第三十七章 結(jié)、直腸與肛管疾病 第一、二、三節(jié)

1、,作者 : 汪建平,單位 : 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院,第三十七章,結(jié)、直腸與肛管疾病,第一節(jié) 解剖生理概要,第二節(jié) 結(jié)、直腸及肛管檢查方法,第三節(jié) 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),第四節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療,第五節(jié) 腸息肉及腸息肉病,第六節(jié) 結(jié)腸癌,第七節(jié) 直腸癌,第八節(jié) 直腸肛管先天性疾病,第九節(jié) 肛裂,第十節(jié) 直腸肛管周圍膿腫,第十一節(jié) 肛瘺,第十二節(jié) 痔,第十三節(jié) 直腸脫垂,第十四節(jié) 便秘的外科治療,解剖生理概要,第一節(jié),重點(diǎn)難點(diǎn),1. 結(jié)腸的辨認(rèn)方法 2. 齒狀線上下結(jié)構(gòu)的不同 3. 直腸的毗鄰關(guān)系,結(jié)直腸血管及淋巴回流,直腸肛管環(huán)的組成,外科學(xué)（第9版）,一、結(jié)、直腸與肛管解剖,成人結(jié)腸全長(zhǎng)平均約1

2、50cm（120200cm）。包括升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，下接直腸，結(jié)腸有三個(gè)解剖標(biāo)志：即結(jié)腸袋、腸脂垂和結(jié)腸帶,（一）結(jié)腸,結(jié)腸解剖標(biāo)志,外科學(xué)（第9版）,（一）結(jié)腸,一、結(jié)、直腸與肛管解剖,外科學(xué)（第9版）,（一）結(jié)腸,一、結(jié)、直腸與肛管解剖,結(jié)腸組織學(xué)結(jié)構(gòu),外科學(xué)（第9版）,（二）直腸,一、結(jié)、直腸與肛管解剖,長(zhǎng)約1215cm 以腹膜反折為界分為上段直腸和下段直腸 外科臨床工作中亦有將直腸分為上、中、下段（齒狀線上15cm、10cm、5cm） 解剖標(biāo)志：直腸瓣、肛柱、肛瓣、肛竇、肛乳頭、齒狀線,直腸解剖結(jié)構(gòu),外科學(xué)（第9版）,（二）直腸,一、結(jié)、直腸與肛管解剖,側(cè)面觀 直腸的位

3、置,前有膀胱、前列腺或子宮和陰道 后有骶骨 兩側(cè)有支配性功能和排尿的神經(jīng)及重要血管,比鄰關(guān)系,直腸的位置,外科學(xué)（第9版）,（二）直腸,一、結(jié)、直腸與肛管解剖,直腸系膜 是指在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、行成半圈1.52.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動(dòng)脈、靜脈、淋巴組織及大量脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達(dá)盆膈,直腸系膜,外科學(xué)（第9版）,（二）直腸,一、結(jié)、直腸與肛管解剖,全直腸系膜切除術(shù)（Total Mesorectal Excision， TME） 為當(dāng)前直腸癌根治術(shù)金標(biāo)準(zhǔn),外科學(xué)（第9版）,（二）直腸,一、結(jié)、直腸與肛管解剖,直腸切除,外科學(xué)（第9版）,（二）直腸,一、結(jié)、直腸與肛

4、管解剖,肛墊 位于直腸末端，在齒狀線上1.5cm寬的環(huán)形海綿狀組織帶，是誘發(fā)排便的感覺(jué)中心?，F(xiàn)在認(rèn)為，肛墊松弛下移是痔形成的基礎(chǔ),外科學(xué)（第9版）,（三）肛管,一、結(jié)、直腸與肛管解剖,外科學(xué)肛管,解剖學(xué)肛管,解剖學(xué)肛管1.52cm 外科學(xué)肛管34cm,肛管,外科學(xué)（第9版）,（三）肛管,一、結(jié)、直腸與肛管解剖,齒狀線 是直腸與肛管的交界線 齒狀線上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源都不同，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志,齒狀線,外科學(xué)（第9版）,（三）肛管,一、結(jié)、直腸與肛管解剖,齒狀線的臨床意義,外科學(xué)（第9版）,（四）直腸肛管肌,一、結(jié)、直腸與肛管解剖,隨 意 肌 ：肛門(mén)外括約肌 肛提肌 不隨意?。焊亻T(mén)內(nèi)括約

5、肌 中間肌層：聯(lián)合縱肌 肛管直腸環(huán)：有重要括約功能 切斷可致肛門(mén)失禁,外科學(xué)（第9版）,（五）直腸肛管周圍間隙,一、結(jié)、直腸與肛管解剖,肛提肌上 骨盆直腸間隙 直腸后間隙 肛提肌下 坐骨肛管間隙（亦稱坐骨直腸間隙） 肛門(mén)周圍間隙,肛管直腸周圍間隙（盆腔冠狀面）,外科學(xué)（第9版）,（六）結(jié)腸的血管、淋巴管和神經(jīng),一、結(jié)、直腸與肛管解剖,結(jié)腸的動(dòng)脈,外科學(xué)（第九版）,（六）結(jié)腸的血管、淋巴管和神經(jīng),一、結(jié)、直腸與肛管解剖,結(jié)腸的靜脈,外科學(xué)（第9版）,（六）結(jié)腸的血管、淋巴管和神經(jīng),一、結(jié)、直腸與肛管解剖,結(jié)腸的淋巴,外科學(xué)（第9版）,（七）直腸的血管、淋巴管和神經(jīng),一、結(jié)、直腸與肛管解剖,直腸的

