《院海峰休克講》PPT課件.ppt

1、各類休克的特點及急救,大連市第三人民醫(yī)院 急診科及重癥醫(yī)學科 海峰,休克(shock)的概念是由于各種致病因素作用 而引起的有效循環(huán)血量急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的臨床綜合征。血壓降低 是休克最常見、最重要的臨床特征。迅速改善組織灌注，恢復細胞氧供，維持正常的細胞功能是治療休克的關鍵。休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為 器官功能障礙乃至衰竭的病理過程。,一、休克的病因分類（大學急診教材分為五大類）（一）低血容量性休克； （二）心源性休克； （三）感染性休克； （四）過敏性休克； （五）神經源性休克。,二、不同類型休克的 鑒別 盡管各型體克的

2、病理機制、臨床表現(xiàn)及一般處理大致相同，但各型休克仍有各自的特點，在治療重點上也有所不同。因此，分清休克類型 對處理 急診患者很重要。 (1)低血容量性休克：有明確的內、外出血或失液因素（包括嚴重嘔吐、腹瀉、腸梗阻等）失血量占總血容量的15%（約750ml）以上，因失液出現(xiàn)明顯的脫水征，CVP 5 cmH2O。 (2)感染性休克：有感染的證據(jù)，包括急性感染、近期手術和創(chuàng)傷后感染、傳染病等。有感染中毒征象，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞增高等。 (3)心源性休克：有心臟疾病的臨床表現(xiàn)，如急性心肌梗死，心電圖有典型ST-T改變，心肌酶譜明顯增高。 (4)過敏性休克：有明確致敏因的素，如易致敏的藥物（青霉素等）

3、、生物制品或毒蟲叮咬等。絕大多數(shù)驟然發(fā)病，1/2的患者在5分鐘內發(fā)病。除血壓驟降外，可有過敏性皮膚表現(xiàn)和呼吸系統(tǒng)癥狀（如喉頭水腫、支氣管哮喘、呼吸困難等），病情兇險。 (5)神經源性休克：有強刺激因素，如創(chuàng)傷、疼痛、麻醉等。,休克的一般治療 休克的治療原則：首先是穩(wěn)定生命指征，保持重要器官的微循環(huán)灌注和改善細胞代謝，并在此前提下進行 病因治療。 1一般措施 吸氧、減少搬動、注意保暖、必要時鎮(zhèn)靜、暫禁食 ；仰臥 頭低位，下肢抬高20-30度，有心衰或肺水腫者 半臥位或端坐位；行心電、血壓、脈氧飽和度、呼吸、CVP等監(jiān)護；行血常規(guī)、血氣、血生化、心電圖、胸片等檢查；留置導尿，監(jiān)測尿量。 2原發(fā)病治

4、療 應按導致休克的病因 行針對性治療，很關鍵。 3補充血容量 除心源性休克外，補液是抗休克的基本治療。盡快建立大靜脈通道或雙通路補液，快速補充等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白或代血漿），必要時成分輸血。根據(jù)休克的監(jiān)護指標調整補液量和速度，其中CVP和血壓是簡便而客觀的監(jiān)護指標。當CVP12 cmH2O 時，應警惕肺水腫的發(fā)生。關于補液種類：膠體與晶體液的比例（糖液一般不用），應按休克類型和臨床表現(xiàn)不同而有所不同，血細胞比容低于30% 應輸紅細胞。,4糾正酸中毒 休克時常合并代謝性酸中毒，當機械通氣和液體復蘇后 仍無效時，可給予碳酸氫鈉100 - 250ml

5、靜脈滴注，并根據(jù)血氣分析調整。 5改善低氧血癥 保持呼吸道通暢，必要時氣管插管；宜選用可攜氧的面罩或無創(chuàng)正壓通氣給氧，保持血氧飽和度95%，必要時行 有創(chuàng)機械通氣；選擇廣譜抗生素和/或抗真菌藥物，及早控制感染。,6應用血管活性藥物 適用于經補充血容量后 血壓仍不穩(wěn)定，或休克癥狀未見緩解，血壓仍繼續(xù)下降的嚴重休克。常用藥物有： (1)多巴胺：5- 20ug/( kgmin)靜滴，多用于輕、中度體克；重度休克20-50ug/(kgmin)。 (2)多巴酚丁胺：常用于心源性休克，2.5l0 ug/(kgmin)靜脈滴注。 (3)異丙腎上腺素: 0.5-lmg加5%葡萄糖液200 - 300ml靜滴，

