ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛ppt課件

1、危重病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院麻醉科ICU 朱 科 明,一、危重病人的鎮(zhèn)痛,疼痛 是危重病人躁動的原因之一,（一）疼痛的評估方法,1、視覺模擬評分(VAS) 一個(gè)10cm長的水平線，將“不痛”到“非常疼 痛”的過程分級描述。 適用于ICU非老年清醒病人,（一）疼痛的評估方法,2、計(jì)數(shù)分級（NRS） NRS使用從1到10的數(shù)字描述疼痛的不同程 度由病人選擇一個(gè)數(shù)字以表示其疼痛的程度 病人能夠通過寫或說的方式來表達(dá)，因此在 ICU病人疼痛程度評估中，NRS可能比VAS 有一定的優(yōu)越性。,（一）疼痛的評估方法,3、行為-生理分級評分 在鎮(zhèn)靜，麻醉以及應(yīng)用肌松藥時(shí) ，危重病人通常不能夠交流

2、 不能交流的病人疼痛評估通過客觀的觀察痛覺相關(guān)的行為（如體動，面部表情和體位）以及生理指標(biāo)（如心率，血壓和呼吸頻率）和鎮(zhèn)痛治療后這些指標(biāo)的變化來完成。,（一）疼痛的評估方法,長海痛尺（根據(jù)計(jì)數(shù)分級） 0分（無痛），2分（輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠），4分（中度疼痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥），6分（重度疼痛，明顯影響睡眠，需用麻醉性止痛藥），8分（劇烈疼痛，嚴(yán)重影響睡眠伴躁動）10分（無法忍受，嚴(yán)重影響睡眠伴嚴(yán)重躁動）,長海痛尺,（二）鎮(zhèn)痛藥物,對于ICU危重病人 通常選擇阿片類藥物,（二）鎮(zhèn)痛藥物,阿片類藥物與、等受體結(jié)合后，可通過激活鉀通道使細(xì)胞膜超極化；抑制電壓門控性鈣通道而使神經(jīng)

3、遞質(zhì)釋放減少；抑制腺苷酸環(huán)化酶等作用而起到鎮(zhèn)痛作用。,阿片類藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)（1）,阿片類藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)（2）,（三）鎮(zhèn)痛方法,1、超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia, PEA）1983年由woolf提出，在病人出現(xiàn)疼痛前即給予鎮(zhèn)痛藥物或施行鎮(zhèn)痛方法，理論上可以改變病人對疼痛的耐受閾值。術(shù)前即給予局部麻醉藥或阿片藥物硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量并不減少。但PEA同樣可防止疼痛帶來的損害和躁動,（三）鎮(zhèn)痛方法,2、病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia , PCA） 鎮(zhèn)痛藥持續(xù)應(yīng)用或者有計(jì)劃的間斷給藥并按需補(bǔ)充給藥，PCA可以通過靜脈或硬膜外途

4、徑，維持血藥濃度的穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛良好,（三）鎮(zhèn)痛方法,3、硬膜外鎮(zhèn)痛 效果與所用藥物、藥物的容量、給藥方法（單次劑量、間斷或持續(xù)給藥等）、硬膜外導(dǎo)管數(shù)（單根或雙根）、病人情況等均有密切關(guān)系 嗎啡較芬太尼的鎮(zhèn)痛效果好 ，局部麻醉藥和阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果較單純給予阿片藥物好 在危重病人可能會引起嚴(yán)重的低血壓，并且胸部硬膜外局部麻醉藥鎮(zhèn)痛還會引起心動過緩,二、鎮(zhèn)靜的概念,ICU患者存在：,焦慮、緊張、不安、疼痛和不適 精神癥狀和躁動 氣管插管和機(jī)械通氣,其危害：,機(jī)體耗氧增加 心血管系統(tǒng)意外（心律失常等） 不配合治療檢查 拔除導(dǎo)管和墜床 應(yīng)激反應(yīng)過強(qiáng)和人機(jī)對抗,鎮(zhèn)靜的定義,使用藥物（鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松

5、藥）降低患者興奮性和焦慮性，達(dá) 到使患者安靜、無憂、減輕甚至消 除疼痛、促進(jìn)睡眠以及消除人機(jī)對 抗等目的,鎮(zhèn)靜的目的：,解除焦慮和恐懼 治療急性精神錯(cuò)亂 完成床邊診斷和治療 使機(jī)械通氣容易進(jìn)行,控制肌肉緊張和抽搐 減輕或抑制生理應(yīng)激反應(yīng) 解除疼痛,清醒鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜狀態(tài)但所有保護(hù)反射存在 分離鎮(zhèn)靜：無痛，記憶缺失，合作，保護(hù)反射存在 非清醒鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜狀態(tài)但部分保護(hù)反射消失,鎮(zhèn)靜分類,按程度,短期：72h,按時(shí)間,鎮(zhèn)靜評分（RAMSAY SCORE）,RAMSAY-Score,理想的鎮(zhèn)靜藥：,對呼吸和循環(huán)功能影響小 不影響其他藥物的生物降解 消除方式不依賴于肝、腎和肺功能 消除半衰期短，且代謝產(chǎn)物無

