嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉介紹課件

1、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉及圍術(shù)期用藥的選擇,1,PPT學(xué)習(xí)交流,概述,是機體嗜鉻組織內(nèi)生長出來的一種分泌兒茶酚胺的腫瘤，分為有功能型和無功能型 嗜鉻細(xì)胞瘤大部分為良性，惡性或有轉(zhuǎn)移者不足10 可見于任何年齡，好發(fā)年齡為4050歲，女性略高于男性 無分泌功能的嗜鉻細(xì)胞瘤多以局部腫塊或壓迫周圍組織才被發(fā)現(xiàn),2,PPT學(xué)習(xí)交流,病情常十分兇險 圍術(shù)期或手術(shù)中因為擠壓腫瘤導(dǎo)致大量的兒茶酚胺分泌引起血液動力學(xué)的大幅度波動 麻醉管理難度非常大，需要熟練的麻醉技術(shù)以及術(shù)中管理和判斷能力,概述,3,PPT學(xué)習(xí)交流,病理生理學(xué)改變,以高血壓及代謝紊亂為主的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)主 要決定于激素的分泌方式及所分泌的激素

2、數(shù)量及比例 嗜鉻細(xì)胞瘤為自主性分泌，其分泌過程不受神經(jīng)系 統(tǒng)的調(diào)節(jié) 主要合成和分泌大量的兒茶酚胺，比正常高2050 倍，甚至高達140倍 其分泌的激素包括腎上腺素和去甲腎上腺素，以及 少量多巴胺，其中去甲腎上腺素與腎上腺素之比為 80：20，與正常分泌之比相反。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),5,PPT學(xué)習(xí)交流,是嗜鉻細(xì)胞瘤特征性表現(xiàn)，也是最常見的臨床癥狀 可能是陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)之上陣發(fā)性加重 5060的病人為持續(xù)性高血壓，其中有半數(shù)病人呈陣發(fā)性加重；4050 %的病人為陣發(fā)性高血壓，其血壓升高的程度往往較嚴(yán)重。,高血壓,6,PPT學(xué)習(xí)交流,病人可于體位改變、壓迫腹部、活動

3、或排便時發(fā)作 三聯(lián)癥：頭痛、心悸、出汗，是嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓發(fā)作時最常見的 部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替，其原因主要是兒茶酚胺突然大量分泌又突然終止而造成的，也見于高濃度的兒茶酚胺引起心力衰竭及嚴(yán)重的心律失常，心排血量銳減。,高血壓,7,PPT學(xué)習(xí)交流,麻醉及手術(shù)前的評估及準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備非常重要：沒有進行術(shù)前全身狀態(tài)的調(diào)整和并發(fā)疾病治療的病人圍術(shù)期死亡率可高達45% 對于術(shù)前已經(jīng)明確診斷的病人，應(yīng)積極的進行相關(guān)疾病的治療和擴容準(zhǔn)備 有些病人術(shù)前腫瘤處于“靜止?fàn)顟B(tài)”，不分泌或少量分泌激素，麻醉和手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可誘發(fā)高血壓危象或休克狀態(tài)，應(yīng)更加重視,8,PPT學(xué)習(xí)交流,（一）病情評估,正確病情的

4、評估可使麻醉處理更加積極主動 術(shù)前可根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)進行必要的檢查與試驗，并通過實驗室檢查血和尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物確定腫瘤分泌激素是以去甲腎上腺素或是以腎上腺素為主 必要時進行影像學(xué)檢查或動脈造影等方法進行腫瘤的診斷及定位 對于腫瘤對心臟的影響應(yīng)引起足夠的重視，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)連心電圖或心臟彩超檢查有助于判斷心功能的情況。,9,PPT學(xué)習(xí)交流,腎上腺素能受體阻滯劑和腎上腺素能受體阻滯劑應(yīng)用 糾正低血容量,（二）術(shù)前病情的控制,10,PPT學(xué)習(xí)交流,是一種短效制劑 除阻斷1-受體外還可通過對磷酸二脂酶的抑制作用直接松弛血管平滑肌 對動、靜脈均有擴張作用，可均衡的減輕衰竭心臟的前后負(fù)荷，從而改善心功能