6、動(dòng)脈,外科學(xué)（第9版）,（七）直腸的血管、淋巴管和神經(jīng),一、結(jié)、直腸與肛管解剖,直腸上靜脈叢 經(jīng)門(mén)靜脈回流，位于齒狀線上 直腸下靜脈叢 經(jīng)髂靜脈回流，位于齒狀線下,直腸的靜脈,外科學(xué)（第9版）,（七）直腸的血管、淋巴管和神經(jīng),一、結(jié)、直腸與肛管解剖,上組,下組,向上 腸系膜下動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 兩側(cè) 直腸下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)盆腔側(cè)壁的髂內(nèi)淋巴結(jié) 向下 髂內(nèi)淋巴結(jié),腹股溝淋巴結(jié)髂外淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié),以齒線為界，分為上下兩組,齒線,肛管直腸淋巴引流,外科學(xué)（第9版）,二、結(jié)、直腸肛管的生理功能,右半結(jié)腸,吸收為主，水分、無(wú)機(jī)鹽、氣體、少量糖 糞便呈液體、半液體,左半結(jié)腸,儲(chǔ)存為主 糞便呈半固體、固體狀,肛管直

7、腸,控制排便;直腸下端（肛管以上3cm以內(nèi)直腸）是排便反射的重要部位,結(jié)直腸粘膜、肛腺,分泌黏液,結(jié)、直腸及肛管檢查方法,第二節(jié),重點(diǎn)難點(diǎn),直腸指檢步驟及注意事項(xiàng),常見(jiàn)檢查體位,常見(jiàn)輔助檢查方法,外科學(xué)（第9版）,一、常見(jiàn)檢查體位,左側(cè)臥位臨床最常用,肛門(mén)檢查的時(shí)鐘定位法,外科學(xué)（第9版）,二、肛門(mén)視診,觀察肛門(mén)處有無(wú)紅腫、血、膿、糞便、黏液、瘺口、外痔、疣狀物、潰瘍、腫塊及脫垂等,肛門(mén)視診,外科學(xué)（第9版）,二、肛門(mén)視診,混合痔,肛裂,直腸脫垂,外科學(xué)（第9版）,三、直腸指檢,是簡(jiǎn)單而重要的臨床檢查方法，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。距統(tǒng)計(jì)約70%的直腸癌可以在直腸指診時(shí)被發(fā)現(xiàn)，而85%的

8、直腸癌延誤診斷病例是由于未作直腸指診,直腸指檢,外科學(xué)（第9版）,三、直腸指檢, 右手戴手套涂以潤(rùn)滑液，首先進(jìn)行肛門(mén)周圍指診，肛管有無(wú)腫塊、壓痛，皮膚有無(wú)疣狀物等 測(cè)試肛管括約肌的松緊度，在肛管后方可觸到肛管直腸環(huán) 檢查肛管直腸壁有無(wú)觸痛、波動(dòng)感、腫塊及狹窄，觸及腫塊時(shí)要確定大小、形狀、位置、硬度及能否推動(dòng),外科學(xué)（第9版）,三、直腸指檢, 直腸前壁距肛緣45cm，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤診為病理性腫塊 根據(jù)檢查的具體要求，必要時(shí)作雙合診檢查 抽出手指后，觀察指套有無(wú)血跡或黏液 若有血跡而未觸及病變，應(yīng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查,外科學(xué)（第9版）,四、內(nèi)鏡檢查,1. 肛門(mén)鏡檢

9、查,常用肛門(mén)鏡,外科學(xué)（第9版）,四、內(nèi)鏡檢查,2. 乙狀結(jié)腸鏡檢查3. 纖維結(jié)腸鏡檢查,內(nèi)鏡下息肉切除,外科學(xué)（第9版）,五、影像學(xué)檢查,X線檢查,MRI,CT,直腸腔內(nèi)超聲,外科學(xué)（第9版）,六、結(jié)直腸肛管功能檢查,直腸肛管壓力測(cè)定 直腸感覺(jué)試驗(yàn) 模擬排便試驗(yàn) 盆底肌電圖 排糞造影 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn),乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),第三節(jié),重點(diǎn)難點(diǎn),乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)典型影像征象,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn),乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生機(jī)制及流行病特征,外科學(xué)（第9版）,乙狀結(jié)腸是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最常見(jiàn)的發(fā)生部位，約占65%80%，多見(jiàn)于男性老年人，常有便秘習(xí)慣，或既往有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排便、排氣后緩解的病史。典型鋇灌腸X線表現(xiàn)為尖端“鳥(niǎo)嘴”形,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，結(jié)腸有三個(gè)解剖標(biāo)志：即結(jié)腸袋、腸脂垂和結(jié)腸帶 齒狀線為直腸與肛管分界線，上下胚胎來(lái)源不同，血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源不同 直腸前有膀胱、前列腺或子宮和陰道，后有骶骨，兩側(cè)有支配性功能和排尿的神經(jīng)及重要血管 肛管直腸環(huán)，有重要括約功能，切斷可致肛門(mén)失禁,根據(jù)檢查目