6、生物活性 無藥物蓄積作用,三、鎮(zhèn)靜藥,苯二氮卓類：地西泮、咪達(dá)唑侖 丙泊酚 氯胺酮 氟哌利多,常用的鎮(zhèn)靜藥：,鎮(zhèn)靜、抗焦慮、遺忘 清除半衰期長：2424h 脂溶性，注射痛或靜脈炎 鎮(zhèn)靜效果差,地西泮,容易蓄積 單次靜注：0.10.2mg/kg 靜脈輸注：0.1mg/kg/h,水溶性 同時(shí)具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用 本身可引起輕度興奮和精神癥狀 單次靜注：12mg/kg，靜脈輸注： 12mg/kg/h 小劑量（0.250.75mg/kg）聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于小兒 或血流動力學(xué)不穩(wěn)患者的鎮(zhèn)靜,氯胺酮,阻滯多巴胺-D2受體 安定作用和鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)大 抗精神躁狂 單次靜注：0.010.02mg/kg 明顯錐體外系副

7、作用,氟哌利多,丙泊酚 咪達(dá)唑侖,多數(shù)情況下 ICU患者最常用的鎮(zhèn)靜藥：,靜脈麻醉藥 起效快、持效短、作用強(qiáng)、蘇醒完全 對支氣管有擴(kuò)張、解痙作用，特別適用于機(jī)械通氣 時(shí)鎮(zhèn)靜 單次靜注：12mg/kg，靜脈輸注：0.51.5mg/kg/h 對呼吸循環(huán)呈劑量依賴性抑制 長期應(yīng)用有引起高脂血癥危險(xiǎn),丙泊酚,長期應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜，特別是對于深靜脈脂肪乳劑 TPN患者，一定要加強(qiáng)血脂濃度監(jiān)測 輸注速度8mg/kg/h持續(xù)75h 以上，應(yīng)每日監(jiān)測血清 甘油三酯 目標(biāo)：血清甘油三酯2mmol/L 如果甘油三酯濃度過高，建議暫停，否則肝衰,水溶性 使睡眠更加舒適 起效快、持效1h 單次靜注：0.050.1mg/

8、kg， 靜脈輸注：0.050.1mg/kg/h 常用于對抗氯胺酮的精神興奮癥狀 肝功能障礙患者蘇醒延遲,咪達(dá)唑侖,藥物起效速度 維持理想鎮(zhèn)靜的能力 副作用 蘇醒所需時(shí)間 對脫離呼吸機(jī)的影響,丙泊酚與咪達(dá)唑侖比較,比較內(nèi)容,Baller：14例ICU患者恒速輸注丙泊酚4d 結(jié)果：24、48、72和96h后恢復(fù)時(shí)間 無明顯差別 說明無明顯蓄積作用,資料一,Carrasco：88例ICU患者，分別應(yīng)用咪達(dá)唑侖 和丙泊酚鎮(zhèn)靜，7d 丙泊酚用量：38g/kg/min 咪達(dá)唑侖用量： 2.8g/kg/min 丙泊酚比咪達(dá)唑侖：鎮(zhèn)靜效果好，蘇醒時(shí)間短,資料二,隨機(jī)、雙盲、多中心 SICU、MICU CABG

9、、肥胖、MODS、腦外傷、多發(fā)傷等529例 RAMSAY SCORE在3級左右 丙泊酚：60.2%時(shí)間達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜，蘇醒時(shí)間 1105min 咪達(dá)唑侖：44%時(shí)間達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜，蘇醒時(shí)間 1405min,資料三 （鎮(zhèn)靜24h）,隨機(jī)、雙盲、多中心 SICU、MICU 呼衰、酗酒、腦外傷、癲癇、透析等219例 RAMSAY SCORE在3級左右 丙泊酚：停藥至拔管時(shí)間7.4h 咪達(dá)唑侖：停藥至拔管時(shí)間31.3h,資料四 （鎮(zhèn)靜13d）,隨機(jī)、雙盲、多中心 SICU、MICU、創(chuàng)傷ICU 多發(fā)傷、MODS、腦外傷、肝衰等322例 RAMSAY SCORE在3級左右 丙泊酚：蘇醒時(shí)間0.258.4h，甘油

