文冬生—水電解質(zhì)紊亂ppt課件

1、水、電解質(zhì)代謝紊亂Water and Electrolyte Disorder,中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院 文冬生教授,1,電解質(zhì):指以離子狀態(tài)溶于體液中的各 種無機(jī)鹽、低分子有機(jī)物。 體液:指體內(nèi)各種無機(jī)物和有機(jī)物的水 溶液。,2,一.正常水、鈉代謝,（一）體液的容量與分布 體液 細(xì)胞內(nèi)液（40%） （成人占體重60%） 細(xì)胞外液（20% ) 血漿（5%） 組織間液（15%） 人越胖體液含量越少;年齡越小體液含量越多,3,（二）水的生理功能,1.良好的溶劑 2.生化反應(yīng)的場所 3.調(diào)節(jié)體溫 4.潤滑作用 5.結(jié)合水維持組織堅(jiān)韌性,4,（三）電解質(zhì)的功能、分布,1.電解質(zhì)的功能： （1）維持體液的滲透

2、壓和酸堿平衡 （2）維持C的EM(RP)、參與AP形成 （3）參與新陳代謝和生理功能活動(dòng) 2.三部分體液的電解質(zhì)含量不同,5,血管膜,細(xì)胞膜,6,掌握： 1.細(xì)胞內(nèi)、外液陰、陽離子分布不同 2.等滲定律 3.電中性定律,7,（四）水、鈉的平衡與調(diào)節(jié),1.水的平衡,8,2.鈉的平衡 攝入：Na+100-200mmol/d(約NaCL5-10g/d) WHO:5-6g/d.最近又有人提出4-6g/d.攝 入量與高血壓發(fā)生平 行關(guān)系，幾乎全部經(jīng) 小腸吸收 排出：腎（主要）：多吃多排，少吃少排， 不吃不排 3.水鈉調(diào)節(jié) 維持血漿滲透壓290-310mOsm/L, 血清Na+135-150mmol/L

3、粗調(diào)節(jié)：渴感 細(xì)調(diào)節(jié)：ADH、ADS、ANP（心房肽）,9,返回,10,ADH的調(diào)節(jié)作用,11,返回,ADS的調(diào)節(jié)作用,12,ANP（atriopeptin）是一組由心房肌細(xì)胞 產(chǎn)生的多肽。 作用：促進(jìn)NaCL和水排出 機(jī)制（1）抑制腎素分泌 （2）抑制ADS分泌 （3）對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng) （4）拮抗ADS的滯Na+作用,13,二 水、鈉代謝紊亂,14,（一） .低滲性脫水 1 特點(diǎn)：失鈉失水，血清鈉135mmol/L 血漿滲透壓290mOsm/L，伴有細(xì)胞外液 2 原因：前提大量體液丟失后，只補(bǔ)水,胃腸道消化液持續(xù)性丟失，例如反復(fù)嘔吐、長 期胃腸減壓引流或慢性腸梗阻，以致大量鈉隨 消

4、化液而排出。 大創(chuàng)面的慢性滲液。 應(yīng)用排鈉利尿劑如依他尼酸（利尿酸）等。 等滲性脫水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。,15,3 對(duì)機(jī)體的影響,失鈉失水 ECF低滲 不口渴 ADH 早期尿量不減少 C外水向C內(nèi)移動(dòng) ADS 尿 Na+ （周圍循環(huán)衰竭） ECF進(jìn)一步 血容量 休克（低血容量性） Bp、脈細(xì)速 血濃縮 晚期少尿 組織間液 皮膚彈性 眼眶內(nèi)陷 脫水征 （嬰兒囟門內(nèi)陷）,16,臨床表現(xiàn) 低滲性缺水的臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而不 同。一般均無口渴感，常見癥狀有惡心 、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力、 起立時(shí)容易暈倒等。 根據(jù)缺鈉程度，低滲性脫水可分為三度：,17,輕度缺鈉者: 血清鈉濃度在135mmol/

