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1、人工氣道的建立與管理,內(nèi) 容,人工氣道的建立 人工氣道的管理,概述,概念:是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其 他氣源之間建立的有效連接。 范疇：1）識(shí)別引起氣道急癥的原因 2）在建立確定性氣道前處理氣道急癥 3）運(yùn)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)來(lái)建立、維持、監(jiān)測(cè)有 效通氣 分類：確定性人工氣道技術(shù)、非確定性人工氣道技術(shù)。,非確定性緊急人工氣道技術(shù),舒服體位，或取能更好開(kāi)放氣道的體位。 手法開(kāi)放氣道 : 提頦法 雙手抬頜法 口咽和鼻咽通氣管: 面罩加簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇器）: 喉罩 氣管食管聯(lián)合通氣管 （成人）,讓患兒取一個(gè)舒服體位,十字交叉指法打開(kāi)口腔,輔助氣道-鼻咽通氣道,喉 罩,氣囊加壓給氧-面罩

2、大小,氣囊加壓給氧,氣囊加壓給氧C-E手法,氣囊加壓給氧,Sellick 手法,麻醉且無(wú)法插管時(shí)用，防止胃內(nèi)容物吸入，須兩人操作。,氣管插管術(shù) 氣管切開(kāi)術(shù) 環(huán)甲膜穿刺術(shù) 環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù),確定性緊急人工氣道技術(shù),小兒氣管內(nèi)插管,人工氣道的建立,圖3：氣管內(nèi)插管及距離標(biāo)志,目的與適應(yīng)癥,建立人工呼吸 中樞或外周性呼吸衰竭需機(jī)械通氣 新生兒呼吸暫停經(jīng)處理無(wú)效者 氣管內(nèi)全身麻醉 解除通氣障礙 各種原因引起的呼吸道梗阻 下呼吸道分泌物潴留、肺不張吸引、沖洗,經(jīng)鼻及經(jīng)口氣管插管途徑的優(yōu)缺點(diǎn) 經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)點(diǎn)：符合生理解剖特點(diǎn)，導(dǎo)管不易扭曲，易固定，活動(dòng)度小，可減少對(duì)喉、氣管的摩擦損傷及意外脫出；清醒病兒易

3、耐受，并可避免患兒咬合而致導(dǎo)管阻塞，不影響口腔護(hù)理。適用于需較長(zhǎng)期機(jī)械通氣者。 缺點(diǎn)：操作略復(fù)雜，操作不當(dāng)可致鼻及咽后壁損傷。若導(dǎo)管過(guò)粗，留置時(shí)間過(guò)久，壓迫局部影響血液循環(huán)，形成鼻中隔損傷壞死，鼻翼皮膚糜爛及壞死結(jié)痂等；易產(chǎn)生鼻竇炎。 經(jīng)口氣管插管的優(yōu)點(diǎn)：操作較簡(jiǎn)單，可迅速完成（急救時(shí)）。常用于不能經(jīng)鼻插管的患兒。如鼻出血、鼻黏膜糜爛、鼻腔內(nèi)息肉、畸形等。 缺點(diǎn)：不易固定，活動(dòng)度大，易摩擦損傷喉及氣管，處理不當(dāng)易脫管,患兒清醒時(shí)難以耐受。口腔分泌物多，影響口腔護(hù)理等。,清理患兒鼻咽部。 放置胃管，排空患兒胃內(nèi)容物。 開(kāi)放患兒靜脈，有條件時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 靜脈或皮下注射阿托品0.01-0.02m

4、g/kg， 并酌情給予鎮(zhèn)靜劑、肌松劑。 準(zhǔn)備插管器械,氣管插管前對(duì)患兒的準(zhǔn)備,氣管插管所必需的器械（1）,氣管插管所必需的器械（2）,氣管導(dǎo)管： 導(dǎo)管的質(zhì)量： 無(wú)毒性、無(wú)刺激性、不引起過(guò)敏反應(yīng)。 導(dǎo)管內(nèi)外壁光滑。 質(zhì)地柔軟、具有良好的彈性和硬度、保持一定彎度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。 管壁薄、內(nèi)徑大。 導(dǎo)管的材料：硅橡膠、聚乙烯、聚氯乙烯。,氣管插管所必需的器械（3）,氣管導(dǎo)管: 套囊: 帶套囊用于成人及年長(zhǎng)兒 無(wú)套囊用于嬰幼兒(為什么？最狹窄處不一樣） 優(yōu)點(diǎn)：內(nèi)徑相對(duì)較大，減少氣道阻力； 作用于氣道壓力小，減少粘膜水腫。 導(dǎo)管的標(biāo)號(hào)： 導(dǎo)管內(nèi)徑(I.D)標(biāo)號(hào)：每號(hào)相差0.5mm 法制f標(biāo)

