高血壓課件-PPT

1、高血壓，原發(fā)性高血壓，原發(fā)性高血壓是一種以不明原因的高血壓為特征的臨床綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓(140毫微克)和/或舒張壓(90毫微克)。高血壓分類(lèi)：采用(WHO/ISH，1999年血壓定義和分類(lèi)，見(jiàn)表1)，表1血壓定義和分類(lèi)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓120和80正常血壓130和85正常高值130139或8589高血壓1級(jí)(輕度)140159或9099亞組：臨界高血壓140149或9094 2級(jí)(中度)160179或160179當(dāng)收縮壓和舒張壓屬于不同的等級(jí)時(shí)，應(yīng)以較高的等級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)?？傮w情況：國(guó)家和區(qū)域差異：工業(yè)化國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的種族差異；美國(guó)黑人和白人的年齡

2、差異：最常見(jiàn)于老年人；區(qū)域差異：南北海岸農(nóng)村地區(qū)的種族差異；高原上少數(shù)民族比例高；沒(méi)有顯著的性別差異。病因、遺傳因素：可能存在主基因顯性遺傳和多基因相關(guān)的遺傳環(huán)境因素：飲食中鹽攝入過(guò)多引起的高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感人群；鉀攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)。大多數(shù)人認(rèn)為低鈣與高血壓的發(fā)生有關(guān)。高蛋白、高飽和脂肪酸和酒精攝入量。腦力勞動(dòng)者精神壓力的發(fā)生率高于體力勞動(dòng)者；心理壓力的職業(yè)發(fā)生率高；噪音。其他因素：體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。發(fā)病機(jī)制、交感神經(jīng)過(guò)度活躍、皮質(zhì)下神經(jīng)中樞功能改變、神經(jīng)遞質(zhì)濃度和活性異常、血漿兒茶酚胺濃度增加、小動(dòng)脈阻力增加、高血壓、各種原因、腎水和鈉潴留、腎水和鈉潴留以及為避免

3、組織過(guò)度灌注而增加的小動(dòng)脈阻力。腎素-血管緊張素醛固酮(RAAS)系統(tǒng)的激活、血管緊張素原、血管緊張素、腎素、血管緊張素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、AT1、小動(dòng)脈收縮、醛固酮分泌、交感神經(jīng)激活、高血壓、心臟和血管重塑、細(xì)胞膜異常離子轉(zhuǎn)運(yùn)、細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)、鈣泵活性和鈉泵活性降低、心臟和血管重塑、高血壓、胰島素抵抗、胰島素抵抗、高胰島素血癥、交感神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)、鈉和水在腎中滯留、高血壓、主動(dòng)脈彈性喪失，導(dǎo)致外周血管壓力反射波的進(jìn)展是主要的總之，高血壓是一組病因和發(fā)病機(jī)制不同的異質(zhì)性疾病，有些細(xì)節(jié)需要進(jìn)一步研究。小動(dòng)脈中平滑肌細(xì)胞的病理、增殖和纖維化；促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。左心室肥大(高血壓性心臟病)、心

4、力衰竭。腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗死。腎小球纖維化和萎縮；腎動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性子宮內(nèi)膜炎和賽璐珞壞死。最終導(dǎo)致腎衰竭。視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、乳頭水腫。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，大多無(wú)明顯癥狀；可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛和視力模糊；疲勞；心悸；鼻子出血等。血壓升高的跡象；A2功能亢進(jìn)，收縮期雜音，早期收縮期咔噠聲；頸部或腹部血管雜音。惡性或快速高血壓進(jìn)展迅速；舒張壓持續(xù)130毫微克；嚴(yán)重的腎臟損傷；進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)，死于腎衰竭或心力衰竭。高血壓危象的機(jī)制：交感神經(jīng)活性增加，血兒茶酚胺增加，外周阻力突然增加。癥狀：血壓明顯升高，靶器官損害患者可能出現(xiàn)心絞痛、左心衰竭或高血壓腦病。高血壓

