角膜炎的診治.ppt

1、角膜炎的診治,五官科 胡琳,概 述,角膜透明，無血管，是光線進(jìn)入眼內(nèi)的第一窗戶，組織學(xué)上分五層 重要屈光間質(zhì)，占眼球全部屈光力的3/4,改變角膜屈光狀態(tài)可治療屈光不正 完整的角膜上皮，是免受外來侵襲的重要屏障 目前角膜病占我國致盲眼病的第二位，占15.4%,組織學(xué)上可分為5層 上皮層-占角膜厚度的1/10，損傷后可以再生 前彈力層-上皮細(xì)胞基底膜附著的基礎(chǔ)。 受損后不能再生 基質(zhì)層-約占角膜厚度的9/10，平行排列的膠原纖 維束板層構(gòu)成、損傷后由瘢痕組織修復(fù)填補(bǔ) 角膜的后彈力層-受損后可以由內(nèi)皮細(xì)胞分泌再生 內(nèi)皮層-單層內(nèi)皮細(xì)胞，具有獨特的泵功能， 細(xì)胞不能再生,角膜的組織結(jié)構(gòu),角膜與免疫 角

2、膜沒有血管，處于相對的“免疫赦免狀態(tài)”，因此，角膜移植是器官移植中成功率最高的一種。 但在某些抗原刺激下，尤其當(dāng)病變角膜出現(xiàn)新生血管時，角膜移植常出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)。 在角膜周邊部或角膜緣，免疫活性因子的分布較角膜中央高，易發(fā)生免疫性角膜病。,角膜疾病,角膜炎癥、外傷、先天性異常、變性和營養(yǎng)障礙、腫瘤等。 角膜病是目前我國主要致盲病之一。,角膜炎癥,病因 感染源性：細(xì)菌、真菌、病毒、棘阿米巴 內(nèi)源性：自身免疫病、全身病 局部蔓延：鄰近組織（結(jié)膜、鞏膜、虹膜 睫狀體）炎癥,角膜炎病理變化過程,致病因素,角膜緣血管網(wǎng)充血,角膜浸潤,治愈（恢復(fù)透明）,角膜潰瘍,云翳 斑翳 白斑,虹膜炎,前房積膿,穿孔

3、,粘連性角膜白斑,繼發(fā)性青光眼,角膜葡萄腫,角膜瘺,眼內(nèi)炎,低眼壓（前房淺或者消失）,后彈力層膨出,角膜炎的診斷： 臨床表現(xiàn)： 疼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣等刺激癥狀及睫狀充血、角膜浸潤混濁或角膜潰瘍形態(tài)特征 。 實驗室的檢查,角膜炎的體征,睫狀充血,結(jié)狀充血,治療原則,去除病因，積極控制感染，促進(jìn)愈合，減少癱痕形成。,細(xì)菌性角膜潰瘍,病因 致病菌常見有葡萄球菌、細(xì)球菌、鏈球菌、假單胞菌等。 角膜外傷后感染或剔除角膜異物術(shù)后感染。 局部因素戴角膜接觸鏡感染，干燥性角膜結(jié)膜炎，眼局部長期使用皮質(zhì)類固醇。 全身因素,臨床表現(xiàn) 發(fā)病急，常在角膜外傷后2448小時發(fā)病， 癥狀為眼痛、畏光、流淚、異物感、

4、視力下降伴較多膿性分泌物。 體癥 眼瞼水腫、球結(jié)膜水腫、睫狀或混合性充血。病變早期角膜上出現(xiàn)一個界線清楚的上皮潰瘍，潰瘍下有邊界模糊、致密的灰黃色浸潤灶，周圍組織水腫。浸潤灶迅速擴(kuò)大，形成潰瘍。,革蘭陽性細(xì)菌容易引起角膜發(fā)生分散的局灶性膿腫病灶。 革蘭陰性細(xì)菌容易引起角膜發(fā)生彌漫性、擴(kuò)散迅速的灰白色液化性壞死病灶。,細(xì)菌毒素可引起虹膜睫狀體炎，形成前房積膿。 若治療不及時，潰瘍迅速發(fā)展，可致角膜穿孔，甚至化膿性眼內(nèi)炎。,角膜接觸鏡所致葡萄球菌感染引起的小潰瘍,角膜中央部肺炎球菌性潰瘍伴前房積膿,嚴(yán)重的綠膿桿菌角膜潰瘍,治 療,采取一切有效措施迅速控制感染，爭取早日治愈，將角膜炎的后遺癥減少到最

