間主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過出院情況出院診斷出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名等。 著重在診療經(jīng)過中明確說明出院原因和理由； 多因住院選擇適應癥不準確、病人自身原因、醫(yī)院條件不能滿足、傳染病、流行病等各種原因。,35,學習交流PPT,第二十二條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括姓

19、名性別年齡職業(yè)入院時間死亡時間主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過） 死亡原因死亡診斷醫(yī)師簽名等。 入院8小時以上病人應寫首次病程記錄； 凡死亡病人必須有搶救記錄； 凡死亡病人必須有死亡討論記錄；,36,學習交流PPT,第二十三條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、 重要的輔助檢查結果及臨床意義上級醫(yī)師查房意見會診意見醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項等。 中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關規(guī)定執(zhí)行。,37,學習交流PPT,病程記錄的要求及內容： （一）首次病程記錄是

20、指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成 。首次病程記錄的內容包括病例特點、 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、 診療計劃等。,38,學習交流PPT,1.病例特點：應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 同樣的疾病在不同病人的不同反應或不同特點 2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷

21、。,39,學習交流PPT,3.診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調護等。 診療計劃應反映出經(jīng)治醫(yī)師的個人思維與見解，不能出現(xiàn)“請示上級醫(yī)師或請上級指導”等字樣。,40,學習交流PPT,（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。 對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,41,學習交流PPT,日常病程記

22、錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。 對于新生兒和兒科病人、手術后前三天病人可以理解為“病情變化隨時記錄”，每天應有連續(xù)病程記錄。 對于慢性病患者可以理解“為病情穩(wěn)定的患者”。至少3天記錄一次病程記錄。,42,學習交流PPT,（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 主治醫(yī)師對住院48小時或住院期間的所有病人應該檢查、復核，或需要補充的病史、體征、檢

23、查結果。 主治醫(yī)師有權、有責任審核、修改住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習研究生、實習醫(yī)師書寫的各種醫(yī)學文書。 主治醫(yī)師要有教學意識，查房討論應反映國內先進水平。,43,學習交流PPT,主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析及診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。 “病歷書寫基本規(guī)范”沒有規(guī)定主任醫(yī)師查房時間，我院要求科主任應查房看病人。急危重、疑難、特殊病人、少見病種，上級醫(yī)師應隨時查房。 主任醫(yī)師查房應具有教學意識，查房時應反映

24、出國內、國際先進水平。,44,學習交流PPT,（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期主持人參加人員姓名及專業(yè)技術職務具體討論意見主持人小結意見等。 疑難病例討論是早確診、正確治療、早康復的重要手段。也是減少誤診、漏診的重要步驟。 疑難病例討論是提高本專業(yè)和相關專業(yè)醫(yī)師對疑難重癥疾病的認識、診斷和治療水平的重要環(huán)節(jié)。 疑難病例討論對年輕醫(yī)師幫助非常大，是難得的學習機會。,45,學習交流PPT,（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進

25、行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期交班或接班日期患者姓名性別年齡主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過目前情況目前診斷交班注意事項或接班診療計劃醫(yī)師簽名等。 概念 時間要求 項目不能少,46,學習交流PPT,（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉出科室醫(yī)師于患者轉入24小時內完成，轉科記錄內容包括入院日期轉出或轉入院日期轉出、轉入

26、科室患者姓名性別年齡主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過目前情況目前診斷轉科目的及注意事項或轉入診療計劃醫(yī)師簽名等。 入院24小時內未書寫入院記錄的，仍由首診科室醫(yī)師完成，包括首次病程記錄。（首診負責） 項目不能少，按要求寫。,47,學習交流PPT,（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期小結日期患者姓名性別年齡主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過目前情況目前診斷診療計劃醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 患者住院夠一個月時間就應該寫階段小結，趕上寫交接班記錄或轉科記錄的時候，可以代替階段小結。應該在2天之內。 寫階段小結項目不能少

27、，按要求寫。,48,學習交流PPT,（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。,49,學習交流PPT,（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等冠脈造影或溶栓、腦血管置放支架等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱操作時間操作步驟結果及患者一般情況記錄過程是否順利有無不良反應術后注意事項及是否向患者說明操作醫(yī)師簽名。

28、,50,學習交流PPT,（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到時場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,51,學習交流PPT,（十一

29、）術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情術前診斷手術指征擬施手術名稱和方式擬施麻醉方式注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。 所有的手術要做術前小結，小手術不做術前討論。 中等以上的手術既做術前小結，還要做手術前討論。,52,學習交流PPT,（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況手術指征手術方案可能出現(xiàn)的意外及防范措施參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務具體討論意見及主持人小結意見討論日期記錄者的簽名等。 中等以上手術必做手術前討論； 新