5、號(hào)：F=導(dǎo)管外徑(mm) * 3.14，每號(hào)相差2F 兩者間的換算：I.D =F / 4,氣管插管所必需的器械(4),小兒氣管導(dǎo)管粗細(xì)的選擇(mm I.D) 年齡 內(nèi)徑 早產(chǎn)兒 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生兒m 3.03.5 6m1y 3.54.0 1y2y 4.04.5 2y以上 年齡44 4.50.2 * 年齡 ,氣管插管所必需的器械(5),面罩： 形狀圓形、橢圓形、三角形 質(zhì)量橡膠（不透明）、塑料（透明） 潤(rùn)滑劑：溶有表面麻醉藥的水溶性滑膠 插管鉗：用于鼻插管（14或16cm彎鉗） 牙墊：用于口插管時(shí)防止咬癟氣管導(dǎo)管 引導(dǎo)管：用于鼻插管 吸引裝置及簡(jiǎn)易呼吸器 輔助

6、用物；治療巾、聽(tīng)診器、膠布、水膠敷料,經(jīng)口腔明視插管法,經(jīng)鼻明視插管法,經(jīng)口腔明視插管法,暴露聲門： 喉鏡（右側(cè)嘴角） 向左推舌 懸雍垂（第一標(biāo)志） 舌根 會(huì)厭（第二標(biāo)志） 舌根會(huì)厭交界處上提喉鏡，挑起會(huì)厭（直型喉鏡片越過(guò)會(huì)厭的喉側(cè)面，直接提起會(huì)厭） 聲門 插管：握毛筆式 吸氣末（聲帶外展最大位） 插入聲門23cm,經(jīng)鼻明視插管法,氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻道進(jìn)入喉腔（引導(dǎo)管） 經(jīng)口腔暴露聲門過(guò)程同經(jīng)口明視插管 推進(jìn)導(dǎo)管至聲門口，用血管鉗將導(dǎo)管送入聲門。 注意事項(xiàng)：導(dǎo)管細(xì)一號(hào)；導(dǎo)管以與面部垂直的方向插入，切忌向頭頂方向推進(jìn)。,氣管插管配合流程,責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備好氣管插管用物 遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜肌松劑。 做好吸痰準(zhǔn)備

7、，保持氣道通暢。 復(fù)蘇氣囊加壓供氧1-2分鐘。 在醫(yī)生插管時(shí)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)據(jù)，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生。 插管后連接復(fù)蘇氣囊連續(xù)加壓供氧數(shù)次觀察胸廓的抬舉情況，聽(tīng)診兩肺的呼吸音是否對(duì)稱。 用膠布固定插管。 連接呼吸機(jī)。 30分鐘內(nèi)進(jìn)行床邊攝片。,導(dǎo)管位置的判斷(1),插管前聽(tīng)診兩肺呼吸音 兩肺及胃部聽(tīng)診，不易判斷時(shí)：深淺 門齒部位導(dǎo)管的刻度： 新生兒 10cm（牙槽突前正中-聲門5.67cm -隆突10.22cm） 鼻-耳屏距離或胸骨長(zhǎng)度+1 3m-1y10cm 2y12cm 2y以上按以下公式計(jì)算： 年齡（y）/2+12 體重（kg）/5+12 身長(zhǎng)（cm）/10+5,導(dǎo)管位置的判斷(

8、2),經(jīng)鼻插管： 新生兒 10-10.5cm(鼻孔-聲門 6.86cm -隆突 11.57cm) 24.4+1.06足部的尺寸（mm) 鼻-耳屏距離或胸骨長(zhǎng)度+2(cm) 小兒插入深度（cm）=10.5+體重(kg)/2 呼氣末co2監(jiān)測(cè)儀 床旁攝片：氣管隆突上1-2cm或第三胸椎,導(dǎo)管粗細(xì)的判斷,不帶套囊的氣管導(dǎo)管： 氣道內(nèi)壓達(dá) 15-20 cmH2o 漏氣適宜 不漏氣太粗 氣道內(nèi)壓10 cmH2o 漏氣太細(xì) 導(dǎo)管的固定,氣管插管注意事項(xiàng), 要待聲門開(kāi)放時(shí)送管，強(qiáng)硬插人可致聲門痙攣，使插管困難并損傷局部；還可造成聲帶麻痹、杓狀軟骨脫位。如聲門緊閉，做一次人工呼氣，即術(shù)者用手掌在患兒胸骨下1/