5、L以下 感覺疲乏、頭暈、手足麻木，尿中Na+減少。 中度缺鈉者: 血清鈉濃度在130mmol/L以下 除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速 ，血壓不穩(wěn)定或下降，淺靜脈萎陷，站立 性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。 重度缺鈉者: 血清鈉濃度在120mmol/L以下 病人神志不清，抽搐，腱反射減弱或消失, 甚至昏迷。常發(fā)生休克。,18,4 .診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，可初步診斷為低滲性 脫水,可進(jìn)一步作下述檢查： 尿液檢查：尿比重常在1.010以下，尿Na+ 、 CL-常明顯減少； 血清鈉測定：血清鈉濃度低于135mmol/L， 有低鈉血癥。血清鈉濃度越低，病情越重 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血

6、細(xì)胞比容及血 尿素氮值均有增高。,19,5 治則 去掉病因; 補(bǔ)等滲液 (補(bǔ)鹽為主，先鹽后糖) 嚴(yán)重時(shí)搶救休克,低滲性脫水,20,需補(bǔ)充的鈉量（mmol）= 【血清鈉的正常值-血清鈉測得值（mmol/L）】 體重（kg）0.6（女性為0.5） 舉例如下：女性病人，體重60kg，血清鈉濃度為 130mmol 補(bǔ)鈉量=（142130）600.5=360mmol 以17mmolNa+相當(dāng)于1g鈉鹽計(jì)算，補(bǔ)氯化鈉量約為 21g。當(dāng)天先補(bǔ)1/2量，即10.5g，加每天正常需要量 4.5g，共計(jì)15g。以輸注5%葡萄糖鹽水1500ml即可 基本完成。此外還應(yīng)補(bǔ)給日需液體量2000ml。 其余的一半鈉，可在

7、第二天補(bǔ)給。上述計(jì)算 僅作為補(bǔ) 鈉安全劑量的估計(jì)。,21,（二）高滲性脫水,1.特點(diǎn)：失水失鈉，血清Na+150mmol/L,血漿 滲透壓310mOsm/L,細(xì)胞內(nèi)液外液均。 2.原因.發(fā)病 （1）攝水：無水喝；不能喝水；無渴感 （2）丟失水：如高熱大量出汗（汗中含氯 化鈉0.25%）、大面積燒傷暴露 療法、糖尿病未控制致大量尿液 排出等。,22,3.對(duì)機(jī)體的影響,失水失Na+ ECF高滲 口渴中樞+ 口渴 ADH 少尿 C內(nèi)水向C外移 C內(nèi)脫水 唾液 口干 昏迷 （自我輸液） CNS功能障礙，嚴(yán)重時(shí) 腦血管意外 皮膚蒸發(fā)、汗液 脫水熱 C外液不明顯：早期無休克;ADS不、水重吸收 尿Na+

8、晚期C外液 ADS 尿Na+,23,可將高滲性脫水分為三度： 輕度缺水：缺水量為體重的2%4%，患者除 口渴外，無其他癥狀。 中度缺水：缺水量為體重的4%6%，患者有 極度口渴，并有乏力、尿少和尿比重 增高。唇舌干燥，常有煩躁不安。 重度缺水：缺水量超過體重的6%，患者除上 述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、 甚至昏迷。,24,4.診斷 病史和臨床表現(xiàn)有助于高滲性脫水的診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查的異常包括： 尿比重高； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、 血細(xì)胞比容輕度升高； 血清鈉濃度升高， 在150mmol/L以上。,25,5.治則： 去掉病因 合理補(bǔ)液： 飲水 靜脈滴注 5%G.S+生理鹽水 （補(bǔ)糖為主，先糖

9、后鹽),高滲性脫水,適當(dāng)補(bǔ)K+,26,補(bǔ)充已喪失的液體。 按每喪失體重的1%補(bǔ)液400500ml計(jì)算。 為避免血容量的過分?jǐn)U張及水中毒，計(jì) 算的補(bǔ)水量，一般可分在二天內(nèi)補(bǔ)給， 可酌情調(diào)整次日的補(bǔ)給量。 補(bǔ)液量中還應(yīng)包括每天正常需要量 2000ml。 高滲性缺水者實(shí)際上也有缺鈉， 還需同時(shí)補(bǔ)適當(dāng)?shù)拟c。,27,（三）等滲性脫水,1.特點(diǎn): 失水 失鈉，C外液，血清Na+135-150mmol/L, 血漿滲透 壓290- 310mOsm/L。 2.原因：大量等滲液丟失：胃腸液*、胸水、腹水、血漿 *短期：等滲性脫水；長期：高滲性脫水； 大量喝水：低滲性脫水。 3.對(duì)機(jī)體影響： 大量ECF丟失 血漿

