妊娠期心血管病處理ESC指南解讀.ppt

1、妊娠期心血管病處理 （ESC2011指南解讀）,樂(lè)清人民醫(yī)院心內(nèi)科 石成,妊娠婦女正常生理變化,European Heart Journal 2011. 32,31473197,妊娠早期收縮壓通常下降，舒張壓在妊娠中期下降約10mmHg。其原因主要與環(huán)前列腺素、NO等激活有關(guān)。妊娠末期舒張壓通常升高回到妊娠前水平； 妊娠會(huì)誘導(dǎo)凝血系統(tǒng)激活，纖溶系統(tǒng)活性減弱，血栓事件增加； 由于血容量增加，藥物治療劑量可能要相應(yīng)調(diào)整。,European Heart Journal 2011. 32,31473197,妊娠婦女正常生理變化,有關(guān)心血管檢查的孕期推薦,ECG：大多數(shù)妊娠婦女心電圖基本正常。常見(jiàn)心電圖

2、發(fā)現(xiàn)：ST-T改變，QIII, 倒置TIII，倒置T V1-2，不要誤認(rèn)為肺栓塞。 放射線(xiàn)暴露：對(duì)胎兒的損害取決于射線(xiàn)的劑量以及胎兒的大小。如果必須行放射檢查，最好妊娠3月后。 接受射線(xiàn)當(dāng)量100mGy,增加胎兒畸形發(fā)生。絕大多數(shù)放射檢查都不會(huì)超過(guò)這個(gè)劑量。,European Heart Journal 2011. 32,31473197,超聲無(wú)放射之憂(yōu)，可反復(fù)使用；探測(cè)胎兒有無(wú)先天性心臟病最佳檢查時(shí)間是孕1822周。 MRI可在超聲不能診斷時(shí)采用, 孕3個(gè)月后較安全。 CAG或PCI必須時(shí)可盡量縮短放射曝光時(shí)間以及采取子宮防護(hù)措施，首選橈動(dòng)脈途徑，孕中期更安全。肝素4070U/kg。 電生理

3、僅被推薦用于藥物無(wú)效但有血流動(dòng)力學(xué)危害以及不能耐受的心律失常，盡可能采用三維電解剖標(biāo)測(cè)。,有關(guān)心血管檢查的孕期推薦,European Heart Journal 2011. 32,31473197,WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層,WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層,WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層,WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層,妊娠高血壓,妊娠高血壓定義為SBP 140 mmHg 和（或）DBP 90 mmHg（兩次測(cè)量），并根據(jù)血壓分為輕度高血壓（140 159/ 90109 mmHg）和重度高血壓（ 160/110 mmHg）。 妊娠高血壓包括了以下幾種情況：妊娠前已患高血壓、單純?nèi)焉锲诟哐獕?、妊娠前高血壓合并妊娠?/p>

4、高血壓并伴有蛋白尿，以及未分類(lèi)的妊娠高血壓。 妊娠合并高血壓的患者應(yīng)檢測(cè)尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、血肌酐和血尿酸，24小時(shí)尿蛋白，并注意除外嗜鉻細(xì)胞瘤合并的高血壓。,診斷與分類(lèi),European Heart Journal 2011. 32,31473197,妊娠高血壓-分類(lèi),妊娠高血壓-先兆子癇,妊娠高血壓如果臨床合并明顯蛋白尿（ 0.3 g/d 或尿蛋白肌酐比值 30 mg/mmol）則稱(chēng)為先兆子癇，一般發(fā)生于孕中期后。 先兆子癇發(fā)生于5% 7%的妊娠女性中，但在妊娠前就有高血壓的孕婦中發(fā)生比例可以高達(dá)25%。先兆子癇多見(jiàn)于首次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、合并糖尿病患者。 由于60% 以上的妊娠

5、女性會(huì)并發(fā)水腫，所以水腫已經(jīng)不作為先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 重癥先兆子癇臨床表現(xiàn)包括：胸痛、頭痛、視覺(jué)障礙、HELLP綜合征等。,European Heart Journal 2011. 32,31473197,妊娠高血壓,非藥物治療 SBP 140-150mmHg 或DBP 90-99mmHg， 可選擇非藥物治療（IC）,European Heart Journal 2011. 32,31473197,藥物治療 血壓140/90mmHg+靶器官損害或癥（IC） 血壓高于150/95mmHg（IC）,降壓治療主要用于預(yù)防或治療重度高血壓，以盡量安全延長(zhǎng)孕周減少胎兒早產(chǎn)并發(fā)癥，同時(shí)盡量減少胎兒暴露于