5、 一般初始劑量為0.5mg，觀察反應(yīng)后可給予1mg，3次/日，逐漸增加至39mg/d，共2周 對于急性病人可加大劑量 主要不良反應(yīng)是直立性低血壓、心悸、頭痛、口干和視力模糊。,-受體阻滯劑-哌唑嗪(prazosin),11,PPT學(xué)習(xí)交流,起效快，持續(xù)時間短(510min) 兼有1、2-受體的阻滯作用，對動、靜脈均有擴張作用，對小動脈擴張作用更強，使周圍血管擴張，動脈壓和肺動脈壓下降 多用于高血壓危象以及處理嗜鉻細(xì)胞瘤病人圍術(shù)期高血壓. 一般在控制術(shù)中高血壓時以0.10.5mg/min速度滴注，也可將10mg酚妥拉明溶入100ml生理鹽水中根據(jù)有創(chuàng)血壓的波動情況調(diào)整用量，必要時可以增加濃度 如

6、果仍然效果不佳或在治療高血壓危象時，可以單次靜脈注射1mg，觀察效果后可增加劑量或再次注射直至血壓降至所需的水平。,-受體阻滯劑-酚妥拉明 (regitine),12,PPT學(xué)習(xí)交流,是一種-受體阻滯藥，可使外周血管阻力下降，降低動脈壓、肺動脈壓肺毛細(xì)血管楔壓，同時有激活中樞5-羥色胺1A受體的作用，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋作用，對心率無明顯影響 作用迅速，持續(xù)時間短，較適合圍術(shù)期用藥。近年來臨床已成功地使用烏拉地爾作為嗜鉻細(xì)胞瘤病人術(shù)前控制血壓用藥 圍手術(shù)期一般應(yīng)用靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注，單次注射為1025mg單次注射，根據(jù)血壓情況可再行追加。,-受體阻滯劑-烏拉地爾（urapidi

7、l）,13,PPT學(xué)習(xí)交流,-受體阻滯劑,腎上腺素能受體阻滯劑對有持續(xù)性的心律失?；蛐膭舆^速病人有效，而且適用于-受體阻滯劑治療后出現(xiàn)心率過快和心律失常 應(yīng)注意避免用-受體阻滯劑在前，-受體阻滯劑在后，因為-受體阻滯后-受體優(yōu)勢增強，這會引起嚴(yán)重的高血壓，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,14,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床上用于治療心律失常、心絞痛和高血壓等，但其選擇性不夠 對1和2有相同強度的阻滯作用 臨床多為口服用藥 其其副作用為可導(dǎo)致支氣管收縮，禁用于有哮喘史的病人。,-受體阻滯劑-普萘洛爾,15,PPT學(xué)習(xí)交流,是一種超短效的特異性1受體阻滯劑，主要用于室上性心律失常 可減少心肌耗氧量 最大優(yōu)點是對心臟

8、功能的影響極小 開始符合劑量為250500g/kg，緩慢靜脈注射，維持劑量為50300g/（kg.min） 不良反應(yīng)為低血壓和輕度抑制心肌收縮力,-受體阻滯劑-艾司洛爾,16,PPT學(xué)習(xí)交流,是選擇性1受體阻滯劑，其作用類似于普萘洛爾但較弱 對兒茶酚胺誘發(fā)的室性、室上性心律失常效果較好 其作用起效時間和作用時間較艾司洛爾長 術(shù)前可口服用于控制心率，也可于術(shù)前或術(shù)中經(jīng)靜脈給藥,-受體阻滯劑-美托洛爾,17,PPT學(xué)習(xí)交流,為和受體阻滯藥，主要是受體阻滯作用 靜脈注射受體阻滯作用7倍于受體阻滯作用 臨床上既有高血壓的表現(xiàn)，也有心動過速等心律失常的存在，則可選用此藥口服或靜脈緩慢注射 哮喘史病人禁用

9、,-受體阻滯劑-拉貝洛爾,18,PPT學(xué)習(xí)交流,具有特異性的阻滯1作用 對周圍受體的作用很小，心率減慢十分明顯,-受體阻滯劑-阿替洛爾,19,PPT學(xué)習(xí)交流,鈣通道阻滯藥,不僅能有效地控制血壓，而且還有利于控制心血管并發(fā)癥，可以預(yù)防兒茶酚胺誘導(dǎo)的冠脈痙攣和心肌炎 術(shù)前僅用鈣通道阻滯藥不能控制兒茶酚胺釋放引起的血壓增高，應(yīng)同時使用-受體阻滯藥，以減少術(shù)中血壓波動,20,PPT學(xué)習(xí)交流,又稱佩爾地平，常用于術(shù)前降低血壓 此藥對冠狀動脈和外周血管有較強的擴張作用，對腦血管也有擴張作用，對心臟的抑制作用較弱，對血管的選擇性較高 用藥后射血分?jǐn)?shù)和心排血量增加，而對心臟傳導(dǎo)無影響,鈣通道阻滯藥-尼卡地平（