10、低滲性脫水表現(xiàn) 組織間液 混合性脫水 不處理 繼續(xù)丟水 高滲性脫水表現(xiàn),28,臨床表現(xiàn) 病人惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴 舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛。 若在短期內(nèi)體液喪失量達(dá)到體重的5% 即喪失細(xì)胞外液的25%，病人則會(huì)出現(xiàn)脈搏 細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容 量不足之癥狀。 當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%7% 相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液的30%50%， 則有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。,29,4 .診斷 依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)?？傻贸鲈\斷。 實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮: 包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、 血紅蛋白量和血細(xì)胞比容均明顯 增高。,30,5.治則 去掉病因 合理補(bǔ)液： 生理鹽水為主 +5%G.S （補(bǔ)鹽加補(bǔ)糖

11、）,等滲性脫水,31,靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水 有脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀者，示細(xì)胞外液的喪 失量已達(dá)體重的5%，需快速滴注上述溶液約3000ml （按體重60kg計(jì)算），以恢復(fù)其血容量。 平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相 仿，用來治療等滲性缺水比較理想 常用的平衡鹽溶液； 乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液（1.86%乳酸鈉溶液和復(fù) 方氯化鈉溶液之比為1：2) 碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液（1.25%碳酸氫鈉溶液和 等滲鹽水之比為1：2）,32,（四）. 水中毒,1 概念：機(jī)體入水總量超過排水量，以 致水在體內(nèi)潴留而產(chǎn)生一系列中毒癥狀。 特點(diǎn)：細(xì)胞外液，血清a+135mmol/L, 血漿滲透壓290m

12、Osm/L, 體Na+總量正?；颉?2 原因：,【 各種原因所致的抗利尿激素分泌過多； 腎功能不全，排尿能力下降； 攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液,33,3 對(duì)機(jī)體的影響 1） C外液，血液稀釋 2）C內(nèi)水腫 3）CNS癥狀：腦水腫、顱內(nèi)壓、腦疝形成 4 診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查可診斷。 5 治則：防治原發(fā)??；嚴(yán)格控制 進(jìn) 水量； 必要時(shí)：3-5%高滲鹽水， 用20%甘露醇或25%山梨醇200ml靜 脈內(nèi)快速滴注（20分鐘內(nèi)滴完）,34,三、 正常鉀代謝及代謝紊亂,正常鉀代謝 （一）功能：同電解質(zhì)功能 強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：參與糖原、蛋白質(zhì)合成 EM決定膜對(duì)K+的通透性和膜內(nèi)外K+ 濃度差。

13、 （二）平衡：成人含量:50-55mmol/lkg(2g/kg), 98%在C內(nèi)。 攝入：50-200mmol/d 排出：腎：90% ；多吃多排、少吃少排、 不吃也排； 其次：隨糞、汗排出。,35,（三）鉀平衡的調(diào)節(jié),維持血清鉀3.55.5mmol/l,36,1 .鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移,通過鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移可以快速、準(zhǔn)確地維持細(xì) 胞外液的鉀濃度。調(diào)節(jié)鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機(jī)制被 稱為泵-漏機(jī)制(pump-leak mechanism )。,37,影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素,激素：胰島素，兒茶酚胺 細(xì)胞外液的K+濃度 酸堿平衡,38,腎排鉀的過程,腎小球?yàn)V過(100%),近曲小管和髓袢重吸收(90-95%),遠(yuǎn)