5、性腦病的發(fā)病機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自我調(diào)節(jié)機(jī)制，腦血流灌注過(guò)多，導(dǎo)致腦組織液過(guò)度形成，腦水腫。癥狀：顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。腦血管疾病、心力衰竭、慢性腎衰竭、主動(dòng)脈夾層、其他心血管危險(xiǎn)因素，男性55歲，女性65歲；吸煙；血液膽固醇5.72毫摩爾/升；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡：女性65歲，男性55歲)。靶器官損害、左心室肥大(心電圖或超聲心動(dòng)圖)；蛋白尿和/或血清肌酐輕度升高；超聲波或x光檢查證實(shí)了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的存在；局限性或廣泛性視網(wǎng)膜狹窄。心臟病并發(fā)癥(心絞痛、心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)或心力衰竭)；大腦(中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作)；腎臟(糖尿病腎病，血清肌酐1

6、77摩爾/升)；血管疾病(主動(dòng)脈夾層、外周血管疾病)；視網(wǎng)膜病的等級(jí)。診斷和鑒別診斷、診斷和診斷依據(jù)：在安靜休息、坐位和非抗高血壓藥物狀態(tài)的不同日子測(cè)量?jī)纱位騼纱我陨系钠骄獕焊哂谡Ｖ?。分層基礎(chǔ)：血壓水平升高；其他心血管危險(xiǎn)因素；靶器官損傷；并發(fā)癥。高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)的其他危險(xiǎn)因素和病史無(wú)低危險(xiǎn)因素、中危險(xiǎn)因素和高危險(xiǎn)因素、中危險(xiǎn)因素和極高危險(xiǎn)因素、三種以上危險(xiǎn)因素或糖尿病高危險(xiǎn)和極高危險(xiǎn)疾病、或伴有并發(fā)癥的靶器官損害、極高危險(xiǎn)、極高危險(xiǎn)、極高危險(xiǎn)、低、中、高和極高危險(xiǎn)10年內(nèi)發(fā)生心腦血管事件的概率分別為15、1520、2030和30。鑒別診斷：見(jiàn)繼發(fā)性高血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查、血脂、血

7、糖、腎功能等常規(guī)項(xiàng)目、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖和心電圖。特殊檢查包括動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝臂血壓比、心律變化、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)量和血漿腎素活性。治療和抗高血壓治療的目標(biāo)值一般主張控制血壓140/90 mmhg；糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓130/80毫微克；老年人的SBP和舒張壓分別為140150mmHg和90 mmhg，但不低于6570mmHg。改善生活行為適合：所有高血壓患者減肥；減少鈉鹽的攝入；補(bǔ)充鈣和鉀；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加鍛煉?？垢哐獕核幬镏委熯m用于：血壓持續(xù)上升6個(gè)月以上，改善生活行為未得到有效控制；高血壓2級(jí)以上；高血壓合并糖尿病或存在靶器官損害和并發(fā)癥?？垢哐獕?/p>

8、藥物(5種一線(xiàn)藥物)1。利尿劑的作用機(jī)制：排出鈉，減少細(xì)胞外液的體積，降低血管阻力。分類(lèi)：噻嗪類(lèi)，袢利尿劑，保鉀利尿劑。代表性藥物：氫氯噻嗪、速尿和螺內(nèi)酯。利尿劑的適應(yīng)癥：輕度至中度高血壓；鹽敏感性高血壓；肥胖或糖尿?。桓昶趮D女和老年人。袢利尿劑主要用于腎功能不全。禁忌癥：痛風(fēng)患者禁用噻嗪類(lèi)藥物；ACEI不應(yīng)使用保鉀利尿劑，腎功能不全者不應(yīng)使用。2.受體阻滯劑的機(jī)制：抑制RAAS；在中心和周?chē)唤档托妮敵隽?。分?lèi)：1受體阻斷劑，非選擇性(1和2)受體阻斷劑，以及具有兩種受體阻斷作用的受體阻斷劑。代表性藥物：美托洛爾、普萘洛爾和卡維地洛。受體阻滯劑的適應(yīng)癥：不同程度的高血壓，尤其是中青年快速心