30、開展的手術必做術前討論； 致殘性手術必做手術前討論； 手術前診斷、手術方案、手術適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥、麻醉選擇應該明確，手術中、后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥須有所準備和預防； 科主任和手術者應在手術前討論單上簽字；,53,學習交流PPT,（十三）麻醉術前訪視記錄是指麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名性別年齡科別病案號患者一般情況簡要病史與麻醉相關的輔助檢查結果擬行手術方式擬行麻醉方式麻醉適應證及麻醉中需注意的問題術前麻醉醫(yī)囑麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號、診斷； 了解病情，對不利手術和麻

31、醉的并發(fā)癥、伴隨癥應事前解決，例如： 低蛋白血癥、貧血、水電解質紊亂、心腦血管疾病問題； 對特殊病人、殘疾病人、部位特殊、假牙、假肢、義眼、體內放置物、麻醉藥過敏等問題必須事前了解和處理； 最后根據(jù)病人總體情況和手術部位選擇麻醉方法。,54,學習交流PPT,（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況術前特殊情況麻醉前用藥術前診斷術中診斷手術方式及日期麻醉方式麻醉誘導及各項操作開始及結束時間麻醉期間用藥名稱方式及劑量麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理手術起止時間麻醉醫(yī)師簽名等。,55,學習交流PPT,（十五）手術記錄是指手術者書寫

32、的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、病案號）手術日期術前診斷術中診斷手術名稱手術者及助手姓名麻醉方法手術經(jīng)過術中出現(xiàn)的情況及處理等。,56,學習交流PPT,（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份手術部位手術方式麻醉及手術風險手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確

33、認并簽字。,57,學習交流PPT,（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名病案號手術日期手術名稱術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對巡回護士和手術器械護士簽名等。,58,學習交流PPT,（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間術中診斷麻醉方式手術方式手術簡要經(jīng)過術后處理措施術后應當特殊注意觀察的事項等。,59,學習交流PPT,（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程

34、中記錄。內容包括姓名性別年齡科別病案號患者一般情況麻醉恢復情況清醒時間術后醫(yī)囑是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,60,學習交流PPT,（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院24小時內完成。內容主要包括入院日期出院日期入院情況入院診斷診療經(jīng)過出院診斷出院情況出院醫(yī)囑中醫(yī)調護醫(yī)師簽名等。 外科出院病人還要重點記錄麻醉方法、手術方法、吻合方式、效果判定、功能恢復、效果轉歸等情況； 出院帶藥、特殊醫(yī)囑、出院后注意事項； 隨診時間、隨訪時間確定； 出院診斷是最后診斷、確定診斷，出院診斷必須與病案首頁出院診斷一致，出院診斷必須與病理

35、報告、醫(yī)學影像、檢驗結果等相一致；,61,學習交流PPT,病案首頁和出院記錄住院天數(shù)不一致,62,學習交流PPT,（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容主要包括入院日期死亡時間入院情況入院診斷診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。,63,學習交流PPT,（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期主持人及參加人員姓名專業(yè)技術職務具體討論意見及主持人小結意見記錄者簽名等。

36、,64,學習交流PPT,（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名科別住院病歷號（或病案號）床位號頁碼記錄日期和時間出入液量體溫脈搏呼吸血壓等病情觀察護理措施和效果護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。采取中醫(yī)護理措施應當體現(xiàn)辨證施護。,65,學習交流PPT,第二十四條 手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷手術名稱術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術風險患者簽署意見并簽名經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。 一

37、般手術由術者進行談話并簽字。 危重病、疑難病、大手術或特殊病人應有主治醫(yī)師、主任級醫(yī)師與病人或/和家屬以座談形式談話簽字。 簽字人應該是患者、近親屬、授權人。,66,學習交流PPT,第二十五條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名性別年齡科別病案號術前診斷擬行手術方式擬行麻醉方式患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測麻醉風險可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況患者簽署意見并簽名麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期 。,67,學習交流PPT,第二十六條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關

38、情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名性別年齡科別病案號診斷輸血指征擬輸血成份輸血前有關檢查結果輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果患者簽署意見并簽名醫(yī)師簽名并填寫日期。,68,學習交流PPT,第二十七條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查治療項目名稱目的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險患者簽名醫(yī)師簽名等。 有創(chuàng)檢查和治療性操作必須簽署知情同意書。如腦穿、胸穿、肺穿、腹穿、肝穿、胰穿、脾穿、腎穿、腰穿、骨穿、動靜脈穿刺長時置管等；各種插管造影檢查，各種支架的放置，各種介入檢查和治療，放射治療、化療；實驗性藥物治療，大額藥物、自費藥物、易敏藥物的使用；植入體內醫(yī)用耗材，器材、假體、假肢、金屬品等物品。 特殊檢查和治療也需要簽署知情同意書，如：核磁檢查（用藥）加強CT、ECT、直線加速器、伽瑪-刀、同位素掃描等。,69,學習交流PPT,第二十八條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名性別年齡科別目前診斷及病情危重情況患方簽