9、3處用力下壓使之下陷2cm，促使聲門開(kāi)放。 若聲門顯露困難，多因患兒頭過(guò)度后仰，使聲門抬高所致。助手可用手指輕壓環(huán)狀軟骨或略改變頭部位置。 導(dǎo)管達(dá)聲門時(shí)，其前端與氣管軸線有一定角度，當(dāng)導(dǎo)管出后鼻孔后應(yīng)將患兒頭后仰角度減小或放平，以縮小該夾角，避免損傷氣管前壁，如圖8。,圖8 頭后仰位導(dǎo)管與聲門的交角關(guān)系,氣管插管注意事項(xiàng),小兒氣道最窄部位不在聲門，而在環(huán)狀軟骨處。因此，導(dǎo)管通過(guò)聲門繼續(xù)插人時(shí)，若阻力較大，不可暴力推進(jìn)，應(yīng)換小一號(hào)導(dǎo)管試插，否則將造成聲門下?lián)p傷。 插管成功后，助手將簡(jiǎn)易橡皮囊或復(fù)蘇器與導(dǎo)管連接，加壓給氧以驗(yàn)證插管位置是否正確：如雙側(cè)胸廓同等擴(kuò)張，呼吸音一致，患兒不能發(fā)音。即插管于

10、正氣管內(nèi)；若胸廓運(yùn)動(dòng)缺如，上腹部逐漸膨隆，腹部進(jìn)氣聲大于胸部，且患兒仍能發(fā)音，系導(dǎo)管進(jìn)入食管；若左肺呼吸音明顯減弱，則可能插管位置過(guò)深，已入右主支氣管，此時(shí)由于右上支氣管開(kāi)口被導(dǎo)管遮擋，右上肺呼吸音亦可減低，需在聽(tīng)診左肺呼吸音的同時(shí)，將導(dǎo)管緩慢退出，直至雙側(cè)呼吸音一致。 用“工”形膠布固定導(dǎo)管，并記錄導(dǎo)管內(nèi)徑、進(jìn)人氣管及鼻腔外余留部分的導(dǎo)管長(zhǎng)度。為減少無(wú)效腔，鼻腔外導(dǎo)管的長(zhǎng)度一般以2-3cm為宜，如圖9。,人工氣道的建立,圖9：膠布固定示意圖,插管出現(xiàn)的危象及其處理,缺氧:暫停操作復(fù)蘇器加壓給氧 心動(dòng)過(guò)緩：插管前用鎮(zhèn)靜劑及阿 托品預(yù)防 嘔吐：插胃管排空胃內(nèi)容物,插管小結(jié),插管前加壓給氧（壓力2

11、0cmH2o) 插管前用阿托品、鎮(zhèn)靜、肌松劑 兩人配合，觀察患兒面色、ECG、SPO2 插管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢，應(yīng)加壓給氧，情況改善后再插。 聲門關(guān)閉時(shí)，胸骨下1/3處按壓，促使聲門開(kāi)放。 導(dǎo)管插入后迅即邊加壓給氧，邊判斷導(dǎo)管位置。,人工氣道的管理,人工氣道一般管理 人工氣囊的管理 人工氣道濕化 氣道內(nèi)分泌物的清除 氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥及其處理 拔管及拔管后的處理,一般護(hù)理常規(guī),1、體位：半臥位 2、保持氣管插管的正確位置，防止脫出或移位： 1）床邊攝片了解插管的深度 2）固定氣管插管； 3) 約束帶固定四肢； 4）鎮(zhèn)靜藥物 5) 聽(tīng)診兩肺呼吸音； 6）每班交接插管外露的長(zhǎng)度以