5、低程度。為了有助于病因診斷，應(yīng)從角膜潰瘍的進(jìn)行緣取材做涂片，作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(必要時做霉菌培養(yǎng))。但不要為等待試驗結(jié)果而貽誤治療，應(yīng)立即采取必要的措施。,1、熱敷使眼部血管擴(kuò)張，解除壅滯，同時促進(jìn)血流，增強(qiáng)抵抗力和營養(yǎng)，使?jié)兊玫窖杆俚幕謴?fù)。 2、沖洗如果分泌物較多，可用生理鹽水或3%硼酸溶液，每日沖洗結(jié)膜囊3次或更多次數(shù)，以便將分泌物、壞死組織、細(xì)菌和細(xì)菌產(chǎn)生的毒素沖洗出去。這樣，不但減少感染擴(kuò)大的因素，同時也可保證局部上藥的濃度不至減低。,3.散瞳 a.阿托品為主要而且是常用的藥物，濃度為0.252%溶液，每日滴12次(滴藥后注意壓住淚囊，以免溶液被粘膜過分吸收，引起中毒)。 b.

6、對單純性角膜潰瘍或刺激癥狀不顯著者可以不用，對刺激癥狀顯著和勢將穿孔的潰瘍必須使用。這種藥對于治療角膜潰瘍有雙重作用；一方面使瞳孔括約肌和睫狀肌得到休息，另方面可防治虹膜睫狀體炎及其所引起的后果。再者，由于眼內(nèi)肌痙攣解除，因而也有減輕和止痛作用。,4、包扎和敷裹 a. 為了使眼球停止轉(zhuǎn)動，促使?jié)冊缛杖仨氝M(jìn)行包裹。這一處理特別適應(yīng)于冬季。因其不但使眼球不致受涼，而且又發(fā)生熱敷與保護(hù)作用。 b.如果結(jié)膜囊內(nèi)有分泌物者，不應(yīng)包扎，可以布勒氏眼罩或黑眼鏡代替之。再者，如果潰瘍勢將穿破，或在結(jié)瘢期勢將隆起，應(yīng)于每日施以壓迫繃帶包扎，如果日間不可能，應(yīng)在晚間睡眠時用之，以期挽救不良后果。,5、病因

7、治療 a. 治療角膜潰瘍的同時，必須注意潰瘍發(fā)生的原因，而予以治療。 b.最應(yīng)注意者就是結(jié)膜病和營養(yǎng)不良。例如沙眼血管翳潰瘍，如果不同時治療沙眼，潰瘍難得痊愈。又例如角膜軟化，如果不注意全身營養(yǎng)，補(bǔ)充VitA，不但角膜軟化難得痊愈，且會更加惡化。,藥物治療,抗感染：選用敏感藥物，匐行性妥布霉素、氧氟沙星等；綠膿桿菌性多粘菌素B、慶大霉素等。 給藥途徑：眼水、眼膏、球結(jié)膜下注射、全身。,真菌性角膜炎(fungal keratatis),病因 常發(fā)生于植物引起的外傷，尤其是農(nóng)作物。 致病真菌有鐮刀菌屬、念珠菌屬、曲霉菌屬、青霉菌屬及酵母菌等。,臨床表現(xiàn),起病相對緩慢，病程較長，早期可僅有異物感，而