6、速度為24ug/min。適用于脈搏細弱、少尿、四肢厥冷的患者，還用于心率緩慢（心動過緩、房室阻滯）或尖端扭轉型 室性心動過速的急診治療。 (4)去甲腎上腺素：適用于重度、極重度感染性休克，用5%葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液稀釋，4-8ug/min靜滴。 (5)腎上腺索：應用于過敏性休克，0.51mg/次，皮下或肌注，隨后0.025 -0. 05mg靜脈注射，酌情重復。 (6)間羥胺：與多巴胺聯(lián)合應用，15-100mg加入氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500ml內，l00-200ug/min靜滴。,7其他藥物 (1)糖皮質激素：適用于感染性休克、過敏性休克，可應用 氫化可的松300-500mg/d

7、療程不超過3-5日；或地塞米松520mg/次，靜滴，以5%葡萄糖注射液稀釋，一般用藥1-3日。 (2)納洛酮：鴉片受體阻滯劑，具有阻斷B內腓肽的作用。首劑0.4-0. 8mg靜注，2-4小時可重復，繼以4.0mg納洛酮加在500ml液體內靜滴。,8防治并發(fā)癥和重要器官功能障礙 (l)急性腎功能衰竭：糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，保持有效的腎灌注；在補充容量的前提下使用利尿劑，呋塞米40l20mg或丁脲胺14mg靜注，無效可重復。合并有腦水腫時可使用20%甘露醇250ml或甘油果糖250ml快速靜滴；必要時采用血液凈化治療，如血液透析或血濾。 (2)急性呼吸衰竭：保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧，適當應

8、用呼吸興奮劑尼可剎米、洛貝林，亦可使用二甲弗林（回蘇靈）、哌甲酯（利他林）等；必要時呼吸機輔助通氣。 (3)腦水腫治療：降低顱內壓：可應用甘露醇、利尿劑、糖皮質激素；昏迷患者酌情使用呼吸興奮劑，如尼可剎米；煩躁、抽搐者使用 安定、苯巴比妥；應用腦代謝活化劑：ATP、輔酶A、腦活素等。 (4) DIC的治療：抗血小板凝集及改善微循環(huán)：雙嘧達奠、阿司匹林、低分子右旋糖酐或丹參注射液靜滴；高凝血期：肝素每次 l mg/kg 加葡萄糖液靜滴，根據(jù)APTT調整劑量；補充凝血因子的同時應用小劑量的普通肝素；纖溶低下伴栓塞者：酌情使用鏈激酶、尿激酶等；纖溶亢進時應用6-氨基己酸或止血芳酸；處理原發(fā)病。9其他

9、 l，6二磷酸果糖能增加心排出量，改善細胞代謝，在提高抗休克能力方面已取得較好效果,各類休克的特點及急救一、低血容量性休克 （一）臨床特點 由大量失血、失水、嚴重灼傷或創(chuàng)傷引起，當總血容量突然減少30%40%以上，靜脈壓下降、回心血量減少，心排出量下降。如果超過總血量的50%，會很快導致死亡。一般失血量估計； (l)休克指數(shù)（脈率收縮壓）為0.5，說明正常或失血量為10%；休克指數(shù)為1.0，說明失血量約為20%-30%；休克指數(shù)為1.5，說明失血量約為30%50%； (2)收縮壓80mmHg，失血量約在1500ml以上I (3)凡有以下一種情況，估計失血量約在1500ml以上：蒼白、口渴；頸外

