尿路感染最終版ppt課件

1、.,1,尿路感染,.,2,一、定義和發(fā)病率,.,3,1. 定義 尿路感染（簡稱尿感） 由各種微生物（細菌、真菌、衣原體、支原 體、某些病毒等）侵入尿路引起的尿路炎癥。,.,4,kidney腎臟 ureter 輸尿管 bladder 膀胱 urethra 尿道 prostate 前列腺 vagina 會陰,.,5,ureter 輸尿管 bladder 膀胱 prostate 前列腺,.,6,(1)上尿路感染 腎盂腎炎 輸尿管炎 (2)下尿路感染 膀胱炎 尿道炎,2.分型,.,7,(1)未婚少女 2% (2)已婚女性 5% (3)孕婦細菌尿 7% (4)老年男、女性，多無癥狀 10%,3.發(fā)病率

2、女性多見：女性尿道短、寬、直 尿道開口靠近陰道口和肛門,.,8,二. 病因及發(fā)病機制,.,9,尿路感染的病原學(xué),細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等 細菌 主要致病菌 大腸桿菌 75%-90,.,10,最常見的致病菌: 腸道 G-桿菌,.,11,1.大腸桿菌(Escherichia coli): 占70%以上,.,12,大腸桿菌特點：,1.腸道正常菌群，寄生部位改變可引起腸道外化膿感染（內(nèi)源性感染），如泌尿系統(tǒng)感染、腹膜炎、膽囊炎、闌尾炎、敗血癥等。 2.有特殊菌毛，與尿路上皮細胞的特殊受體吸附。 3.菌株產(chǎn)生溶血素等毒素，對粘膜的殺菌能力有抵抗性。,.,13,2.其次是:變形桿菌 克雷伯桿菌

3、產(chǎn)氣桿菌 沙雷桿菌 產(chǎn)堿桿菌 糞鏈球菌 銅綠假單胞菌 葡萄球菌 銅綠假單胞菌：常見于尿路器械檢查后 變形桿菌、克雷伯桿菌：常見于尿路結(jié)石者 凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）：多見于性生活活躍期婦女,.,14,發(fā)病機制,.,15,(1)上行感染：為最常見的感染途徑（尿道口有腸源性革蘭氏陰性桿菌寄居） (2)血行感染:感染灶細菌 血流 腎(少見) (3)淋巴感染：腹腔內(nèi)某些器官炎癥時，細菌經(jīng)淋巴管而致的感染 (4)直接感染：外傷或腎內(nèi)感染而致,1. 感染途徑,.,16,尿路上行感染,.,17,(1)尿路通暢時，尿液有沖洗和稀釋作用 (2)尿液的尿素濃度高、滲透壓高，有機 酸含量多、PH低

4、，不利于細菌生長 (3)尿路粘膜有殺菌能力：分泌IgG、IgA 及通過吞噬細胞的作用殺菌 (4)男性前列腺液有殺菌作用,2. 機體抗病能力,.,18,3. 易感因素,(1)尿液不暢 ：梗阻、異物、腎實質(zhì)病變 (2)泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常 (3)器械檢查 (4)尿道內(nèi)、尿道口周圍炎癥 (5)機體抵抗力差 (6)遺傳因素,.,19,.,20,雙腎盂輸尿管畸形,.,21,細菌 尿道 尿感? 細菌對尿路上皮細胞的吸附能力是其尿感的重要致病力，如O、K和H血清型菌株,4.細菌致病力,.,22,病 理,.,23,急性膀胱炎 急性腎盂腎炎 粘膜 充血、潮紅 腎盂腎盞粘膜水腫 上皮細胞腫脹 表面膿性分泌物 粘

5、膜下 組織充血、水腫 (單側(cè)或雙側(cè))細小膿腫 白細胞浸潤 楔形炎癥病灶 腎間質(zhì) () 白細胞浸潤、小膿腫 炎癥劇烈廣泛性出血 腎小球 () 無形態(tài)改變,.,24,急性膀胱炎,.,25,慢性腎盂腎炎,急性腎盂腎炎,.,26,急性腎盂腎炎（腎臟小膿腫）,.,27,三、臨床表現(xiàn),.,28,(1) 全身癥狀：無或不明顯 (2) 泌尿道癥狀：尿頻、尿急、尿痛、 恥骨弓上不適 (3)尿異常：常有白細胞尿 , 30%有血尿 偶可有肉眼血尿 (4) 致病菌:大腸桿菌75%、 凝固酶陰性葡萄球菌已婚婦女多見,占有15%,1. 膀胱炎（60%),.,29,膀胱炎癥狀,.,30,(1)全身癥狀: 寒戰(zhàn)(Chill)

