第十二章心腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理.ppt

1、第一節(jié) 心、腦血管疾病是人類健康的主要威脅,一、流行病學(xué)特征,北方高于南方 城市高于 農(nóng)村 漢族高于少數(shù)民族,(一)、地區(qū)分布,(二)、季節(jié)分布,冬季夏季 冠心病 122月 頻發(fā) 1月 高峰 腦卒中 一年四季均可發(fā)病,(三)、人群分布,二.心腦血管疾病的常見危險(xiǎn)因素,不可干預(yù)的：年齡 性別 遺傳 種族 可干預(yù)的：高血壓 高血脂 糖尿病 不良的生活方式 吸煙 酗酒 肥胖等,（一）高血壓 Hypertension,高血壓無(wú)論是穩(wěn)定的或不穩(wěn)定的，收縮期的或舒張期的，輕度的或重度的，在任何年齡、性別，都是冠心病和腦卒中最主要的危險(xiǎn)因素之一 并可作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,分類 SBP DBP 正常血壓 1

2、20 80 正常高值 120139 8089 高血壓 140 90 1級(jí)高血壓 140159 9099 2級(jí)高血壓 160179 100109 3級(jí)高血壓 180 110 收縮期高血壓 140 90,2004年中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn),（二）吸煙 Smoking,心率，心肌需氧量 外周血管收縮 高血壓 冠狀動(dòng)脈收縮 心絞痛、心梗 吸煙 腦血流量 腦動(dòng)脈硬化，舒縮功能 腦卒中 血小板聚集 血脂代謝紊亂總膽固醇 、甘油三脂 、HDL 、LDL ,研究表明,吸煙量、年限、吸入深度、開始吸煙年齡均與冠心病的危險(xiǎn)比值呈劑量反應(yīng)關(guān)系 吸煙斗和雪茄者冠心病發(fā)病率和死亡率小于吸紙煙者 吸煙與高血壓、高膽固醇同時(shí)

3、存在則起協(xié)同作用 吸過(guò)濾嘴、低焦油或低尼古丁紙煙也不安全,（三）血脂異常 Dyslipidemia,總膽固醇（TC） 高密度脂蛋白（HDL-C） 甘油三脂（TG） 載脂蛋白A（APO-A） 低密度脂蛋白（LDL-C） 極低密度脂蛋白（VLDL-C） 載脂蛋白B（APO-B） APO-A，APO-B 是心腦血管疾病獨(dú)立的致病因素,血脂與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切,LDL,脂蛋白脂酶,分解 氧化,OX-LDL,損傷,內(nèi)膜,單核細(xì)胞 移至內(nèi)膜下,單核巨噬細(xì)胞,吞噬,OX-LDL,結(jié)締組織,平滑肌細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,脂質(zhì)條紋,粥樣斑塊,血脂與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切,粥樣斑塊破裂,動(dòng)脈內(nèi)膜出血，潰瘍,促凝物質(zhì),血栓

4、形成,血管管腔狹窄閉塞,冠心病 心肌梗死 腦卒中（腦梗死）,（四）糖尿病 Diabetes mellitus,大血管病變：冠心病、心梗、腦中風(fēng)、腎衰、足壞疽 全身血 管病變 微血管病變：腎病變（蛋白尿）、視力（失明） 神經(jīng)感覺(jué)障礙,糖尿病,細(xì)胞直接毒性作用,各種蛋白質(zhì)的糖化作用,糖化-LDL,促進(jìn),泡沫細(xì)胞,糖化-HDL,抑制,轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇,糖化纖維蛋白,促進(jìn),血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化,研究表明,糖尿病患者無(wú)論性別、年齡,其心血管病發(fā)病率均高于非糖尿病者 高血糖癥、糖耐量異常,甚至偶然測(cè)出高血糖都與心血管病危險(xiǎn)增加有關(guān) 糖尿病病人中冠心病、腦卒中的危險(xiǎn)性比血糖正常的人大2倍,

5、（五）肥胖 Obesity,脂肪含量：男體重的25% 肥胖 女體重的30% 1. 體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI） BMI=體重（kg）/身高（m）2 肥胖程度 BMI 超重 28BMI 24 肥胖 28 2. 腰腹圍/臀圍比（wast/hip ratio WHR） WHR 男0.95 女0.85 肥胖 中國(guó)肥胖標(biāo)準(zhǔn)： 3. 腰圍 (WC ） 男85cm 女80cm 肥胖,肥胖者,攝入熱量過(guò)多,體力活動(dòng)減少,體重 膽固醇 胰島素抵抗,血糖 血壓,動(dòng)脈粥樣硬化,當(dāng)冠狀動(dòng)脈斑塊形成后不易形成側(cè)支循環(huán),冠心病、心肌梗死,前瞻性研究資料表明,向心性肥胖(腹部肥胖)較周圍性肥胖有較大的