12、及固定插管的膠布的穩(wěn)定性，如有松脫及時(shí)更換。 3、保持氣道通暢：定時(shí)肺部理療，適時(shí)吸痰，根據(jù)痰液的性質(zhì)，滴入濕化液，嚴(yán)格無(wú)菌操作。 4、口腔護(hù)理 5、放置胃管減壓管，防止胃脹。 6、病情觀察：生命體征、面色、SPO2 血?dú)夥治鲋怠?一、人工氣囊的種類,低容高壓型氣囊 高容低壓型氣囊 泡沫氣囊,人工氣囊的作用,封閉氣道：保障正壓通氣 防止誤吸：減少VAP的發(fā)生,人工氣囊的管理,氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)：低于氣管內(nèi)毛細(xì)血管灌注壓，維持氣囊內(nèi)壓力25-30cmh2o. 壓力過(guò)大:氣管食管瘺、氣道狹窄、肉芽腫 壓力過(guò)小:漏氣、誤吸 氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)方法：氣囊壓力檢測(cè)表 不應(yīng)常規(guī)放氣(長(zhǎng)期壓迫后1小時(shí)才能恢復(fù)循環(huán))

13、,合適氣囊充氣方法,最小閉合容量技術(shù)（MOV) 排空氣囊后緩緩充氣，使吸氣末氣囊周圍的聲音恰好消失，此時(shí)氣囊的體積是將氣管完全阻斷所必須得最小體積 最小漏氣技術(shù)(MLT) 開(kāi)始同上 然后回抽出少量的氣體，直到吸氣末能聽(tīng)到少量的漏氣聲,二、人工氣道濕化,正常呼吸道內(nèi)分泌物 的清除機(jī)制,氣管內(nèi)纖毛-粘液系統(tǒng) 維持一定的溫度和濕度（37，絕對(duì)濕度30mg/L） 咳嗽反射,人工氣道進(jìn)行濕化的目的,維持對(duì)上呼吸道加溫、加濕作用 防止和減少并發(fā)癥、保持呼吸道通暢 可維持支氣管粘膜細(xì)胞纖毛的正常功能，使支氣管內(nèi)分泌物向上移動(dòng)，從而降低肺部感染的發(fā)生率 保持氣管道濕潤(rùn)，稀釋痰液，使痰液及時(shí)排出，有效預(yù)防肺部感

14、染的作用,人工氣道濕化的方法,電熱恒溫濕化器 氣道內(nèi)直接滴注加濕 溫濕交換器-人工鼻 霧化加濕器 空氣濕化,不適合溫濕交換器的人群,分泌物粘稠 需要非常大或非常小的潮氣量 呼出潮氣量低于吸入量的20%，如氣管食管瘺 低體溫 藥物霧化時(shí)必須摘除,濕化液加入量和方法,氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn),濕化滿意 痰液稀薄，能順利吸出或咳出，人工氣道內(nèi)無(wú)痰栓，聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜 濕化過(guò)度 痰液過(guò)度稀薄，需不斷吸引，聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴音多，患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗，可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓改變等。濕化過(guò)度可增加氣道阻力，個(gè)別致氣管痙攣，可致水潴留，加重心臟負(fù)擔(dān)或誘

15、發(fā)心力衰竭 濕化不足 痰液黏稠，不易吸出或咳出，聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音，人工氣道內(nèi)可形成痰痂，患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及脈搏氧飽和度下降等,氣道濕化不足的危害,痰液粘稠，痰痂形成，易堵塞氣道 體內(nèi)的水分大量丟失 纖毛運(yùn)動(dòng)障礙 引起和加重炎癥 降低肺的順應(yīng)性,冷凝水的處理,冷凝水產(chǎn)生的量：20-40ml/h，培養(yǎng)：細(xì)菌2*105cfu/ml 正確收集,冷凝水的危害,1、增加氣道阻力 2、灌肺、窒息 3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 4、環(huán)境污染,人工氣道濕化并發(fā)癥,黏膜損傷 呼吸道繼發(fā)感染 窒息和淹溺 支氣管痙攣 肺水腫 其他,三、氣道內(nèi)分泌物的清除,導(dǎo)管吸痰 吸痰管的選擇：吸痰管軟硬適度，吸