6、 頭痛 (Headche) 惡心(Nausea ) 嘔吐(vomiting) WBC 發(fā)熱38 血培養(yǎng)可能(+) (2)泌尿系統(tǒng)癥狀 尿路刺激征( Urinary irritation symptoms): 腰痛(Lumbago) 肋脊角壓痛(costospinal angle tenderness) (3)致病菌:大腸桿菌常見,其次為變形桿菌、克雷白桿菌. 糞腸球菌等球菌占5%. (4)腎濃縮功能: 可減低,治療后恢復(fù)正常,2.急性腎盂腎炎,.,31,(1)尿細菌(), 尿感癥狀() (2)發(fā)病率:隨年齡增長而增加,60歲婦女達 10% (3)菌尿可來自膀胱或腎 (4)致病菌：大腸桿菌多見

7、(5)孕婦（5%），不治療20%會發(fā)展為急性腎盂腎炎,3. 無癥狀細菌尿（亦稱隱匿性尿感）,.,32,四、實驗室及影像學(xué)檢查,.,33,(1)尿蛋白：(-)() (2)尿白細胞 .有癥狀的尿感常有膿尿(pyuria),亦稱WBC尿： WBC5/HP(清潔尿沉渣) WBC8106/L(血細胞計數(shù)板計數(shù))更準確 .也可出現(xiàn)膿尿的有： 白帶污染 泌尿系非感染性炎癥(間質(zhì)性腎炎)、 結(jié)核菌感染、真菌、衣原體感染,尿常規(guī),.,34,.尿十項指標的英文縮寫： GLU 葡萄糖 BIL 膽紅素 KET 酮體 SG 比重 PH 酸堿度 PRO 蛋白質(zhì) UBG 尿膽原 NIT 亞硝酸鹽 BLD(ERY) 紅細胞

8、LEU 白細胞 Negative 陰性 Positive 陽性 Trace 微量 * 超過正常 Moderate 中等量 Large 大量,.,35,NIT (亞硝酸鹽): 【原理】尿液中的亞硝酸鹽與試紙中的對氨基苯砷酸或磺胺發(fā)生重氮化反應(yīng)，生成重氮鹽，后者與試紙上的N-1-萘基乙二胺鹽酸鹽或四氫苯并喹啉-3-酚偶合生成紅色的偶氮化合物（蓋氏試劑法）。 【臨床意義】正常情況下，尿液亞硝酸鹽的定性實驗一般為陰性。當(dāng)泌尿系統(tǒng)受到感染時，由于細菌還原硝酸鹽生成亞硝酸鹽，因此檢測結(jié)果為陽性，常見于大腸埃希氏菌引起的泌尿系統(tǒng)感染。尿液亞硝酸鹽檢測結(jié)果為陽性時，預(yù)示著尿液中的細菌數(shù)量在10萬/ml以上。,

9、.,36,30萬/h陽性 尿WBC計數(shù) 20-30萬/h結(jié)合臨床考慮 20萬/h陰性 10萬/h 陽性 尿RBC計數(shù) 3-10萬/h 結(jié)合臨床考慮 3萬/h 陰性,2. Urinary cell counting 尿細胞計數(shù)：,.,37,停抗生素5天或用藥前 收集標本 尿存留膀胱6-8小時 注意事項 清晨第一次尿 無菌取中段尿,3.尿細菌學(xué),(1)尿培養(yǎng),.,38,球菌 103-104/ml: 陽性 計數(shù) 標準 尿105/ml：陽性 桿菌 104-105/ml:可疑，需復(fù)查 104/ml：污染可能,(2) 尿細菌計數(shù),.,39,菌尿: 細菌20個/HP 陽性符合率90%,(3) 尿沉渣,(4)

10、化學(xué)檢查 亞硝酸鹽試驗： (敏感性)： 70.4% (特異性)： 99.5% 假陰性球菌感染 亞硝酸鹽白細胞酯酶測定尿感篩選試驗,.,40,假陽性(False positive )： a. 中斷尿收集不規(guī)范,標本被白帶污染 b. 尿標本在室溫放置1小時 c. 接種和檢驗的技術(shù)錯誤,（5） 假陽性和假陰性,假陰性(false negative) ： a. 近7天內(nèi)用過抗生素 b. 尿液在膀胱內(nèi)停留6小時， 細菌沒有充分的時間繁殖 c. 收集中段尿時，消毒液不慎混入尿標本內(nèi),.,41,影像檢查,.,42,1. 超聲 2.IVP（靜脈腎盂造影） 3.CT、MRI,.,43,靜脈腎盂造影（右腎結(jié)石）,