10、nicardipine),21,PPT學(xué)習(xí)交流,又稱異博定，對心臟有負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)及負(fù)性肌力作用 可增加冠脈血流，擴張血管，但對非血管平滑肌也有抑制作用 臨床上常用于治療心律失常、高血壓、心絞痛等,鈣通道阻滯藥-維拉帕米,22,PPT學(xué)習(xí)交流,其他-硝普鈉、硝酸甘油,硝普鈉是較傳統(tǒng)的藥物，起效快，作用時間短，對動、靜脈均有擴張作用，心臟指數(shù)不變或稍增 硝酸甘油主要擴張靜脈血管，使心臟前負(fù)荷減輕，增加周圍血管容積，降低心室壁緊張度，減少心肌耗氧。大劑量或靜脈注射也能使動脈血管的緊張性下降，從而降低左心室舒張末壓，有利于血流由心外膜下區(qū)和側(cè)支向缺血區(qū)流動，而無竊血現(xiàn)象,23,PPT學(xué)習(xí)交流,補

11、充血容量,應(yīng)用了-受體阻滯劑以及切除腫瘤后可引起明顯的血容量不足，造成低血壓。因此擴容治療應(yīng)該在術(shù)前開始 術(shù)中在切除了腫瘤后或在鉗閉供應(yīng)腫瘤的血管后應(yīng)該開始大量補充血容量 如果大量輸液不能完全控制血壓下降，可暫時用血管活性藥輔助提升血壓，在補足血容量后血壓會逐漸升高，然后撤掉升壓藥 58%的嗜鉻細(xì)胞瘤病人患有兒茶酚胺性心肌病，其間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能的變化，以免心臟負(fù)擔(dān)過重而發(fā)生意外,24,PPT學(xué)習(xí)交流,麻醉方法選擇及術(shù)中管理要點,25,PPT學(xué)習(xí)交流,麻醉前用藥,術(shù)前用藥應(yīng)使病人鎮(zhèn)靜，消除焦慮。可選用地西泮類藥及東莨菪堿 阿托品能引起交感神經(jīng)興奮、心動過速及嚴(yán)重高血壓，因此一般只有在心動過緩

12、伴有低血壓時才應(yīng)用,26,PPT學(xué)習(xí)交流,麻醉方法的選擇,硬膜外阻滯理論上雖然能抑制術(shù)中兒茶酚胺分泌，對機體干擾輕微、術(shù)后恢復(fù)快。但患者常不能耐受牽拉反應(yīng)，也不能完全消除患者精神緊張，導(dǎo)致血壓波動 目前主張以全麻為首選 肥胖病人還可以選擇復(fù)合麻醉（硬膜外加全麻），這樣可以減少每一種麻醉的用藥量，并達到理想的麻醉效果，有利于麻醉后蘇醒及減少并發(fā)癥的發(fā)生,27,PPT學(xué)習(xí)交流,全麻誘導(dǎo),容易誘發(fā)高血壓，有時甚至發(fā)生高血壓危象，因此在實施全麻前應(yīng)準(zhǔn)備好降壓藥，同時應(yīng)達到足夠深度的麻醉，并注意選擇對血液動力學(xué)影響較小的藥物 在麻醉前完成有創(chuàng)動脈監(jiān)測,28,PPT學(xué)習(xí)交流,麻醉藥物選擇,硫噴妥鈉、地西泮

13、、咪達唑侖、丙泊酚等均可用于麻醉誘導(dǎo) 靜注芬太尼25g/kg達到一定的麻醉深度 氣管插管前可靜注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表面麻醉以減輕置入喉鏡引起的交感神經(jīng)反應(yīng) 依托咪酯對腎上腺功能有抑制作用,29,PPT學(xué)習(xí)交流,肌松藥的選擇,維庫溴銨無交感神經(jīng)興奮作用、無組胺釋放，是較為理想的肌松藥 阿曲庫銨、羅庫溴銨均成功地用于此類病人 琥珀膽堿由于刺激節(jié)后交感神經(jīng)元，并引起肌纖維成束收縮增高腹內(nèi)壓，機械性擠壓腫瘤誘發(fā)兒茶酚胺釋放而不使用，若應(yīng)用時，應(yīng)先給予非去極化肌松藥進行處理，防止肌顫誘發(fā)兒茶酚胺釋放,30,PPT學(xué)習(xí)交流,麻醉性鎮(zhèn)痛藥的選擇,麻醉性鎮(zhèn)痛藥以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜

14、 避免應(yīng)用對交感神經(jīng)有興奮作用的藥物如氯胺酮,31,PPT學(xué)習(xí)交流,吸入麻醉藥的選擇,異氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌對兒茶酚胺敏感性，均可使用 氟烷因增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推薦使用 地氟烷因刺激交感神經(jīng)活性，可能引起心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，故不建議用于嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù),32,PPT學(xué)習(xí)交流,危險主要是在麻醉誘導(dǎo)期間、腫瘤處理過程中及腫瘤血運阻斷后 除常規(guī)監(jiān)測包括無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、呼吸末二氧化碳、尿量外，還應(yīng)動脈置管直接測定動脈壓和中心靜脈壓。直接動脈壓測定應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前完成 術(shù)中呼吸管理：防止發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積。缺氧及二氧化碳蓄積可刺激嗜鉻細(xì)胞瘤分泌兒茶酚胺，術(shù)前應(yīng)

15、更換鈉石灰。術(shù)中行呼吸末二氧化碳濃度監(jiān)測或進行血氣分析,麻醉中的監(jiān)測,33,PPT學(xué)習(xí)交流,高血壓危象的處理,陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高超過250mmHg以上，持續(xù)lmin即可稱為高血壓危象 常見于麻醉誘導(dǎo)、體位改變和術(shù)中探查分離與壓迫腫瘤時 并發(fā)癥：如腦出血、心衰等，心電圖出現(xiàn)心動過速、心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室顫動或心跳驟停甚至死亡 麻醉醫(yī)師應(yīng)立即提示手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，靜注酚妥拉明，并糾正心律失常，同時嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化。待血壓平穩(wěn)后再通知外科醫(yī)生開始手術(shù),34,PPT學(xué)習(xí)交流,低血壓的處理,原因：結(jié)扎腫瘤血管或切除腫瘤后以及應(yīng)用或受體阻滯劑的殘留作用以及血容量不足等均可造成低血壓 應(yīng)提前防范

16、：在結(jié)扎血管與切除腫瘤前數(shù)分鐘就應(yīng)停用或受體阻滯劑，并開始加速補液與輸血、以補充血容量 結(jié)合所監(jiān)測的中心靜脈壓、外周血管阻力，以及心臟指數(shù)等血流動力學(xué)參數(shù)，應(yīng)用血管活性藥物輔助治療以避免過量液體輸入導(dǎo)致肺水腫與心功能衰竭 應(yīng)用去甲腎上腺素或腎上腺素，同時可給予糖皮質(zhì)激素(尤其是雙側(cè)腎上腺切除)，使血壓恢復(fù)正常水平,35,PPT學(xué)習(xí)交流,呼吸管理,圍麻醉期還應(yīng)加強呼吸方面的管理，保證充分供氧，避免二氧化碳蓄積等因素可能造成的兒茶酚胺分泌增加 手術(shù)時可能造成胸膜破裂發(fā)生氣胸導(dǎo)致缺氧，應(yīng)在術(shù)后注意觀察，及時處理,36,PPT學(xué)習(xí)交流,麻醉恢復(fù)期的管理要點,主要有高血壓、低血壓和低血糖 應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察血流動力學(xué)變化，及時處理，維持循環(huán)平穩(wěn) 如果病人病情不穩(wěn)定，應(yīng)送ICU監(jiān)測治療，直至病人情況穩(wěn)定。對于雙側(cè)腎上腺手術(shù)或原因不明的持續(xù)低血壓，應(yīng)補充足量的腎上腺皮質(zhì)激素和葡萄糖,37,PPT學(xué)習(xí)交流,高血壓,大約有50的病人術(shù)后仍有高血壓，可持續(xù)72h以上 原因可能多發(fā)是腫瘤沒有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄積等 處理：對癥處理，或靜脈注射擴血管藥物,38,PPT學(xué)習(xí)