16、痰管外徑為插管內(nèi)徑的2/3 1/2 操作前洗手，右手戴手套，專管吸引操作。 痰管未插放好時(shí)，不可開(kāi)啟吸引器。如吸引器已開(kāi)啟，則應(yīng)將吸痰管 折疊或捏閉，否則因有負(fù)壓存在，插入吸痰管時(shí)易損傷氣管黏膜而導(dǎo)致 出血，并可因肺泡內(nèi)氣體過(guò)度吸出而引起嚴(yán)重缺氧及肺不張。 吸引前，先提高給予病人的FiO2及通氣，提高肺泡氧儲(chǔ)備，預(yù)防吸痰 時(shí)的低氧血癥的發(fā)生，在病人吸氣的同時(shí)，向氣管內(nèi)注入1ml滅菌生 理鹽水，后接復(fù)蘇囊，純氧通氣58次。,導(dǎo)管吸痰 插入吸引管的深度以不能繼續(xù)順利進(jìn)入為度，注意必須大于氣 管導(dǎo)管長(zhǎng)度，以免導(dǎo)管遠(yuǎn)端堵塞。 吸痰時(shí)的體位，平臥或側(cè)臥位 。 吸引負(fù)壓和時(shí)間 。 吸引后再接復(fù)蘇囊加壓供氧

17、58個(gè)呼吸周期，按需要重復(fù)吸引。 同步心電監(jiān)護(hù)，若心電圖改變、心律失常及發(fā)紺者，即停止操 作，予復(fù)蘇囊加壓供氧或接回機(jī)械通氣，嚴(yán)密觀察和積極處理。 記錄分泌物量、色澤、粘稠度及操作時(shí)的病情變化。,四、氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥及其處理,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理（1）,喉?yè)p傷：最為常見(jiàn)，多為喉水腫。 原因：粗暴、導(dǎo)管過(guò)粗、導(dǎo)管材料、留置時(shí)間、躁動(dòng)、感染 癥狀：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難 處理： 地塞米松0.5-1mg/kg/d或氫化可的松8-10mg/kg/d，靜滴1-3天。 局部霧化：地塞米松1mg+氫大霉素2萬(wàn)u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至癥狀消失。 嚴(yán)重喉梗阻者插管（小一

18、號(hào)），爭(zhēng)取24-48h拔管。,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理（2）,氣管損傷： 原因：導(dǎo)管過(guò)粗、插入過(guò)深、氣囊充氣過(guò)度、吸痰管過(guò)硬、負(fù)壓過(guò)大 預(yù)后：局部如有疤痕形成可致狹窄 氣管或食道穿孔：縱隔氣腫、氣胸死亡 原因：初學(xué)者動(dòng)作粗糙 診斷：皮下氣腫、hamman征 處理：胸腔閉式引流，頸部、縱隔切開(kāi)引流,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理（3）,杓狀軟骨脫位：發(fā)生率為 0.6-1.37% 原因：1. 咽喉部肌肉薄弱軟骨關(guān)節(jié)之間連接牢固性差。2. 插管用力不當(dāng)或?qū)Ч苓^(guò)粗。 癥狀：聲音嘶啞，進(jìn)食嗆咳，喉鏡檢查可見(jiàn)杓狀軟骨移位，活動(dòng)受限，聲帶不能閉合，發(fā)聲時(shí)聲門有裂隙。 處理：先以1:20 萬(wàn)腎上腺素噴霧，腫脹消退后，在表面麻醉下，

19、用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨，進(jìn)行復(fù)位。,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理（4）,堵管： 原因：痰、導(dǎo)管扭曲打折、導(dǎo)管被咬、套囊脫落。 癥狀：呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失。 處理：完全堵管及套囊脫落時(shí)，及時(shí)拔管，更換導(dǎo)管。 預(yù)防：吸入氣濕化、定時(shí)拍背、吸痰管過(guò)導(dǎo)管。,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理（5）,脫管 原因：固定不牢，患兒躁動(dòng)。 處理：視情況重新插管或先按拔管處理，密切觀察。 繼發(fā)下呼吸道感染： 原因：加溫、加濕、“凈化”作用消失，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，無(wú)菌操作不嚴(yán)格，消毒不徹底。 處理：抗菌素,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理（6）,肺不張： 原因：分泌物堵塞，導(dǎo)管插入過(guò)深。 處理：吸引。 預(yù)防：拍背、吸痰、體位引流、吸入氣濕化。 其它：鼻翼、鼻中隔受壓造成糜爛壞死；損傷牙齒、咽、喉，引起出血；插管時(shí)引起呼吸心跳驟停、喉痙攣、嘔吐等。,五、拔管,拔管指征 自主呼吸恢復(fù)，有足夠通氣量。 呼吸道分泌物明顯減少，或分泌物雖多但咳嗽有力、吞咽反射恢復(fù)。 循環(huán)功能及