8、后逐漸出現(xiàn)眼部疼痛、畏光、流淚等刺激癥狀，但相對較輕。 角膜病灶呈灰白色，欠光澤，外觀干燥而粗糙，表面微隆起，潰瘍周圍因膠原溶解而出現(xiàn)淺溝，或因真菌抗原抗體反應(yīng)形成免疫環(huán)，有時可見“偽足”或“衛(wèi)星灶”，其表面的壞死組織易于刮除。 角膜后可出現(xiàn)斑塊狀沉著物，且伴有粘稠的前房積膿。 真菌對角膜的穿透性強(qiáng)，可侵入眼內(nèi)導(dǎo)致真菌性眼內(nèi)炎。,診 斷,植物損傷角膜后感染史，角膜病灶的特征，潰瘍灶刮片找到菌絲、孢子或酵母狀菌體。 培養(yǎng)分離到真菌。 偶爾有必要作角膜活檢加以證實。,單純皰疹病毒性角膜炎(herpes simplex keratitis),居角膜病致盲首位。,單皰病毒型是主要感染口腔、唇部和眼部的

9、病毒株。 型通常是生殖器病毒株。 單皰病毒角膜炎是由型感染所引起。偶可見于型。,單皰病毒性角膜炎易復(fù)發(fā)眼部原發(fā)感染后病毒常在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)長期潛伏，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降，或局部使用皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑等時，潛伏的病毒激活，可沿三叉神經(jīng)逆行至靶組織，引起復(fù)發(fā)。,臨 床 表 現(xiàn),原發(fā)感染 常見于幼兒，有全身發(fā)熱和耳前淋巴結(jié)痛，唇部和皮膚單皰感染。眼部受累表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎、膜性結(jié)膜炎、眼瞼皮膚皰疹，大約2/3患者出現(xiàn)點狀或樹枝狀角膜炎。,復(fù)發(fā)感染 1樹枝狀或地圖狀角膜炎 以點狀角膜炎起病，逐漸融合成樹枝狀，常位于角膜中央，有睫狀充血，局部或彌漫性角膜感覺減退。可向周圍及基質(zhì)層發(fā)展，形成地圖狀角膜潰

10、瘍。 2角膜基質(zhì)炎 盤狀角膜炎是角膜基質(zhì)炎的典型類型。角膜中央?yún)^(qū)基質(zhì)呈盤狀水腫，一般不伴有炎性細(xì)胞浸潤，角膜上皮完整。嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜上皮微囊樣水腫，甚至大泡?？捎蠯P。,熒光素染色顯示使用類固醇激素后加重了樹枝分叉的樹枝狀潰瘍,單皰病毒引起的樹枝狀潰瘍 （熒光素染色后可見潰瘍）,單純皰疹感染（盤狀角膜炎）引起的角膜混濁,治 療,1. 抗病毒滴眼液、眼膏。 2.樹枝狀、地圖狀角膜潰瘍，禁用皮質(zhì)類固醇，否則可導(dǎo)致感染擴(kuò)散，角膜穿孔。 3.但對于盤狀角膜炎，可在使用抗病毒藥物的治療下短期滴用皮質(zhì)類固醇眼藥水，以減輕病毒抗原引起的免疫反應(yīng)造成角膜的炎癥破壞，有虹膜睫狀體炎時，要及時使用阿托品眼藥水或

11、眼膏擴(kuò)瞳。,棘阿米巴角膜炎(acanthamoeba keratitis),由棘阿米巴原蟲感染引起。常因角膜接觸棘阿米巴污染的水源特別是通過污染了的接觸鏡或清潔鏡片的藥液而感染發(fā)病。引起一種慢性、進(jìn)行性和潰瘍性角膜炎。,手術(shù)前，致密的角膜混濁引起失明,手術(shù)后，10%單絲尼龍線連續(xù)縫合的清亮的角膜穿透移植片,角膜接觸鏡所致的并發(fā)癥：,1角膜上皮水腫。 2角膜新生血管上皮下的新生血管。 3角膜上皮剝脫。 4角膜潰瘍。 5 瞼結(jié)膜可出現(xiàn)巨乳頭結(jié)膜炎。 無論何種接觸鏡均不要戴鏡過夜。,治 療,局部應(yīng)用抗真菌藥物。 忌用皮質(zhì)類固醇。,【健康指導(dǎo)】,1避免角膜外傷，治療淚囊炎癥。 2取角膜異物時嚴(yán)格無菌。1%熒光素眼水及0.5%丁卡因眼水，每周一次定期消毒，避免