14、曲小管和集合管對(duì)鉀的排泄調(diào)節(jié),2 .腎對(duì)鉀排泄的調(diào)節(jié),39,1)基膜的Na+-K+泵活性 2)管腔面胞膜對(duì)K+的通透性 3)從血液到小管腔鉀的電化 學(xué)梯度,Na +,K +,K +,H+,主細(xì)胞,閏細(xì)胞,K +,血管,腎小管腔,影響主細(xì)胞分泌鉀的因素,遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的調(diào)節(jié),40,影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素, 醛固酮 細(xì)胞外液鉀濃度 遠(yuǎn)端原尿流速 酸堿平衡狀態(tài),Na +,K +,K +,H+,主細(xì)胞,閏細(xì)胞,K +,血管,小管腔,PH0.1,血清鉀0.6mmol/L,41,3. 結(jié)腸排鉀和汗液排鉀,結(jié)腸排鉀類似主細(xì)胞泌K+，約占10% （腎衰時(shí)起作用） 汗液排鉀量少，平均 9mmol/L

15、(高熱大汗時(shí)),42,鉀代謝紊亂 Potassium Disorders,（一）低鉀血癥 hypokalemia 1.定義：血清鉀濃度低于3.5mmol/L.,缺鉀：指細(xì)胞內(nèi)鉀的缺失。,43,2. 原因、發(fā)病,44,45,（1）攝入:長期進(jìn)食不足; 長期接受不含鉀鹽的液體， 或靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足。 經(jīng)胃腸道丟失: 嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等， （2）丟失 經(jīng)腎丟失: 利尿藥、腎小管酸中毒（H+-K+） 排K+ ADS ： Cushing綜合征; 低鎂血癥 經(jīng)皮膚丟失 （3）鉀分布異常：鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多 堿中毒、大量胰島素、 甲狀腺功能亢進(jìn)（激活Na+-K+-ATP酶） 低鉀性周期性麻痹癥

16、 鋇中毒,46,3.對(duì)機(jī)體的影響,（1）神經(jīng)-肌肉組織： 骨骼肌松弛無力：超極化阻滯 興奮性 呼吸?。?）、麻痹 呼吸肌麻痹是嚴(yán)重低鉀 血癥主要死因 橫紋肌自溶,47,48,（2）心肌低鉀時(shí)心肌細(xì)胞膜對(duì)K+通透性 興奮性 ECG: T波低平，出現(xiàn)u波 傳導(dǎo)性 心律失常 Q-T間期延長 自律性 S-T段下移 收縮性 *,* 嚴(yán)重缺鉀時(shí)收縮性,（3）胃腸平滑?。郝楸?（4）其他：腎； 酸堿紊亂（堿中毒）,49,50,51,5.防治原則: （1）去掉病因 （2）補(bǔ)鉀： 原則 最好口服 尿量500ml/d以上才靜滴（見尿補(bǔ)鉀） 低濃度：0.3%（20-40mmol/L） 低速度：10-20mmol/h

17、（80滴/min） 總量：一般3-6g/日,常需連續(xù)35天的 治療 （3）治療并發(fā)癥：如低鎂血癥,4.診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查即可診斷。 心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。,52,（二）高鉀血癥 hyperkalemia,1.定義：血清鉀濃度5.5mmol/L 2.病因： （1）腎排鉀：GFR:急、慢性腎衰，失血，休 克 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯 ADS:Addison病 （2）C內(nèi)K+移出： 胰島素缺乏和高血糖，酸中毒， 某些藥物：受體阻滯劑 組織分解：溶血、擠壓綜合征 高鉀性周期性麻痹癥 （3）鉀攝入：多為醫(yī)源性 注意：假性高鉀血癥,53,3.對(duì)機(jī)體的影響,（1）神經(jīng)-肌肉：興奮性 （

18、松弛無力）(去極化阻 滯） （2）心?。号d奮性 傳導(dǎo)性 心律失常 : ECG: 收縮性 心室纖顫 T波高尖 自律性 心跳停搏 Q-T間期縮短 是嚴(yán)重高鉀血癥 或者延長 主要死因 （3）高鉀血癥 酸中毒,54,55,56,4.診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高鉀 血癥，應(yīng)立即作血清鉀測定 血清鉀超過5.5mmol/L即可確診。 心電圖有輔助診斷價(jià)值。,57,5.治則,（1）去掉病因,停用一切含鉀的藥物或溶液 （2）降低血清K+: 向C內(nèi)轉(zhuǎn)移： G.S+胰島素: 用25%葡萄糖溶液100200ml，每5g糖加 入正規(guī)胰島素1U，靜脈滴注。 用NaHCO3: 先靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液60100ml，