11、.,44,A.再發(fā)感染 B.疑為復(fù)雜性尿感 C.擬診為腎盂腎炎 D.感染持續(xù)存在，對治療反應(yīng)差 （尿感急性期不宜IVP）,.女性IVP指征 :,.男性：首次尿感應(yīng)作IVP,.,45,五 診斷,.,46,診斷流程：病史 體格檢查 尿培養(yǎng) 尿液分析 其它檢查,.,47,尿路感染癥狀 + 尿中炎性成分,2. 定性,（1）初診：,.,48,(2)確診： 真性細菌尿,.,49,A. 在排除假陽性的前提下,尿細菌定量培養(yǎng) ： 球菌: 103-104/ml 陽性 尿含菌105/ml 陽性 桿菌 104-105/ml 可疑，需復(fù)查 104/ml 污染可能 若無臨床癥狀, 則需二次細菌培養(yǎng)均為有意義的 菌尿，且

12、為同一種菌 B. 膀胱穿刺尿細菌定性培養(yǎng)有細菌生長,C. 女性：尿感癥狀尿WBC 疑尿感 尿菌定量培養(yǎng)（常見致病菌）102/ml擬診尿感,.,50,3. 定位診斷,A. 實驗室檢查定位診斷：,(1)膀胱沖洗后尿培養(yǎng) ：準確性90% (2)尿沉渣檢查抗體包裹細菌(ABC) (3)其他： 尿滲透壓(Osmotic pressure of urine) 尿2微球蛋白(2 microglobulin ) WBC管型(Leukocyte casts),.,51,B.臨床表現(xiàn)定位診斷：,(1)全身感染癥狀明顯（T38），明顯腰痛、壓痛 WBC考慮腎盂腎炎 (2)臨床表現(xiàn)不典型，以下尿路感染癥狀為主訴，先給

13、 3天抗菌治療，能治愈為膀胱炎。 (3)復(fù)雜性尿感和致病菌為銅綠假單胞菌、變形桿菌者， 多為腎盂腎炎。,.,52,定 位 方 法 小 結(jié),定 位 膀 胱 腰 痛 全身 尿WBC 膀胱沖洗 尿抗體 尿酶 IVP 方 法 刺激癥 腎叩痛 癥狀 管 型 后尿培養(yǎng) 包裹細菌 升高 上尿路 + + + + + + 感 染 下尿路 + 感 染,.,53,六、鑒別診斷,.,54,1.全身性感染疾病 全身癥狀:明顯 尿感癥狀:不明顯,.,55,2.慢性腎盂腎炎 病史半年 IVP: 腎盂腎盞變形 B超: 腎表面不平,一側(cè)腎萎縮 功能改變：小管損害在先,.,56,慢性腎盂腎炎 雙腎病變不對稱體積變小 質(zhì)地變硬 表

14、面變形呈凹陷性疤痕,.,57,慢性腎盂腎炎切面 皮質(zhì)：變薄腎乳頭：萎縮腎盂腎盞：變形腎盂粘膜：粗糙， 顆粒狀,.,58,3.腎結(jié)核 尿頻、尿急、尿痛更突出 一般抗菌藥物無效 尿沉渣：找到抗酸桿菌 尿培養(yǎng)：結(jié)核桿菌 IVP：腎內(nèi)有蟲蝕樣變 結(jié)核抗體及PPD皮試 （） 注意：腎結(jié)核可以和其他普通感染并存。,.,59,4. 尿道綜合征 有尿頻、尿急、尿痛，但無真性細菌尿 感染性尿道綜合征 非尿感性尿道綜合征 發(fā)生率 占75 占25 WBC尿 有 無 病原體 支原體、衣原體 無(精神因素) 淋球菌、單純皰疹病毒,.,60,七. 治 療,.,61,(1) 尿培養(yǎng)：治療前先做尿培養(yǎng)藥敏 (2)藥敏：按藥敏