9、率患者或心絞痛患者；鍛煉導(dǎo)致血壓急劇上升。禁忌癥：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管疾病。糖尿病患者慎用。3.鈣通道阻滯劑的作用機(jī)制：阻斷細(xì)胞外鈣離子通過(guò)電壓依賴(lài)性的L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌，減弱興奮-收縮耦合，減輕血管收縮反應(yīng)鈣通道阻滯劑的適應(yīng)癥：不同程度的高血壓，尤其是老年高血壓；以及使用非甾體抗炎藥或高鈉攝入；酗酒；以及糖尿病、冠心病和外周血管疾病。禁忌癥：急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心臟傳導(dǎo)阻滯時(shí)禁止使用非二氫吡啶類(lèi)藥物。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的作用機(jī)制：抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶周?chē)徒M織，減少血管緊張素的產(chǎn)生；抑制激肽釋放酶并減少緩激肽的降解。分類(lèi)

10、：巰基、羧基和磷基。代表性藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的適應(yīng)癥：對(duì)肥胖、糖尿病、心腎靶器官損害的高血壓患者有較好的療效。特別適合患有心力衰竭、心肌梗死、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌癥：高鉀血癥，妊娠，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。如果血清肌酐超過(guò)3毫克，請(qǐng)謹(jǐn)慎使用。5.血管緊張素受體阻滯劑的作用機(jī)制：阻斷血管緊張素受體亞型AT1并完全阻斷血管緊張素；阻斷AT1負(fù)反饋可以增加血管緊張素，激活A(yù)T2，進(jìn)一步拮抗AT1的生物效應(yīng)。代表性藥物：氯沙坦和纈沙坦。適應(yīng)癥和禁忌癥：與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相同，但不引起干咳。降壓治療方案和原則無(wú)并發(fā)癥和并發(fā)癥：5種一線(xiàn)藥物單獨(dú)或聯(lián)

11、合使用；有并發(fā)癥和并發(fā)癥：選擇特定種類(lèi)的抗高血壓藥物；從有效劑量開(kāi)始，逐步增加劑量；2級(jí)高血壓開(kāi)始時(shí)可使用兩種抗高血壓藥物；兩種抗高血壓藥物的合理組合：利尿劑受體阻滯劑；利尿劑ACEI/ARB；二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑受體阻斷劑；鈣拮抗劑ACEI/阿糖胞苷。三種抗高血壓藥物的組合必須含有利尿劑，除非有禁忌癥；血壓控制后，可以調(diào)整劑量，但不能停藥；做好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者監(jiān)測(cè)血壓。ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑可用于治療腦血管疾病及其并發(fā)癥；從小劑量單一藥物開(kāi)始，逐漸增加劑量或聯(lián)合使用。冠心病和穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)選用受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑；應(yīng)選擇ACEI和受體阻滯劑來(lái)預(yù)防心肌梗死后的心室重構(gòu)。選擇

12、長(zhǎng)效制劑來(lái)降低血壓波動(dòng)。對(duì)于心力衰竭和無(wú)癥狀的左心室功能障礙，應(yīng)從小劑量開(kāi)始選擇ACEI和受體阻滯劑；有癥狀的心力衰竭應(yīng)使用ACEI或ARB、利尿劑和受體阻滯劑進(jìn)行治療。慢性腎衰竭通常需要三種或三種以上的抗高血壓藥物才能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB可延緩早期和中期腎功能的惡化，但低血容量或疾病晚期可使腎功能惡化。糖尿病患者在改善生活行為的基礎(chǔ)上通常需要兩種抗高血壓藥物；ARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是合理的選擇。ACEI和阿糖胞苷能有效緩解和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。難治性高血壓的治療理念：使用三種以上適當(dāng)劑量的抗高血壓藥物后血壓仍達(dá)不到目標(biāo)水平，稱(chēng)為難治性高血壓或難