19、 再繼續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉溶液100200ml。,58,（3）拮抗K+對(duì)心肌毒性： 鈣劑：使閾電位上移（負(fù)值變?。?興奮性恢復(fù) Ap2期Ca2+內(nèi)流 收縮性 鈉鹽：0期Na+內(nèi)流 傳導(dǎo)性,向體外排出： 陽離子交換樹脂；每次口服15g，每日4次 透析 ; 腹膜 人工腎,59,四、低鈣血癥 1.概念 當(dāng)血清蛋白濃度正常時(shí)，血鈣低于2.2mmol/L 或血清Ca2+低于1mmol/L,稱為低鈣血癥。 2.病因 急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消 化道瘺和甲狀旁腺功能受損。 3.臨床表現(xiàn) 與神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)有關(guān)，有容易激動(dòng)、手 足抽搐、肌肉痛、腱反射亢進(jìn)。,60,4.診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及血

20、鈣測定可診斷。 5.治療 糾治原發(fā)疾病，同時(shí)用10%葡萄糖酸鈣 1020ml或5%氯化鈣10ml作靜脈注射， 以緩解癥狀。 糾治可能同時(shí)存在的堿中毒。 對(duì)需長期治療的病人，可口服鈣劑及 補(bǔ)充維生素D。,61,五、 血氯代謝紊亂,(一)、血氯正常代謝 (1)、攝入、分布、排出 攝入：飲食；由腸吸收。每日需氯量3.5-5g 分布：70%在c外液，少部分在胃腸黏膜、 皮膚、血液等組織C內(nèi)。成人體內(nèi)總 氯量約33mmol/kg 排出：主要在腎,40-120mmol/日;少量 由汗、糞排出。 (2)、正常值：血清氯化物96-108mmol/L (平均103mmol/L）,62,(3)、影響因素： 受血N

21、a+、HCO3-、K+變化而變化 a.血Na+降低，血Cl-或HCO3- 相應(yīng)降低或同時(shí)降低。 b.血Cl-或HCO3-呈反向變化 c.血Cl- 變化與血K+密切相關(guān) 如高氯性代酸伴高鉀血癥， 低氯性代堿伴低鉀血癥,63,(4)、生理功能 a. 維持滲透壓與電中性 b. 調(diào)節(jié)酸堿平衡 特別在RBC，Cl-與HCO3-的交換起 重要作用 c. 參與胃酸合成;在胃內(nèi)能激活胃蛋白酶,64,(二)、代謝紊亂 1. 低氯血癥 (1). 概念：血清氯化物小于96mmol/L 分類：代償性（繼發(fā)性）低氯血癥： 常為CO2潴留代償所致； 缺氯性（原發(fā)性）低氯血癥： 如利尿劑使用導(dǎo)致 腎排Cl-增多所致,65,

22、(2)、原因與發(fā)病 a. CO2潴留時(shí)代償作用，如肺炎患者 急性呼酸：Cl-進(jìn)入紅細(xì)胞 慢性呼酸： 腎臟代償,66,67,68,b. 利尿劑使用，如使用呋塞米（速尿） c. 攝入減少; d. 丟失增多： 胃丟失:如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、腸梗阻時(shí)， 大量胃腸液丟失，胃液中含氯84mml/L, 胰液膽汗中含氯也多 皮膚丟失:大量出汗丟失大量的Na+,Cl- 腎丟失:如Addison病、 失鹽性腎病（如慢性腎盂腎 炎）等,69,e. 嚴(yán)重糖尿病與嚴(yán)重慢性腎衰： 血中Cl-被酸根取代 f. 稀釋性低氯血癥： 水過多,70,(3).治療 a. 代償性低氯血癥： 改善通氣，糾正CO2潴留，無須補(bǔ)氯。 CO2潴留糾正時(shí)，常規(guī)補(bǔ)KCl，以防低 氯、低鉀性代堿 b. 原發(fā)性低血氯癥： 須補(bǔ)Cl-：補(bǔ)生理鹽水即可， 也可補(bǔ)KCl，或者10-20克鹽酸精氨 酸加入5%或10%GS 50