10、靜脈塌陷；快速輸平衡液lOOOml，血壓不回升；一側股骨開放性骨折或骨盆骨折。,（二）急救處理 1緊急處理 對心跳、呼吸驟停者立即行心肺復蘇。對病情危急者采取邊救治、邊檢查、邊診斷，或 先救治后診斷 的方式進行抗體克治療。同時采取以下措施：盡快建立2條以上靜脈通道補液 和使用血管活性藥；吸氧，必要時氣管內插管和（或）機械通氣；監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、中心靜脈壓、心電圖等生命指征；對開放性外傷立即行止血、包扎和固定；向患者或陪護者詢問病史和受傷史，并做好記錄；采血（查血型、配血、血常規(guī)、血氣分析、血生化）；留置導尿，定時測尿量；全身查體以查明傷情，必要時進行胸、腹腔穿刺和床旁超聲、X線片等輔助檢查

11、，在血壓尚未穩(wěn)定前限制搬動患者；對多發(fā)傷原則上按胸、腹、頭、四肢等順序進行處置；確定手術適應證，作必要術前準備，進行急診手術（如氣管切開，開胸心臟擠壓、胸腔閉式引流、開胸或剖腹止血手術 等）。,2補充血容量 (1)補液量：常為失血量的24倍，晶體液與膠體液比例為3:1，當血細胞比容0. 5ml/( kgh)；SBPlOOmmHg脈壓30mmHg；CVP為510 cmH2O. 如達到上述指標，且肢體漸變溫暖，說明補液量已接近丟失液體量。如成人在10分鐘輸液200ml后血壓無改變，可繼續(xù)補液，血壓若穩(wěn)定說明已補足液體。如補液量已足且無出血征象而血壓仍低，則表明心肌收縮力差，應給正性肌力藥物，如多巴

12、胺、多巴酚丁胺，對有心功能不全患者可聯(lián)合應用血管擴張劑，以減輕心臟前后負荷。如血壓過高，可減慢補液速度，并考慮用鎮(zhèn)靜藥，應慎用一般口服的降壓藥。,二、心源性休克 （一）臨床特點 心源性休克的臨床表現(xiàn)與其他類型休克相似，但應注意，原有高血壓患者，雖收縮壓大于90mmHg，卻比原有基礎血壓降低40mmHg或下降30%以上，并伴脈壓縮小時，可能發(fā)生心源性休克。心功能指標為：C1 18mmHg。 肺栓寒所致心源性休克表現(xiàn)起病急驟、劇烈胸痛、咯血、呼吸困難，可在1小時內死亡。 有心包壓塞者病情發(fā)展快，有低血壓、脈壓小、奇脈、心音遙遠微弱，心率增快、肝腫大、肝頸靜脈反流征陽性、心電圖ST-T改變，但無Q波

13、。,（二）急救處理 1一般治療 必要時給予嗎啡 鎮(zhèn)靜。 2抗心律失常 快速心律失常使用 胺碘酮、利多卡因；緩慢性心律失常使用 阿托品、 異丙腎上腺素；必要時安裝 臨時心臟起搏器。 3血管活性藥與血管擴張劑聯(lián)合應用 有利于減輕心臟前、后負荷，防止肺水腫。 多巴胺、多巴鼢丁胺、間羥胺等均可提高血壓、恢復器官灌注，如血壓不低，可與硝酸甘 油、烏拉地爾或硝普鈉聯(lián)合靜脈滴注。硝普鈉：0.5 10ug/( kgmin)靜滴，尤其適用 于急性心肌梗死合并心源性休克；烏拉地爾：適用于周圍灌注不足而無肺淤血者，20- 80ug/min靜滴。 4限制補液量，注意補液速度 鑒于心功能不全，肺循環(huán)障礙，成人每日人液體

14、量 應控制在l500ml左右，輸膠體或鹽水時速度宜慢，如CVPlOcmH2O或PAWP 12mmHg時注意補液速度應適當，避免心力衰竭加重，并發(fā)肺水腫。,5強心劑 在急性心肌梗死發(fā)病24小時以內,原則上不使用洋地黃類藥物。如果出現(xiàn) 心力衰竭，肺水腫時 建議小劑量、分次應用。臨床已趨向于 應用血管擴張劑和非洋地黃類正性肌力藥物，如氨力農，靜脈負荷量0.75mg/kg維持量5-10ug/kg。 6糖皮質激素 急性心肌梗死一般不用或少用，使用時間宜短，否則影響梗死心肌 愈合，加重心功能不全，易造成心臟破裂。 7心肌保護藥 能量合劑和極化液對心肌具有營養(yǎng)支持和預防心律失常的作用，1，6一二磷酸果糖 在