10、三酯升高 咪達(dá)唑侖：蘇醒時(shí)間2.846.8h，達(dá)到充分鎮(zhèn)靜 需要更長時(shí)間,資料五 （鎮(zhèn)靜3d）,起效快，鎮(zhèn)靜質(zhì)量高，鎮(zhèn)靜水平易調(diào)整 恢復(fù)快，恢復(fù)質(zhì)量高 易耐受呼吸機(jī)和ICU環(huán)境 控制顱內(nèi)壓更有效 對缺血心肌有一定保護(hù)作用 有效地抑制應(yīng)激反應(yīng),比較結(jié)果,丙泊酚咪達(dá)唑侖,非去極化肌松藥 泮庫溴銨 維庫溴銨 哌庫溴銨,四、ICU常用肌肉松弛藥,防治氣道壓力過高和消除人機(jī)對抗所引起的 通氣量下降 控制破傷風(fēng)或癲癇等的抽搐和胸壁僵硬 降低顱內(nèi)壓 心臟等大手術(shù)后循環(huán)功能不穩(wěn)定，應(yīng)用肌松 藥有利于心血管功能的恢復(fù),ICU肌肉松弛藥的應(yīng)用目的,麻醉蘇醒不完全 疼痛 急性術(shù)后精神障礙 ICU綜合征 缺氧,五、臨

11、床鎮(zhèn)靜舉例,躁動原因,二氧化碳蓄積早期 休克早期 腦外傷昏迷躁動 不耐受氣管插管和機(jī)械通氣 高血壓患者術(shù)后躁動,處理原則,首先明確原因 對因結(jié)合對癥,例如手術(shù)時(shí)間短的肥胖全麻病人：腭咽 成形術(shù)、胃減容術(shù)、LPC等 保證呼吸功能前提下充分鎮(zhèn)靜 待吸入麻醉藥消除后，減、停鎮(zhèn)靜藥 短期鎮(zhèn)靜 選用丙泊酚 效果良好,麻醉蘇醒不完全,例如多發(fā)傷、骨折老年或小兒患者，術(shù)前 或術(shù)后 充分鎮(zhèn)痛、適度鎮(zhèn)靜 PCA：芬太尼+丙泊酚或咪達(dá)唑侖 小兒可加用氯胺酮,疼痛,老年男性患者多見，心血管手術(shù)后多見 一般術(shù)后2448h出現(xiàn) 可能與睡眠節(jié)律紊亂有關(guān)（白天睡覺、 夜晚躁動） 丙泊酚夜晚鎮(zhèn)靜，白天讓患者清醒 長海醫(yī)院IC

12、U17例，效果良好,急性術(shù)后精神障礙,受ICU環(huán)境刺激：燈光、噪音、搶救等 無需鎮(zhèn)痛，只需鎮(zhèn)靜 可選用咪達(dá)唑侖（抗焦慮） 改變環(huán)境：盡早轉(zhuǎn)出ICU,ICU綜合征,例如急性左心衰所致的肺水腫 首先強(qiáng)心利尿 充分供氧：面罩吸氧甚至氣管插管機(jī)械通氣 可選用丙泊酚+嗎啡,缺氧,有時(shí)面罩吸氧SpO2改善，但患者仍然躁動 鎮(zhèn)靜抑制呼吸，加重CO2增蓄積，患者昏迷不醒 需要?jiǎng)用}血?dú)獗O(jiān)測：動脈血CO2 改善通氣：松開面罩、興奮呼吸甚至氣管插管,二氧化碳蓄積早期,低血壓休克早期可引起躁動，特別是全身麻醉手術(shù) 后內(nèi)出血休克早期要與蘇醒期躁動相鑒別 面蒼、血壓和血紅蛋白低（蘇醒躁動血壓常高） 輸液、輸血、升壓、止血

13、,休克早期,意識不清躁動，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，呼吸 不規(guī)則人機(jī)對抗導(dǎo)致缺氧 首先氣管插管保證通氣和供氧 鎮(zhèn)靜藥+肌松藥 待原發(fā)病改善，先停肌松藥再停鎮(zhèn)靜藥,腦外傷昏迷躁動,人機(jī)對抗增加氧耗甚至導(dǎo)致缺氧 必須鎮(zhèn)靜 適度鎮(zhèn)痛 根據(jù)具體情況應(yīng)用肌松藥,不耐受氣管插管和機(jī)械通氣,躁動導(dǎo)致血壓更高 首先鎮(zhèn)靜 平靜后應(yīng)用靜脈降壓藥 先停鎮(zhèn)靜藥,高血壓患者術(shù)后躁動,“按需”鎮(zhèn)靜，避免“過度”鎮(zhèn)靜；該動時(shí)動，該靜時(shí)靜。 一定要考慮對呼吸和循環(huán)的影響 長期鎮(zhèn)靜的蘇醒和拮抗 阿片：納絡(luò)酮 苯二氮卓類：氟嗎澤尼 非去極化肌松藥：新斯的明,六、鎮(zhèn)靜注意事項(xiàng),N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1471-7.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilatio