社區(qū)獲得性肺炎指南ppt課件

1、.,1,中國(guó)急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實(shí)踐指南,.,2,社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia,CAP)常首診于急診。調(diào)查顯示，大部分AP患者在急診進(jìn)行初始診斷和治療。急診CAP的診治，需在充分評(píng)估患者病情后對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，及時(shí)準(zhǔn)確開(kāi)始初始經(jīng)驗(yàn)性治療。規(guī)范治療既能提高患者的診治療效，降低死亡率，也能節(jié)約有限的醫(yī)療資源。 然而，各級(jí)醫(yī)院急診對(duì)于CAP的診治方案差異較大，從而導(dǎo)致治療效果存在一定差別。為了規(guī)范急診對(duì)CAP的診療行為，提高急診醫(yī)療質(zhì)量，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)特制訂急診CAP臨床實(shí)踐指南，該指南主要基于以下內(nèi)容進(jìn)行整理和撰寫(xiě)：(1)國(guó)

2、、內(nèi)外相關(guān)指南；(2)CAP臨床診治新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；(3)急診醫(yī)學(xué)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn)等。該實(shí)踐指南將為急診醫(yī)生在CAP診治時(shí)提供幫助，規(guī)范急診CAP診治行為，提高急診診治CAP的質(zhì)量。但因指南現(xiàn)有的數(shù)據(jù)存在一定的局限性，因此，還需廣大急診醫(yī)師結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，以制定急診CAP患者的個(gè)體化治療方案。,.,3,社區(qū)獲得性肺炎,疾病基礎(chǔ)知識(shí) 診斷 治療 預(yù)后,.,4,疾病基礎(chǔ)知識(shí)篇,.,5,疾病基礎(chǔ)知識(shí),CAP相關(guān)定義 CAP指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。臨床主要表現(xiàn)為新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸

3、道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；白細(xì)胞異常；胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。,.,6,CAP流行病學(xué)特點(diǎn),CAP在全球的發(fā)病率和死亡率高，無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，CAP都是導(dǎo)致死亡的重要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，下呼吸道感染是世界上最常見(jiàn)的感染性死亡原因，每年導(dǎo)致近3500萬(wàn)人死亡，美國(guó)CAP年發(fā)病人數(shù)約400萬(wàn)。其中，100萬(wàn)人需要住院治療，平均病死率12%，重癥CAP的病死率可高達(dá)2050，用于CAP的直接醫(yī)療費(fèi)用每年高達(dá)100億美元。歐洲地區(qū)CAP發(fā)病率為1100/100,000，死亡率約4

4、%48%，每年帶來(lái)的治療支出高達(dá)101億美元。日本每年約有12萬(wàn)人死于肺炎，死亡率為98.4/100,000，位居死亡原因第3位5-12。 目前國(guó)內(nèi)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料并不完善,一個(gè)常被引用但顯然低估的數(shù)字是每年有肺炎患者250萬(wàn)人，死亡12.5萬(wàn)人。我國(guó)人口十大死因統(tǒng)計(jì)顯示：呼吸系統(tǒng)疾病在城市死亡順位中居第4位，農(nóng)村居第1位，其中并不包括肺部惡性腫瘤。主要死亡原因?yàn)槁宰枞苑渭膊『头窝住?.,7,CAP病理生理特點(diǎn),CAP感染通常起源于肺部，主要由細(xì)菌感染引起，部分由其他病原體引起。輕度患者通常涉及局部肺組織感染，而重癥肺炎主要是由于病原體侵入肺部造成感染后激活過(guò)度炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)及肺損傷所致的

5、低氧血癥進(jìn)一步造成全身多器官功能受損的感染性疾病。 CAP和其他感染性疾病類(lèi)似，主要由病原體、宿主與環(huán)境三個(gè)要素決定。病原體侵入人體后，是否引起疾病，主要取決于病原體的致病性(包括侵襲力、毒力因子和毒素等)和宿主的免疫功能。宿主對(duì)病原體的免疫反應(yīng)主要包括以下三種進(jìn)程：正常免疫功能；過(guò)度炎癥反應(yīng)；免疫抑制。,.,8,重癥CAP的病理生理特點(diǎn),.,9,不同基礎(chǔ)情況CAP患者的病理生理特點(diǎn),1. 年齡因素(老年或兒童患者) 2. 妊娠因素 3. 機(jī)體免疫功能缺陷情況,隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體組織器官功能逐漸退化，老年人小氣道杯狀細(xì)胞數(shù)量隨年齡的增大而增多，分泌亢進(jìn)，黏液分泌增多，同時(shí)黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣

6、管壁、肺組織的彈力減弱，使氣管腔內(nèi)的分泌物排出不暢，容易產(chǎn)生黏液潴留；喉、咽腔黏膜萎縮，感覺(jué)減退，容易引起吞咽障礙，使食物嗆入呼吸道，口咽部的定植菌也隨之進(jìn)入下呼吸道器官，患者應(yīng)激能力減弱，不能抑制入侵細(xì)胞的病原體生長(zhǎng)，從而使整個(gè)肺部受累；老年人因胸腺功能退化，胸腺激素減少，免疫功能隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸降低；另外，老年人對(duì)外界病原體刺激反應(yīng)性低，同時(shí)，肺凈化功能減退，導(dǎo)致老年人肺炎的癥狀體征不典型。老年人各臟器基礎(chǔ)功能較差，心、腦、腎等重要臟器的血流灌注不足，一旦出現(xiàn)肺炎很容易造成多臟器功能障礙，常見(jiàn)的有心律失常、心力衰竭、腎功能不全等21。所以，老年CAP患者應(yīng)及早采取積極措施控制感染，重視早

7、期表現(xiàn)，及時(shí)處理原發(fā)病，消除各種誘因，提高搶救的成功率。,由于妊娠期患者生理狀況與普通成人患者有所不同，臨床醫(yī)生可能會(huì)面臨兩種情況：一是妊娠期的生理改變會(huì)使呼吸臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，這些復(fù)雜的臨床表現(xiàn)影響疾病及時(shí)診斷；妊娠期的生理改變是否會(huì)使疾病的臨床表現(xiàn)不典型，并因此影響疾病的及時(shí)診斷；二是各種檢查診斷技術(shù)應(yīng)用及治療藥物是否可能對(duì)胎兒產(chǎn)生不利的影響。 妊娠期呼吸生理變化：肺活量下降4%5%，功能余氣量下降10%25%，分鐘通氣量增加30%50%，以及肺彌散功能正常或輕微升高。功能余氣量下降是由于妊娠期特別是中晚期，隨著子宮增大，孕婦橫膈升高時(shí)肺活量下降。分鐘通氣量增多則是由于孕婦代謝增高，潮氣量

8、增大，以及孕激素分泌增多所致。由于胎兒生長(zhǎng)以及子宮增大，孕婦呼吸和心臟負(fù)荷增加使機(jī)體代謝增加，孕婦氧耗量可增加20%，氧需求增大必然導(dǎo)致通氣量增加。孕激素對(duì)呼吸中樞有刺激作用，使孕婦呼吸幅度增加，潮氣量增加40%，但不增加呼吸頻率。分鐘通氣量增加表現(xiàn)為動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2略高于正常，PaCO2略低于正常，后者是腎臟啟動(dòng)代償機(jī)制以緩解呼吸性堿中毒，HCO3-排出量增加，動(dòng)脈血HCO3-可低于正常。決定肺彌散功能的重要因素之一是肺循環(huán)血量。妊娠期心臟做功增強(qiáng),心排出量增加,肺循環(huán)血量增多,肺彌散功能略有增加；但妊娠期往往存在稀釋性血紅蛋白濃度下降，影響肺彌散功能。因此，妊娠期婦女肺彌散功能可正?；?/p>

9、輕微升高。,3. 機(jī)體免疫功能缺陷情況 免疫缺陷(Immunodeficiency Diseases)是一組由于免疫系統(tǒng)某個(gè)或某些環(huán)節(jié)異常所致的免疫功能不全而引起的疾病?；颊吣挲g增高、患惡性腫瘤、使用化療藥物、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑或激素使患者易產(chǎn)生免疫功能下降，繼而機(jī)體易出現(xiàn)免疫缺陷的情況。而免疫功能的改變與感染性疾病有著密切的關(guān)系。免疫缺陷的患者易發(fā)生各種感染，呈現(xiàn)反復(fù)頻繁發(fā)作，或病情加重或呈慢性持續(xù)狀態(tài)。免疫缺陷患者可能發(fā)生多種病原體的混合感染，例如細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)感染。通常免疫缺陷主要分為原發(fā)性免疫缺陷(又稱先天性免疫缺陷)和繼發(fā)性免疫缺陷(又稱后天性免疫缺陷)。,.,10,4.

10、CAP對(duì)全身各系統(tǒng)的主要影響,呼吸系統(tǒng)（ARDS） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（缺氧性腦?。?循環(huán)系統(tǒng)（心肌壞死、心肌抑制、血管舒縮功能失調(diào)、血管通透性增加） 血液系統(tǒng)（繼發(fā)免疫細(xì)胞缺乏、血小板減少、凝血功能異常、DIC） 代謝紊亂（電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，糖尿病） 消化系統(tǒng)（消化道功能障礙、壞死出血） 泌尿系統(tǒng)（腎功能不全） 內(nèi)分泌系統(tǒng)（繼發(fā)性甲狀腺功能低下、抗利尿激素異常分泌綜合征、腎上腺皮質(zhì)功能不全）,.,11,不同情況下CAP病原學(xué)特點(diǎn),1. 不同疾病嚴(yán)重程度CAP患者病原學(xué)特點(diǎn) 2. 不同臨床特點(diǎn)或合并不同基礎(chǔ)疾病患者CAP患者的病原學(xué)特點(diǎn) 3. 不同年齡CAP患者的病原學(xué)特點(diǎn) 4. 不同季節(jié)CAP

11、患者的病原學(xué)特點(diǎn) 5. 不同治療場(chǎng)所CAP患者的病原學(xué)特點(diǎn),.,12,CAP常見(jiàn)病原體耐藥趨勢(shì),肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的耐藥率超過(guò)90%，對(duì)口服頭孢菌素的耐藥率為39.9%50.7%。 我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥率較高，耐藥形勢(shì)更為嚴(yán)峻。肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的耐藥率高，近幾年的耐藥率達(dá)95%以上。,.,13,CAP常見(jiàn)病原體耐藥機(jī)制,1.肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的主要耐藥機(jī)制：肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的耐藥機(jī)制包括：(1)核糖體靶位點(diǎn)的改變；(2)主動(dòng)外排機(jī)制增強(qiáng)。 2.肺炎鏈球菌對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)的主要耐藥機(jī)制：肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥機(jī)制主要為青霉素結(jié)合蛋白(Penicillin -B

12、inding Proteins,PBPs)編碼基因突變導(dǎo)致其與抗生素的親和力下降，從而產(chǎn)生耐藥情況。 3.肺炎鏈球菌對(duì)氟喹諾酮藥物的主要耐藥機(jī)制：與-內(nèi)酰胺類(lèi)相比，肺炎鏈球菌對(duì)氟喹諾酮藥物的耐藥發(fā)生率較低，但目前也呈上升趨勢(shì)，其耐藥機(jī)制主要gyrA和/或parC基因突變，以及MDR克隆的傳播。 4.肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的主要耐藥機(jī)制：我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥與23SrRNA突變密切相關(guān)。其耐藥機(jī)制主要包括：A2063G、A2064G、A2063C突變；其中A2063G、A2064G突變與高水平大環(huán)內(nèi)酯耐藥相關(guān)。 5.多重耐藥的非發(fā)酵菌和腸桿菌屬的耐藥機(jī)制：(1)藥物鈍化酶的產(chǎn)生；(2)

13、抗菌藥物外排系統(tǒng)；(3)細(xì)胞外膜改變；(4)靶位改變。,.,14,診斷篇,.,15,一、急診CAP的診斷臨床思維,1. 首先根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查，進(jìn)行急診CAP臨床診斷(初始診斷) 2. 綜合評(píng)價(jià)患者基礎(chǔ)情況、臨床特點(diǎn)進(jìn)一步進(jìn)行急診CAP臨床診斷(基礎(chǔ)條件診斷) 3. 綜合評(píng)價(jià)患者各器官功能(器官功能評(píng)價(jià)診斷),.,16,二、急診CAP的臨床診斷流程,.,17,.,18,三、急診CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 我國(guó)急診CAP專(zhuān)家診治共識(shí)推薦的急診 CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2. 根據(jù)有無(wú)器官功能障礙，判斷CAP患者的診斷標(biāo)準(zhǔn) 3. 重癥CAP患者的診斷標(biāo)準(zhǔn) 4. 器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),.,19,1

14、.我國(guó)急診CAP專(zhuān)家診治共識(shí)推薦的急診 CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床癥狀：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 臨床體征：肺實(shí)變體征和(或)聞及干、濕性啰音。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞10109/L或 4109/L，少數(shù)患者白細(xì)胞可在正常范圍,伴或不伴細(xì)胞核左移、淋巴細(xì)胞和血小板的減少。 影像學(xué)檢查：胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影,可出現(xiàn)間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。 同時(shí)患者需排除納入傳染病防治法管理的傳染性肺炎、肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等，具有以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，

15、可建立臨床CAP的診斷依據(jù)。 但對(duì)部分特殊CAP患者，可僅表現(xiàn)為部分上述癥狀或臨床表現(xiàn)不典型，為了防止漏診誤診，急診醫(yī)師需要借助胸部影像學(xué)檢查。由于患者病史及臨床表現(xiàn)用于確診CAP的敏感性及特異性都很低，CAP臨床診斷需要綜合考慮呼吸系統(tǒng)感染癥狀與體征(包括咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、肺實(shí)變體征及濕啰音等)、實(shí)驗(yàn)室檢查(如血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白增高等)及胸部X線檢查(新出現(xiàn)滲出性病灶)等情況來(lái)判斷。,.,20,2. 根據(jù)有無(wú)器官功能障礙，判斷CAP患者的診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)無(wú)器官功能障礙的CAP患者，通常情況為輕度患者：如青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者；病情不穩(wěn)定，處于

16、變化中；沒(méi)有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能性，這部分患者通常為輕度CAP患者。 (2)有器官功能障礙的CAP患者，通常為重癥患者：一般可能伴有如下的多器官功能性障礙：腎功能衰竭；肝功能衰竭；胃腸功能衰竭；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭；循環(huán)功能衰竭；呼吸功能衰竭，具有以上1項(xiàng)器官功能障礙的患者通常為重癥CAP患者。,.,21,3. 重癥CAP患者的診斷標(biāo)準(zhǔn),我國(guó)急診CAP專(zhuān)家診治共識(shí)中重癥CAP的判定標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)至少包括以下標(biāo)準(zhǔn)之一：a.氣管插管機(jī)械通氣；b.感染性休克，須使用血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)至少包括以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：a.呼吸頻率30次/min；b.PaO 2/FiO2250；c.多葉、段性肺炎；

17、d.意識(shí)障礙/定向障礙；e.氮質(zhì)血癥(BUN7mmol/L)；f.白細(xì)胞減少癥(WBC4109/L)；g.血小板減少癥 (PLT100109/L)；h.低體溫(中心體溫36)；i.低血壓、需積極的液體復(fù)蘇。,.,22,根據(jù)重癥CAP主要臨床特征：易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、臨床應(yīng)答(Response)、器官功能障礙(Organ dysfunction)，建立了一個(gè)適用于重癥CAP的PIRO評(píng)分系統(tǒng)。 PIRO重癥CAP需入住EICU的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)危險(xiǎn)程度,.,23,4. 器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),多器官功能障礙綜合征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，也稱Marshall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

18、主要通過(guò)對(duì)6個(gè)臟器系統(tǒng)，分別是心血管(循環(huán))、肺(呼吸)、腦(中樞神經(jīng))、凝血、肝臟和腎臟進(jìn)行評(píng)價(jià)。,.,24,Marshall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),.,25,四、急診CAP的診斷內(nèi)容,1. 早期識(shí)別細(xì)菌和病毒感染 2. 臨床診斷 3. 影像學(xué)診斷 4. 病原學(xué)診斷 5. 實(shí)驗(yàn)室診斷,.,26,早期識(shí)別細(xì)菌和病毒感染,CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，半衰期為19h，由細(xì)菌等病原體刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素6等炎性分子，這些炎性分子刺激肝臟細(xì)胞合成CRP。在正常情況下，CRP以微量形式存在于健康人血清中，當(dāng)病原體感染引發(fā)炎癥反應(yīng)或組織發(fā)生損傷后，其濃度迅速上升，一般于46h即可升高，3650h達(dá)高峰，細(xì)菌感染

19、CRP可達(dá)40200mg/L，而病毒性感染CRP大都在1040mg/L，因此，可將CRP作為鑒別細(xì)菌或病毒感染的指標(biāo)。根據(jù)大規(guī)模臨床驗(yàn)證，可采用CRP 40mg/L作為細(xì)菌感染的界值，但也有人認(rèn)為或CRP20mg/L可考慮為細(xì)菌感染。若定為CRP20mg/L，敏感性提高，但特異性降低。 PCT是一種由116個(gè)氨基酸組成的、無(wú)激素活性的降鈣素(Calcitonin,CT)的前肽物。PCT可作為全身性細(xì)菌感染的生物標(biāo)記物，在非細(xì)菌感染時(shí)不升高，在局部細(xì)菌感染時(shí)也不升高15。,.,27,治療篇,.,28,一、急診CAP規(guī)范治療的原則,1. 早期識(shí)別重癥CAP 2. 把握最佳治療時(shí)機(jī) 3. 建立整體治

20、療觀念 4. 根據(jù)病情嚴(yán)重程度，選擇合適的治療場(chǎng)所（PSI、CURB-65),.,29,PSI評(píng)分相關(guān)內(nèi)容,根據(jù)PSI評(píng)分選擇CAP患者的恰當(dāng)治療場(chǎng)所,PSI評(píng)分局限性：由于其過(guò)分強(qiáng)調(diào)年齡及合并癥對(duì)預(yù)后的影響，對(duì)年齡的權(quán)重大，對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查對(duì)預(yù)后的影響權(quán)重較輕，會(huì)導(dǎo)致可能低估某些患者的危險(xiǎn)性。并且由于PSI包含指標(biāo)較多，不利于臨床工作中推廣。,.,30,CURB-65是一種簡(jiǎn)單可行的CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，能系統(tǒng)著重區(qū)分不同患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)；主要包括以下5個(gè)方面的內(nèi)容：對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙；尿素氮；呼吸頻速；血壓；年齡。根據(jù)CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)選擇CAP患者的恰當(dāng)治療場(chǎng)所

21、(見(jiàn)圖)。,CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)局限性：未考慮合并癥、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查及除尿素氮以外其他指標(biāo)對(duì)病情的影響 ，均可能低估患者的病情。CURB-65評(píng)分系統(tǒng)對(duì)重癥肺炎鑒別的準(zhǔn)確性較差，應(yīng)結(jié)合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)CAP患者病情。 雖然CURB-65仍存在一些缺陷，但是由于簡(jiǎn)便、可操作性強(qiáng)，尤其是CURB-65因病情評(píng)估更為準(zhǔn)確，受到IDSA/ATS2007年新修訂的CAP診治指南和2009年BTS發(fā)布的CAP診治指南較高的評(píng)價(jià),.,31,二、急診CAP的整體治療方案,CAP整體治療方案是良好預(yù)后的重要保證。臨床治療過(guò)程中一方面強(qiáng)調(diào)對(duì)病原體的控制或清除，另一方面也需注意調(diào)節(jié)患者的免疫狀態(tài)，器官功

22、能支持，營(yíng)養(yǎng)支持等。 我國(guó)急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)針對(duì)不同患者給予明確用藥建議，目前常用的抗菌藥物包括：-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、呼吸喹諾酮類(lèi)。 嚴(yán)重感染時(shí)，機(jī)體處于一種復(fù)雜的免疫紊亂和失衡狀態(tài)。相應(yīng)的免疫治療也不應(yīng)只強(qiáng)調(diào)一個(gè)方面，而在于重建嚴(yán)重感染患者的免疫平衡穩(wěn)態(tài)。因此，免疫調(diào)節(jié)主要在于上調(diào)或下調(diào)患者免疫水平，恢復(fù)患者機(jī)體免疫功能的平衡：(1)下調(diào)患者免疫水平：主要是針對(duì)過(guò)度炎癥介質(zhì)反應(yīng)，給予糖皮質(zhì)激素等治療。(2)上調(diào)患者免疫水平：針對(duì)免疫功能低下或缺陷的患者早期給予免疫球蛋白(歐洲已有相應(yīng)的濃縮免疫球蛋白制劑)、胸腺肽、全血及新鮮血漿等，通過(guò)改善機(jī)體免疫狀態(tài)促進(jìn)重癥肺炎對(duì)治療的

23、反應(yīng)。 同時(shí)，器官功能支持治療亦很重要，包括機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)和液體支持以及血液凈化治療。正確認(rèn)識(shí)病理生理實(shí)質(zhì)，有針對(duì)性地對(duì)因和綜合調(diào)節(jié)、支持治療可以明顯提高患者的治療成功率。,.,32,1. 急診流水留觀CAP患者的抗感染治療方案,1.1 急診患者，既往有/無(wú)基礎(chǔ)疾病推薦的抗菌治療方案 1.2 住院非EICU患者推薦的抗菌治療方案,.,33,急診患者，既往有/無(wú)基礎(chǔ)疾病推薦的抗菌治療方案,(1)既往健康，無(wú)基礎(chǔ)疾病的推薦治療方案包括：青霉素類(lèi)，如青霉素、阿莫西林1.0g po tid、阿莫西林/克拉維酸625mg po tid等；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，如阿奇霉素：首次給予500mg po，隨后250mg/

24、d po 5d；克拉霉素：500mg po bid ；第一代或第二代頭孢菌素類(lèi)，如頭孢拉定或頭孢克洛500mg po tid、頭孢呋辛或頭孢丙烯500mg po tid等；呼吸喹諾酮類(lèi)，如莫西沙星400mg po qd、左氧氟沙星750mg po qd連續(xù)使用5天，或者500mg po qd連續(xù)使用714天等。 (2) 對(duì)有基礎(chǔ)疾病或近3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗菌藥物患者： -內(nèi)酰胺類(lèi) (青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi))聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，如：(大劑量阿莫西林/克拉維酸，頭孢地尼100mg po tid，頭孢泊肟酯100mg po tid，頭孢丙烯500mg po qd) 聯(lián)合阿奇霉素等；呼吸喹諾酮類(lèi)單藥藥物治療：如

25、莫西沙星、左氧氟沙星等。初始治療后4872h對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類(lèi)或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。,.,34,住院非EICU患者推薦的抗菌治療方案,青霉素類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如大劑量阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦1.53g iv q6h等)或頭孢菌素類(lèi)(如注射頭孢曲松1g2g iv q24h，頭孢噻肟，嚴(yán)重感染患者：2g3g iv q6h-q8h等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(如阿奇霉素、克拉霉素等)；呼吸喹諾酮類(lèi)(如莫西沙星、左氧氟沙星等)。,.,35,2. 重癥CA

26、P的整體診治方案(EICU住院患者),2.1 重癥CAP的抗感染方案 目前對(duì)于重癥肺炎推薦降階梯抗感染治療策略，初始采用廣譜藥物經(jīng)驗(yàn)性治療，一旦獲得可靠的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，即換用有針對(duì)性的窄譜抗感染藥物。重癥肺炎獲得病原學(xué)證據(jù)較困難，且目前我國(guó)缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)研究，缺少重癥肺炎病原譜的確切資料，抗感染藥物的選擇缺少依據(jù)，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療更為重要，應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、已使用的抗感染藥物等因素進(jìn)行個(gè)體化治療。,.,36,美國(guó)感染病學(xué)會(huì)和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)成立聯(lián)合委員會(huì)(Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Socie

27、ty, IDSA/ATS)發(fā)布的成人CAP診治指南中根據(jù)患者有無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素對(duì)重癥CAP推薦不同治療方案： (1)對(duì)于無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的患者：可選用-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物(如頭孢噻肟，頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦)聯(lián)合阿奇霉素或上述-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物聯(lián)合氟喹諾酮類(lèi)藥物(對(duì)青霉素過(guò)敏患者，推薦呼吸氟喹諾酮類(lèi)藥物和氨曲南)。 (2)有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的患者目前常用推薦方案為：可選用具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物(哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南)聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星(750mg)或上述-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)和阿奇霉素或上述-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)和

28、抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類(lèi)(對(duì)青霉素過(guò)敏患者，用氨曲南可替代上述-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物)。銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素主要包括：結(jié)構(gòu)性肺病(如支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化及彌漫性細(xì)支氣管炎等)、長(zhǎng)期氣管切開(kāi)和(或)機(jī)械通氣及肺炎發(fā)病前使用抗生素、皮質(zhì)激素治療、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期住院、粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱合并肺部浸潤(rùn)影等。 (3)對(duì)于軍團(tuán)菌感染患者，IDSA/ATS指南推薦首選氟喹諾酮類(lèi)或阿奇霉素，備選藥物為多西環(huán)素。 目前，重癥CAP的最佳治療療程尚未明確，一般療程是710天，若是軍團(tuán)菌或銅綠假單胞菌感染，時(shí)間可延長(zhǎng)至1021天。另外某些因素也可影響療程長(zhǎng)短，如初始治療失敗、基礎(chǔ)疾病、菌血癥、肺外疾病、宿主反應(yīng)等。目前一些

29、數(shù)據(jù)表明，可根據(jù)臨床表現(xiàn)相應(yīng)縮短靜脈治療時(shí)間9。一項(xiàng)包括302例重癥CAP患者的隨機(jī)試驗(yàn)表明：當(dāng)患者臨床穩(wěn)定時(shí)可早期改為口服用藥，也可達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的7天靜脈用藥效果。,.,37,2.2 重癥CAP的免疫調(diào)節(jié)治療方案 重癥CAP的患者免疫功能異常可以分為兩種類(lèi)型：一類(lèi)是過(guò)度炎癥反應(yīng)，另一類(lèi)是免疫功能抑制。重癥CAP產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)及進(jìn)而導(dǎo)致的MODS是機(jī)體防御機(jī)制的過(guò)度激活而引起自身破壞的結(jié)果，而不是細(xì)菌、毒素等直接損傷的結(jié)果。因此，對(duì)重癥CAP的治療不應(yīng)局限在目前的控制感染和支持治療方面。免疫調(diào)節(jié)主要治療免疫過(guò)度或免疫缺陷，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡狀態(tài)。,.,38,(1)免疫支持治療方案：若患者發(fā)生嚴(yán)重

30、感染并存在免疫抑制時(shí)，可采用相關(guān)的免疫支持治療，可使用干擾素-(INF-)，胸腺肽-1，粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)等治療免疫抑制等情況。IFN-是在炎性刺激下細(xì)胞毒性T細(xì)胞和輔助T細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子。IFN-的分泌可以通過(guò)兩條途徑促進(jìn)巨噬細(xì)胞的作用。第一條途徑是促使細(xì)胞生產(chǎn)更多的吞噬蛋白。第二條途徑是通過(guò)上調(diào)組織相容性抗原受體的表達(dá)來(lái)提高抗原呈遞性。使用 IFN-可以增強(qiáng)肺泡吞噬細(xì)胞的免疫作用，對(duì)CAP有顯著效果。胸腺肽-1是免疫刺激胸腺組織自然產(chǎn)生的28個(gè)氨基酸組成的多肽，通過(guò)結(jié)合Toll樣受體促進(jìn)T細(xì)胞的成熟及發(fā)揮作用。研究者發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)胸腺肽-1治療，患者單核細(xì)胞HLA-DR

31、表達(dá)增高。此外，胸腺肽-1治療膿毒血癥的機(jī)制尚不明確。GM-CSF由白細(xì)胞分泌，主要是用來(lái)促進(jìn)干細(xì)胞分化為粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞體內(nèi)重要炎性反應(yīng)。研究表明，在體外GM-CSF可以改善單核細(xì)胞人類(lèi)白細(xì)胞抗原測(cè) - DR(HLA-DR)的表達(dá)，故被用于輔助治療。HLA-DR是衡量免疫細(xì)胞活性的標(biāo)志物。在膿毒癥免疫抑制階段，HLA-DR表達(dá)降低。膿毒癥患者HLA-DR表達(dá)降低就意味著二次感染的風(fēng)險(xiǎn)增高及生存率的降低。在這種情況下，增強(qiáng)吞噬功能及抗原呈遞可以更有效的清除感染并改善預(yù)后。然而，目前用免疫調(diào)節(jié)劑來(lái)改善重癥CAP患者的預(yù)后仍存在一定爭(zhēng)議，需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笠?guī)模臨床試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)上述藥物的有效性、安全性

32、及適應(yīng)癥。,.,39,(2)抑制過(guò)度免疫反應(yīng)：臨床主要通過(guò)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療嚴(yán)重感染及感染性休克。在重癥肺炎中，激素不像在感染性休克中使用那么廣泛。目前，臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素一直存在爭(zhēng)議。近年的研究顯示：大劑量、短療程糖皮質(zhì)激素沖擊治療并不能改善感染性休克的預(yù)后，而低劑量使用激素能夠減少肺炎的嚴(yán)重反應(yīng)和改善疾病進(jìn)展。但另一方面，糖皮質(zhì)激素也能抑制機(jī)體的炎癥防御機(jī)制，在感染未受到控制的情況下，可能導(dǎo)致感染加重。同時(shí)大劑量使用激素還可引發(fā)消化道出血、繼發(fā)性真菌感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。相關(guān)研究證實(shí)，糖皮質(zhì)激素可明顯降低行機(jī)械通氣治療的肺炎患者的TNF-、IL-1、IL-6及C-反應(yīng)蛋白(C- Reactiv

33、e Protein,CRP)水平15。危重膿毒癥患者接受糖皮質(zhì)激素輔助治療在呼吸生理、免疫及血流動(dòng)力學(xué)方面獲益顯著，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯下降,.,40,臨床工作中要注意區(qū)分重癥CAP患者不同的免疫狀態(tài)，對(duì)于產(chǎn)生過(guò)度炎癥反應(yīng)的患者(例如全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)顯著者)應(yīng)早期應(yīng)用適量的糖皮質(zhì)激素。但是對(duì)于免疫功能缺陷的患者，應(yīng)禁止或慎用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于老年人、有原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能缺陷的患者應(yīng)使用小劑量激素，避免使用大劑量激素。目前，僅針對(duì)全身感染或合并感染性休克的患者推薦小劑量激素治療(氫化可的松不超過(guò)300mg/d)，一般療程57天；當(dāng)患者能夠停用血管活性藥物時(shí)即可停用皮質(zhì)激素,.,41,2.3 重癥C

34、AP的器官功能支持治療方案,呼吸支持治療（常規(guī)機(jī)械通氣、無(wú)創(chuàng)傷性通氣、體位變換，改善通氣狀況） 連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT) 重癥CAP的營(yíng)養(yǎng)支持治療 體外膜氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO),.,42,3. 特殊患者抗感染的治療方案,3.1 老年CAP患者治療方案 3.2 兒童CAP患者治療方案 3.3 妊娠期和哺乳期CAP患者的治療方案 3.4 免疫缺陷患者的治療方案,.,43,4. 并發(fā)癥的處理方案,4.1 呼吸衰竭 4.2 膿胸 4.3 心力衰竭 4.4 缺

35、氧性腦病 4.5 急性腎衰竭 4.6 感染性休克,.,44,4.1 呼吸衰竭,當(dāng)呼吸功能損傷到氣體交換不能維持正常的動(dòng)脈血?dú)馑?，?dòng)脈血氧分壓(PaO2)降低和(或)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高并超越正常范圍時(shí)，即有呼吸衰竭存在。通常血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)是在海平面、靜息狀態(tài)及呼吸空氣的情況下，PaO245mmHg(6kPa)36。早期臨床癥狀可表現(xiàn)為呼吸困難，因呼吸衰竭而造成的缺氧、發(fā)紺是其典型表現(xiàn)，急性缺氧時(shí)可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂等癥狀。CAP并發(fā)呼吸衰竭的治療視不同病情及嚴(yán)重程度而定，從常規(guī)氧療到特殊的機(jī)械通氣均可供選擇。在嚴(yán)重低氧血癥難以糾正的患者調(diào)整體位可以作為改善氧合的重要輔助措施加以采用。

36、,.,45,4.2 膿胸,所有的膿胸患者均需要接受抗生素治療，主要為靜脈給藥。應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)特點(diǎn)、病原體涂片結(jié)果及藥物對(duì)胸膜腔的穿透率等進(jìn)行選擇，隨后觀察療效并及時(shí)調(diào)整用藥和劑量。單純性肺炎旁積液經(jīng)抗生素治療，積液一般可以吸收，必要時(shí)可行胸腔穿刺抽液，并進(jìn)行積液常規(guī)、生化和病原學(xué)等檢查。對(duì)于復(fù)雜性肺炎旁積液和膿胸患者，應(yīng)該盡早行胸腔閉式引流，排盡膿液，促使肺早日擴(kuò)張。若引流不暢，應(yīng)注意尋找原因，觀察導(dǎo)管腔是否受壓、扭曲、膿栓堵塞等。若經(jīng)上述治療仍難以引流或存在多處分房積膿難以引流時(shí)，則應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)治療。此外，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，給予高能量、高蛋白、富含維生素的飲食等同樣必不

37、可少。,.,46,4.3 心力衰竭,嚴(yán)重感染和缺氧可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，心臟后負(fù)荷加重，心肌受毒素影響，心肌收縮力減弱；同時(shí)，肺炎可引起神經(jīng)體液因素改變，可并發(fā)心功能不全。若患者出現(xiàn)呼吸困難、口唇和四肢末梢發(fā)紺、心率加快、呼吸急促、肝臟增大、下肢浮腫等，應(yīng)考慮急性心功能不全。當(dāng)出現(xiàn)急性心力衰竭時(shí)，應(yīng)立即糾正缺氧：將患者床頭緩慢抬高，使患者呈最舒適的半臥位或端坐位；將氧流量增加到68mL/min，可使用2535濃度乙醇濕化吸氧30min，以促使肺部水腫的消退。嚴(yán)重缺氧不改善用面罩正壓給氧，吸入氧濃度為4060；并使用強(qiáng)心劑、血管活性藥物與利尿劑等藥物治療；嚴(yán)格控制輸液速度及劑量，應(yīng)用洋地黃時(shí)靜脈推注

38、速度應(yīng)減慢，每次推注時(shí)間5min；及時(shí)糾正電解質(zhì)平衡紊亂。,.,47,4.4 缺氧性腦病,治療缺氧性腦病時(shí)仍以糾正缺氧為主，可輔以營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、促醒的藥物；待病情允許時(shí)可積極行高壓氧療。,.,48,4.5 急性腎衰竭,若血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44.2mol/L或88.4mol/L；或在2472h內(nèi)血肌酐值相對(duì)增加25%100%，即可診斷為急性腎衰竭。對(duì)于CAP合并急性腎衰竭患者，應(yīng)盡早使用抗生素。根據(jù)病原體培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用對(duì)腎無(wú)毒性或毒性低的藥物，并按肌酐清除率調(diào)整用藥劑量。同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充體液，維持體液平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，但需盡可能地減少鈉、鉀、氯的攝入量。不能口服的患者需靜

39、脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充必需氨基酸及葡萄糖。,.,49,4.6 感染性休克,CAP患者若經(jīng)過(guò)最初的液體復(fù)蘇后仍然存在持續(xù)低血壓，并隨之出現(xiàn)組織低灌注或器官功能障礙，應(yīng)考慮感染性休克的診斷。盡可能在抗生素應(yīng)用之前留取痰標(biāo)本和血培養(yǎng)標(biāo)本，以進(jìn)行病原學(xué)檢查。 治療時(shí)采用液體復(fù)蘇、血管活性藥物、血液制品等。對(duì)于疑有容量血不足的患者采用液體療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)得到改善。但對(duì)于急性肺炎的患者，快速、大量補(bǔ)液會(huì)加重肺臟液體負(fù)荷，引發(fā)肺水腫，惡化低氧血癥，因此，在臨床實(shí)際工作中必須權(quán)衡利弊，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。對(duì)于沒(méi)有組織低灌注的ARDS患者，建議采用限制性補(bǔ)液策略。應(yīng)盡早應(yīng)用抗菌藥物治療。對(duì)休克患者，依血壓調(diào)整升壓藥的用量

40、，給患者保暖措施，積極治療引起休克的原因。做好患者的各種生活護(hù)理，對(duì)重癥患者預(yù)防壓瘡的發(fā)生。,.,50,5. 并發(fā)癥的預(yù)防,通過(guò)清除積痰、密切觀察生命體征變化等措施可減少CAP并發(fā)癥的出現(xiàn)。此外，CAP是上述并發(fā)癥的原發(fā)疾病，因此，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)講，預(yù)防CAP的發(fā)生意義更加深遠(yuǎn)。 CAP患者均有不同程度的通氣及換氣功能障礙，維持呼吸道通暢至關(guān)重要。清除積痰是保持呼吸道通暢的重要環(huán)節(jié)，首先應(yīng)囑其采取最有利于呼吸道通暢的體位，鼓勵(lì)用力咳嗽排痰，若痰液不易咳出，可用平喘藥通過(guò)氧氣霧化吸入。對(duì)于重癥CAP患者，其病情變化常較迅速，應(yīng)密切觀察生命體征變化，尤其是呼吸的變化，防止呼吸衰竭的出現(xiàn)。對(duì)于合并各種

41、基礎(chǔ)疾病的患者，也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，防止病情的加重。當(dāng)CAP患者合并有腎臟疾病時(shí)，用藥過(guò)程需觀察尿量的變化，合并有肝功能障礙的患者，觀察其食欲、大便性狀及其他胃腸道癥狀。老年CAP患者維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡的能力差，容易發(fā)生電解質(zhì)平衡失調(diào)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，有利于心衰的控制。,.,51,6. 傳染性肺炎的篩查,要注意篩查傳染病防治法管理的傳染性肺炎，例如，甲型H1N1流感、甲型H7N9流感、傳染性非典型肺炎、中東呼吸綜合征等。臨床上注意鑒別，能夠排除傳染性肺炎的患者，按照本指南進(jìn)行診治；不能排除傳染性肺炎的患者，則按傳染病防治法的要求進(jìn)行診治,.,52,三、急診CAP療效評(píng)價(jià),急診CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性治療4872h后應(yīng)對(duì)患者治療反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括患者臨床癥狀、一般情況、生化指標(biāo)(包括反應(yīng)感染嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物)、病原學(xué)及患者對(duì)治療的耐受性，必要時(shí)應(yīng)結(jié)合肺部影像學(xué)變化。綜合上述因素，可根據(jù)患者對(duì)初始治療的反應(yīng)確定為治療有效或治療失敗，并進(jìn)一步預(yù)估合適的療程 CRP 降鈣素原(PCT）,.,53,PCT,在重癥CAP中，PCT水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。初始PCT水平高并且在治療過(guò)程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志。PCT0.5ng/mL時(shí)，很可能存在需要治療的細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議使用抗菌