6、藥物可能的副作用。,妊娠期降壓藥物應(yīng)用,甲基多巴（methyldopa）， 是唯一長(zhǎng)期隨訪至兒童期（7.5 年）并證明是安全的降壓藥物。 甲基多巴可以用于妊娠期高血壓的長(zhǎng)期治療，主要不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、抑郁，少數(shù)人長(zhǎng)期用藥會(huì)出現(xiàn)肝功能異常，故肝功能不良、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用。 甲基多巴常用劑量為0.25 g，口服，每日23次。,妊娠高血壓-預(yù)防和治療,European Heart Journal 2011. 32,31473197,藥物治療,藥物治療,外周腎上腺素能受體拮抗劑 有效控制孕婦血壓，降低重度高血壓的發(fā)生，減少早產(chǎn)住院率； 薈萃分析:-阻滯劑比甲基多巴降壓更有效； 拉貝洛爾;非選擇性的-阻

7、斷劑，血管1-受體阻斷,對(duì)慢性高血壓的孕婦口服該藥的安全性和有效性與甲基多巴相當(dāng)； 安慰劑對(duì)照研究:早發(fā)型子癇前期患者使用拉貝洛爾可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限。拉貝洛爾用經(jīng)非腸道途徑治療重度高血壓治療，孕婦低血壓和其他副反應(yīng)低，優(yōu)于肼苯噠嗪。,藥物治療,鈣通道阻斷劑 對(duì)孕婦的副作用包括心動(dòng)過(guò)速、心悸、外周水腫、頭痛和面部潮。 硝苯地平幾乎不引起可測(cè)量的子宮血流降低 有病例報(bào)道短效硝苯地平膠囊可引起孕婦低血壓和胎兒窘迫 提倡使用長(zhǎng)效制劑,妊娠高血壓-預(yù)防和治療,收縮壓高于170 mmHg 和（或）舒張壓110 mmHg 時(shí)應(yīng)急診處理或住院治療（IC） 。 妊高癥伴蛋白尿+視覺(jué)障礙或凝血異?；蛱壕狡鹊?，應(yīng)

8、考慮分娩（IC）。 先兆子癇伴有肺水腫時(shí)首選硝酸甘油（IC）。 重度高血壓，推薦拉貝洛爾針或口服甲基多巴或硝苯地平（IC）。 妊娠伴高血壓應(yīng)考慮繼續(xù)使用孕前降壓藥，除了RAS抑制劑（IIaC）。 高血壓危象時(shí)可以選用硝普鈉靜脈給藥。,European Heart Journal 2011. 32,31473197,藥物治療,妊娠高血壓-預(yù)防和治療,由于利尿劑可能會(huì)減少胎盤(pán)血流，應(yīng)盡量避免使用利尿劑。 鈣拮抗劑如硝苯地平，僅作為高血壓藥物治療的第二選擇，僅在高血壓急癥或出現(xiàn)先兆子癇時(shí)應(yīng)用。 靜脈應(yīng)用硫酸鎂可用于驚厥發(fā)作和預(yù)防，但應(yīng)注意硫酸鎂會(huì)導(dǎo)致母親低血壓和胎兒缺氧。 嚴(yán)重高血壓可以靜脈應(yīng)用美托

9、洛爾；烏拉地爾也可以應(yīng)用于高血壓急癥。,European Heart Journal 2011. 32,31473197,藥物治療,妊娠期用藥分級(jí)：A 是適宜應(yīng)用，B、C、D 適用性依次遞減,常用降壓藥物分級(jí)和不良反應(yīng),藥物 (FDA分級(jí)）和 注意事項(xiàng)或評(píng)價(jià),推薦藥物 甲基多巴(B) 藥物選擇根據(jù)NHBPEP工作組；孕早期的用藥安全 二線(xiàn)藥物 拉貝洛 可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限 硝苯地平(C) 緩釋劑 可能抑制分娩；很少與其他鈣通道阻斷劑合用 肼苯噠嗪(C) 長(zhǎng)期應(yīng)用表明很少有不良事件報(bào)道；與抗交感藥物聯(lián)用時(shí)有效； 可能引起新生兒血小板減少 -受體阻滯劑 (C)可能減少子宮胎盤(pán)血流；可能降低胎兒對(duì)缺

10、氧應(yīng)激的 反應(yīng)；早、中孕期開(kāi)始使用存在胎兒生長(zhǎng)受限風(fēng)險(xiǎn)（安替洛爾） 氫氯噻嗪(C) 對(duì)照研究正常血壓而不是高血壓的孕婦中進(jìn)行，與甲基多巴和 血管舒張劑聯(lián)用可減少液體潴留 硝酸異山梨酯 和 硝普鈉 禁忌藥物 ACE-I和AT1-受體拮抗劑 腎素直接抑制劑 動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致胚胎丟失；孕婦使用后可 能引起先天心臟缺陷、胎兒畸形,產(chǎn)后 妊娠高血壓產(chǎn)后5 天內(nèi)血壓多恢復(fù)正常，但一周后血壓再次升高，甲基多巴會(huì)引起產(chǎn)后抑郁，應(yīng)避免產(chǎn)后使用。 所有抗高血壓藥物都會(huì)在乳汁中分泌，但多數(shù)濃度很低。 硝苯地平和普奈洛爾在乳汁中的濃度和血液相當(dāng)，哺乳女性應(yīng)避免使用。 妊娠高血壓的長(zhǎng)期預(yù)后 發(fā)生妊娠高血壓和先兆子癇的