15、心源性休克中具有一定的心肌保護作用。 8機械輔助循環(huán) 急性心肌梗死合并心源性休克患者,藥物治療無效時，如有條件應使用主動脈內氣囊反搏術(IABP)，或在其支持下進行 急診冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈搭橋手術。,三、感染性休克 （一）臨床特點 又稱 膿毒性休克，有感染病史，尤其是急性感染、有近期手術、創(chuàng)傷、器械檢查及傳染病史。廣泛組織破壞和體內毒性產物的 吸收也易引起 感染性休克。 1全身表現(xiàn) 寒戰(zhàn)、高熱、多汗、出血、栓塞及全身性腫脹等。臨床上根據(jù)四肢皮膚溫度差異可分為“暖休克”和“冷休克”，前者為“高排低阻型”，后者為“低排高阻型” 2意識狀態(tài) 輕者煩躁不安，重者昏迷或抽搐。 3腎臟

16、少尿或無尿，尿量0. 5ml/( kgh)。 4肺 主要表現(xiàn)為呼吸急促，PaO2和SaO2下降，皮膚和口唇發(fā)紺等。 5心臟 常發(fā)生中毒性心肌炎，急性心力衰竭和心律失常。,6胃腸 可發(fā)生血管痙攣、缺血、出血、徽血栓形成，腸源性肺損傷；肝功能各項酶和血糖升高。 7皿液系統(tǒng) 血小板進行性下降，各項凝血指標下降，微血栓形成，全身性出血。 8甲皺循環(huán)與眼底改變 常因微血管痙攣造成甲皺毛細血管襻數(shù)目減少，周圍滲出明顯，血流呈斷線、虛線或泥狀，血色變紫。眼底檢查可見小動脈痙攣、小靜脈 淤血擴張，動靜脈比例變?yōu)? ：2或1:3嚴重時有視網膜 水腫，顱內壓增高者可出現(xiàn)視乳頭水腫。,（二）急救處理 1液體復蘇(f

17、luid resuscitation) (1)早期液體復蘇 是感染性休克治療最重要的措施，在最初6小時內達到以下目標: CVP達到812mmHg；MAP65mmHg或SBP90mmHg；尿量0.5ml/( kg h)；中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2 或SvO2 70%) 具體方法：30分鐘內先給晶體液500-1000ml或膠體液300500ml。根據(jù)血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度的監(jiān)測 調整補液量。 (2)當CVP達8- 12mmHg，但ScvO2 或SvO2 30%，Hb升至7090g/L，或輸注多巴酚丁胺。若如血小板5109/L時，應立即給予血小板懸液12U。 2控制感染 應經驗

18、性選擇能覆蓋 革蘭陰性桿菌 并兼顧革蘭陽性球菌和厭氧菌的 強效抗生素，盡早靜脈給藥。治療前留取血液或體液標本做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，再根據(jù) 培養(yǎng)結果針對性選擇致病菌抗生素（為急救藥）。積極清除感染病灶，如膿腫切開引流，必要時及時行外科手術。,3血管活性藥應用 經液體復蘇后 仍不能改善動脈血壓和組織灌注，應使用血管活 性藥，首選去甲腎上腺素或多巴胺，難治性休克患者可使用 血管加壓素，也可以多巴胺與 硝普鈉合用，老年冠心病患者宜用硝酸甘油。莨菪類藥物能改善傲循環(huán)，對感染性休克效 果較好。山莨菪堿每次1040mg靜脈注射，或東茛菪堿每次0.3mg靜脈注射，根據(jù)情況 變化，每10 -30分鐘重復使用。