13、治性高血壓。治療原則：找出病因，針對(duì)更多病因給予具體治療。常見(jiàn)原因：血壓測(cè)量誤差；血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。治療方案不合理：不合理的組合不能顯著降低血壓；選擇對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致無(wú)法增加劑量。藥物干預(yù)和抗高血壓作用：非甾體抗炎藥(NSAIDs)；擬交感神經(jīng)胺；三環(huán)抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅細(xì)胞生成素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超載：過(guò)量攝入水和鈉；使用不含利尿劑的聯(lián)合用藥。胰島素抵抗：肥胖和糖尿病很常見(jiàn)，因此應(yīng)聯(lián)合使用胰島素增敏劑，并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛和甲狀腺功能減退其他：阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)、過(guò)量飲酒和大量吸煙、高血壓急癥的概念：指血壓在短時(shí)

14、間內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)嚴(yán)重升高，舒張壓為130mmHg和/或收縮壓為200mmHg，伴有心臟、腦、腎和眼底動(dòng)脈等重要器官和組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。治療原則：迅速降低血壓，控制血壓：24小時(shí)內(nèi)血壓下降2025，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理使用抗高血壓藥物：使用抗高血壓藥物見(jiàn)效快、見(jiàn)效快、持續(xù)時(shí)間短、不良反應(yīng)少。應(yīng)避免的藥物：利血平和強(qiáng)利尿劑?？垢哐獕核幬锵跗这c的選擇與應(yīng)用：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，減輕治療前后的負(fù)荷。它可以立即生效，停止效果很快消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈，選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠狀動(dòng)脈綜合征。地爾硫卓拉貝洛爾治療幾種常

15、見(jiàn)高血壓急癥腦出血的原則：只有當(dāng)血壓極度升高(200/130mmHg)時(shí)，才應(yīng)考慮在嚴(yán)格的血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，且目標(biāo)值不應(yīng)低于160/100 mmHg。腦梗塞：一般不做降壓治療。急性冠狀動(dòng)脈綜合征：可以靜脈注射硝酸甘油或地爾硫卓，或者口服受體阻滯劑和ACEI。血壓控制的目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓為100毫克。急性左心衰竭：硝普鈉和硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜脈注射袢利尿劑。繼發(fā)性高血壓是由某些疾病或病因引起的血壓升高。腎實(shí)質(zhì)高血壓的原因：急性和慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎和腎移植后。發(fā)病機(jī)制：大量腎單位丟失，導(dǎo)致水和鈉潴留，細(xì)胞外容量增加，RAAS激活和鈉排泄激素減少。高

16、血壓加重腎小球囊壓，加重腎臟疾病。診斷和鑒別診斷：根據(jù)腎臟疾病的臨床表現(xiàn)和輔助檢查作出相應(yīng)的診斷，并注意將其與原發(fā)性高血壓伴腎損害相鑒別。治療：嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入量，3g/d；通常需要聯(lián)合使用一種以上的抗高血壓藥物來(lái)控制血壓在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療應(yīng)包括ACEI或ARB。腎血管性高血壓是由單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓。病因：大動(dòng)脈炎，腎動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良和動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎缺血并激活RAAS。診斷：應(yīng)懷疑高血壓進(jìn)展迅速或突然加重；他們大多數(shù)人的舒張壓都有中度和重度的升高。上腹部或背部肋骨角可聽(tīng)到噪音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲和放射性核素腎造影術(shù)有助于診斷，而腎動(dòng)脈造影術(shù)可做出明確診斷。治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；外科治療：血管重建；腎移植；腎切除術(shù)。不適合上述治療的可以用抗高血壓藥治療。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能受損或腎功能不全的患者