11、女性未來(lái)發(fā)生高血壓、卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。 妊娠高血壓已經(jīng)明確為女性心血管危險(xiǎn)因素，因此分娩后應(yīng)注意生活方式改善，良好血壓控制及代謝指標(biāo)的控制，以降低未來(lái)心血管風(fēng)險(xiǎn)。,妊娠高血壓-預(yù)后,European Heart Journal 2011. 32,31473197,在妊娠期間，可能發(fā)生各種類(lèi)型的心律失常，其中早搏和持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速比較多見(jiàn)。 約2044% 室上性心動(dòng)過(guò)速患者的在妊娠期癥狀加重。 所有的抗心律失常藥物均應(yīng)默認(rèn)為對(duì)胎兒具有潛在毒性，孕期使用抗心律失常藥物一定要謹(jǐn)慎，權(quán)衡利弊，個(gè)體化用藥。,妊娠期心率失常,European Heart Journal 2011. 32,3

12、1473197,抗凝原則同非妊娠患者。孕前3月及孕最后1月選用低分子肝素，孕中期至產(chǎn)前1月選用華法林； 心室率控制首選-Blocker，或維拉帕米或地高辛； 有血流動(dòng)力學(xué)紊亂，首選電復(fù)律； 目前藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫在妊娠中資料有限，可考慮伊布利特，胺碘酮不推薦用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫，其對(duì)胎兒有毒性作用。,妊娠期心律失常,心房顫動(dòng),European Heart Journal 2011. 32,31473197,妊娠期心率失常,陣發(fā)性室上速（SVT）的處理,European Heart Journal 2011. 32,31473197,室性心動(dòng)過(guò)速（VT）的處理,European Heart Journal 2

13、011. 32,31473197,妊娠期心率失常,心肌病與心衰,有心內(nèi)血栓或其他系統(tǒng)血栓的孕婦應(yīng)推薦使用抗凝藥（IA） 妊娠伴心衰的藥物治療，應(yīng)注意一些藥物的禁忌癥（IB） 心衰伴房顫，根據(jù)妊娠時(shí)期選用華法林或低分子肝素（IC） 肥厚型心肌病孕婦分娩前使用-Blockers保護(hù)（IIaC） 肥厚型心肌病伴輕度以上左室流出道狹窄或室壁厚度15mm的孕婦推薦-Blockers預(yù)防急性肺淤血 （IIaC） 肥厚型心肌病伴持續(xù)性房顫，電轉(zhuǎn)復(fù)首選（IIaC） 圍產(chǎn)期心肌病婦女LVEF未恢復(fù)正常，不能再次妊娠（IIIC）,European Heart Journal 2011. 32,31473197,心

14、瓣膜病,二尖瓣狹窄 中至重度MV狹窄很難耐受妊娠全過(guò)程 所有中至重度MV狹窄患者不建議妊娠 建議無(wú)手術(shù)禁忌患者考慮球囊擴(kuò)張后妊娠（IC） 有癥狀患者應(yīng)限制活動(dòng)及使用-blockers（IB） 上述治療無(wú)效，可考慮利尿劑（IB） 妊娠伴中至重度MV狹窄20周后可考慮球囊擴(kuò)張。僅用于NYHA III/IV或肺動(dòng)脈壓50mmHg且藥物無(wú)效 (IIa C ) 伴房顫、左房血栓或既往有栓塞，推薦抗凝治療（IC）,European Heart Journal 2011. 32,31473197,主動(dòng)脈瓣狹窄 所有重度AS有癥狀或無(wú)癥狀伴左室功能受損或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)血壓下降的患者不建議妊娠。 建議無(wú)手術(shù)禁忌患者妊

15、娠前行瓣膜成形術(shù)或外科手術(shù)。 瓣膜反流 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣反流或左室功能受損或心室擴(kuò)大應(yīng)妊娠前手術(shù)。 有癥狀的瓣膜反流孕婦推薦藥物治療。速尿、雙克、地高辛或-blocker或多巴胺等可根據(jù)情況選擇使用。,心瓣膜病,CAG及PCI對(duì)STEMI妊娠患者是可選擇的； NST-ACS妊娠患者根據(jù)危險(xiǎn)程度選擇保守治療還是PCI治療； 妊娠早期CAG及PCI可能傷害胎兒； 無(wú)PCI條件的，危及生命的STEMI可選擇rTPA(不能通過(guò)胎盤(pán))，但警惕胎盤(pán)下出血； PCI時(shí)應(yīng)選擇裸支架，藥物洗脫支架在孕婦中安全未知； 妊娠期間長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板亦應(yīng)避免； ACE-I禁用，-Blockers和低劑量阿司匹林是相對(duì)安全的；