19、4糖皮質激素 推薦靜脈給予氫化可的松200-300mg/d連續(xù)3-5日。 5糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂 根據(jù)血生化和血氣分析結果進行糾正。代謝性酸中毒給予5%碳酸氧鈉150-250ml/次，靜脈滴注。感染性休克時常伴有低鎂血癥，在糾正電解質失衡時應注意補鎂。 6改善細胞代謝 (l)糾正低氧血癥：一般鼻導管或面覃給氧 未能顯效時，應盡早行機械輔助呼吸，及時糾正低氧血癥。 (2)補充能量：要求每日能量8. 36MJ( 2000kcal)，靜脈補充ATP、1，6-二磷酸果糖、氨基酸和葡萄糖等，在病情允許的惰況下盡早行胃腸內營養(yǎng)。中、長鏈脂肪乳劑對肺、肝等影響相對小。補充高濃度糖時應加入胰島素，特別

20、注意控制高血糖癥，維持血糖水平8. 3mmol/L (150mg/dl)。 7防治并發(fā)癥 預防MODS的發(fā)生，采用相應預防與治療措施。,四、過敏性休克 （一）臨床特點 是一種極為嚴重的過敏反應，若不及時進行搶救，重者可在10分鐘內發(fā)生死亡。絕大多數(shù)為藥物所引起。 臨床表現(xiàn)為 用致敏藥物后，迅速發(fā)病，常在15分鐘內發(fā)生嚴重反應，少數(shù)患者可在30分鐘甚至數(shù)小時后才發(fā)生反應，又稱“遲發(fā)性反應”。 早期表現(xiàn)主要為全身不適，口唇、舌及手足發(fā)麻，喉部發(fā)癢，頭暈目眩、心悸、胸悶、惡 心、嘔吐、煩躁不安等；隨即不能支持、全身大汗、面色蒼白、口唇發(fā)紺、喉頭阻塞、咳 嗽、氣促，部分患者有垂危 瀕死恐怖感；嚴重者有

21、昏迷表現(xiàn)。 查體可見球結膜充血，瞳孔縮小或散大，對光反應遲鈍，神志不清，咽部充血，四肢厥冷，皮膚彌漫 性潮紅和（或）皮疹、手足水腫，心音減弱，心率加快，脈搏細數(shù)難以觸及，血壓下降，嚴重者測不出 。 有肺水腫者，雙下肺可聞及濕羅音。,（二）急救處理 立即就地搶救，平臥吸氧，凡藥物過敏性休克患者，必須立即停藥；結扎或封閉蟲蟄或蛇咬 部位以上的肢體，較少毒素的吸收，應注意15分鐘放松一次，以免組織壞死。檢測血壓，檢查脈搏，觀察呼吸。 立即給予腎上腺素、糖皮質激索、升壓藥、脫敏藥等，休克常能夠及時糾正。藥物有 1腎上腺素 發(fā)現(xiàn)過敏性休克，立即注射腎上腺素，小兒0.01 mg/kg，最大劑量 0. 5m

22、g/次，皮下注射，必要時每隔15分鐘重復1次；成人首次0.5-1mg皮下或肌內注射， 隨后0.025-0.05mg靜注，效果不佳可在15分鐘內重復注射。心跳呼吸停止立即心肺復蘇 2糖皮質激素 可用地塞米松10 - 20mg/次，肌注或靜脈推注。 3升壓藥 常用多巴胺20-40mg靜注。經治療后血壓仍不回升，則去甲腎上腺素1mg用5%葡萄糖液稀釋至10 ml 靜注，或用2-4mg去甲腎上腺素加入5%葡萄糖鹽水250ml靜脈滴注。 4脫敏藥 異丙嗪（非那根）25-50mg肌注或靜注，還可用賽庚啶和鈣劑等。 5如發(fā)生喉頭水腫、呼吸困難時 應行氣管插管或氣管切開。 6補液 由于外周血管擴張，血容量不足，故應加速補液，有利于改善全身及局部循環(huán)，促進過敏物質的排泄。一般開始為5%葡萄糖 鹽水lOOOml，靜脈滴