15、治療 無藥敏者,首選對G桿菌有效的抗生素 (3) 祛誘因：祛除促發(fā)感染的因素 如阻塞、神經(jīng)原性膀胱、結(jié)石等 (4)隨診,1. 治療應(yīng)遵循以下幾條原則 ：,.,62,見效：治療后尿菌(-) 治愈: 完成療程后: 尿菌(-) 停藥1周和1月尿菌(-) 菌尿(+),且為重新感染 治療失敗:治療后菌尿(+),或復(fù)發(fā),（5)療效評定標準:,.,63,治療,一般治療 堿化尿液 抗感染治療,.,64,抗菌原則：a、選用致病菌敏感的抗生素；b、選用在尿和腎內(nèi)濃度高的抗生素；c、選擇腎毒性小，副作用小的抗生素；d、單一藥物治療失敗，嚴重感染，混合感染，耐藥菌株出現(xiàn)時應(yīng)聯(lián)合用藥，e、不同類型的尿路感染治療時間不同

16、。,.,65,急性膀胱炎的治療,復(fù)方新諾名、氧氟沙星、阿莫西林任選一種口服3天停藥，一周后復(fù)查尿培養(yǎng)。一周尿培養(yǎng)陰性，1月后尿培養(yǎng)決定是否痊愈。 一周后尿培養(yǎng)陽性（同一種細菌），根據(jù)藥敏或服喹諾酮實驗再服14天，再停藥一周尿培養(yǎng)，如仍為陽性，服藥6周。,.,66,急性腎盂腎炎的治療,輕型：口服藥物一般72小時顯效（癥狀消失或明顯減輕），否則換藥，療程14天。 較重型：一般先靜脈注射，癥狀消失后改口服，治療14天。 重癥：靜脈、聯(lián)合。半合成青霉素、3代頭孢，療程可延長至3周。,.,67,急性腎盂腎炎的復(fù)診,療程結(jié)束后，停藥一周復(fù)查尿培養(yǎng)，如尿培養(yǎng)陽性，且與初發(fā)時是同一細菌，根據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇抗

17、生素，治療6周。如停藥一周尿培養(yǎng)結(jié)果陰性，于一月時再培養(yǎng)一次。如培養(yǎng)陽性，復(fù)治6周。,.,68,再發(fā)尿感,重新感染：感染由另一種細菌造成。 復(fù)發(fā)：感染由同一種細菌造成，首次復(fù)發(fā)者，根據(jù)藥敏實驗服藥14天，復(fù)查尿培養(yǎng)。二次復(fù)發(fā)者，根據(jù)藥敏服藥6周，三次復(fù)發(fā)者，需要小劑量抗生素長期抑菌治療（每日劑量的一半，頓服）,.,69,妊娠期發(fā)生尿路感染,由于尿感可引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重胎兒、也可因長期感染發(fā)生慢性腎盂腎炎，影響腎功能，所以妊娠期無癥狀菌尿也要治療 妊娠期尿感不可使用四環(huán)素、氯霉素、氨基甙、磺胺藥。選用半合成青霉素、3代頭孢,.,70,置留導(dǎo)尿管引起尿感的治療,有尿感癥狀者，根據(jù)藥敏抗生素治療

18、至癥狀消失，后小劑量抑菌治療至尿管拔除 無癥狀者可暫不治療 化膿者，引流、沖洗、抗生素治療,.,71,無癥狀菌尿的治療,婦女可不予治療 孕婦必須治療 兒童需要治療 老人可不治療 腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況 ：口服抗菌藥7天至4周,.,72,并發(fā)癥及其治療,腎乳頭壞死 患者往往患有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素治療，解除梗阻 腎周圍膿腫 患者常有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素，解除梗阻，切開引流,.,73,八. 并發(fā)癥,.,74,腎乳頭壞死 表現(xiàn)為：高熱、劇烈腰痛和血尿 可導(dǎo)致：G- 桿菌敗血癥或急性腎衰 IVP: 腎乳頭區(qū)有“環(huán)形征”,腎周圍膿腫 有單側(cè)腰痛，B超，KUB、CT可診斷,.,75,九、中醫(yī)辨治,歸屬于淋證，腰痛，虛勞等范疇,.,76,病因病機,外陰不潔 膀胱濕熱 飲食不節(jié) 肝膽郁熱 情志不遂 脾腎虧虛 年老體弱 濕熱蘊結(jié)下焦，臟腑功能失調(diào) 濕熱屢犯 稟賦不足 腎陰不足 房事不節(jié) 濕熱留戀 久淋不愈,Company Logo,.,77,辨證論治,1、膀胱濕熱證 清熱利濕通淋 八正散 2、