6、危險(xiǎn)性 脂肪分布指數(shù)(WHR)與高血壓、總膽固醇等冠心病危險(xiǎn)因素呈正相關(guān),（六）心臟病 Heart Disease,指原有基礎(chǔ)性心臟病者，發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)增加 風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣病變、Af 腦栓塞 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 缺血性心臟病、冠心病 心絞痛、心肌梗死,（七）其他因素 Other Factors,遺傳 有家族史占4060 體力活動(dòng)不足 不良生活方式 高鹽飲食 高脂飲食 吸煙 酗酒,四.心腦血管疾病的三級(jí)預(yù)防,（一）一級(jí)預(yù)防 Primary Prevention,發(fā)病前預(yù)防，以無(wú)病防病健康促進(jìn)為主要手段 1. 合理飲食 （1）控制體重：限制熱量攝入，低脂低膽固醇飲食 低脂脂肪總熱量30 低

7、膽固醇膽固醇300mg/日 舉例：朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期中、朝、美陣亡士兵心血管對(duì)照 美國(guó)18歲車禍青年冠狀動(dòng)脈情況 （2）減少膳食脂肪，增加蛋白質(zhì)攝入量 （3）限鈉補(bǔ)鉀：WHO建議：每人每天食鹽5克,我國(guó)居民攝鹽量 北方1518克 南方 712克 建議：1）減少烹調(diào)用鹽，減少腌制食品 2）增加含鉀食物（ 新鮮蔬菜、水果）,2、適量運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度： 1. 170年齡=適宜運(yùn)動(dòng)所達(dá)到的心率 2. 最大目標(biāo)心率（220年齡） 6075% 3. 戒煙限酒 4. 積極治療與本病有關(guān)疾病 例 高血壓、高脂血癥、糖尿病及各種心臟病,5、 心理社會(huì)因素 焦慮，驚恐，易怒等不良情緒神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂 血液粘滯度小動(dòng)脈痙

8、攣，血壓 突然的心理應(yīng)激，情緒劇變 血壓，腦卒中 心電生理紊亂，嚴(yán)重心律失常，猝死 原有缺血性心臟病 心梗,（二）二級(jí)預(yù)防（Secondary Prevention ）,臨床前期，發(fā)病期預(yù)防 指對(duì)已患心腦血管疾病的病人，強(qiáng)調(diào)三早 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,二級(jí)預(yù)防的原則,繼續(xù)落實(shí)、加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防措施,增強(qiáng)健康意識(shí),培養(yǎng)健康行為(包括合理飲食、戒煙戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡等) 采用簡(jiǎn)便、有效、安全、價(jià)廉的藥物,堅(jiān)持長(zhǎng)期、合理的降壓、調(diào)脂、降糖、抗血小板凝聚治療 消除心血管并發(fā)癥的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血癥,二級(jí)預(yù)防的目標(biāo),血壓控制在理想范圍,減輕患者自覺(jué)癥狀 保護(hù)靶器官免受損害 兼顧

9、其它危險(xiǎn)因素的治療 不發(fā)生或推遲并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間,提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)壽命,二級(jí)預(yù)防的防治措施,篩檢疾病和防治： 定期檢測(cè)血壓、血脂、血糖,高血壓 目前我國(guó)現(xiàn)狀： 三高：患病率高、致殘率高、死亡率高 三低：知曉率低、治療率低、控制率低 27% 12% 3% 血壓篩檢對(duì)象（1）320歲，兒童和青少年：1次/年 （2）25歲，每次就診均測(cè)血壓 （3）血壓120139/8089mmHg：1次/月 （4）有高血壓家族史或其他危險(xiǎn)因素：24次/年 （5）高血壓者：經(jīng)常測(cè),防治措施,非藥物治療 藥物治療：,按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后,影響預(yù)后的因素,高血壓患者降壓治療原則,由危險(xiǎn)分層決定降壓治療 低危：以改

10、善生活方式為主，6個(gè)月后無(wú)效再給藥物治療 中危：積極改善生活方式，觀察數(shù)周后給藥物治療 高危、極高危：立即給藥物治療，高危2級(jí)高血壓以上可啟動(dòng)2種抗高血壓藥物治療,降壓藥物治療,利尿劑 受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑 ACEI AT受體拮抗劑 (ARB) 受體阻滯劑 其它（復(fù)合制劑）,降壓藥物的聯(lián)合用藥,利尿劑+ 受體阻滯劑/ ACEI 鈣離子拮抗劑+受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑+ ACEI / AT受體拮抗劑 受體阻滯劑+ 受體阻滯劑 不適宜的聯(lián)合用藥 ACEI+ 受體阻滯劑 受體阻滯劑+非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,降壓治療原則,小劑量開始逐漸加量 適當(dāng)聯(lián)合用藥 如首選藥物反應(yīng)差或不能耐受應(yīng)改換其它種類

11、 提倡使用長(zhǎng)效制劑，改善依從性，減少血壓波動(dòng)，更好減少CVD危險(xiǎn)和靶器官損害 對(duì)糖尿病與/或腎功能不全者應(yīng)及早應(yīng)用降壓藥物達(dá)標(biāo)治療 高血壓是一終身性疾病，一旦確診應(yīng)堅(jiān)持終身治療,不同人群降壓治療的目標(biāo)血壓,老年高血壓病人：血壓降至140/90mmHg 糖尿病、腎病合并高血壓病人：血壓降至130/80mmHg 中青年高血壓病人：血壓降至130/85或120/80mmHg,腦卒中： 1、既往有腦血管史者血壓140/90mmHg 2、急性腦梗死，一周內(nèi)血壓維持160180/90105mmHg 急性腦出血，血壓維持在150160/90100mmHg (一旦病情穩(wěn)定血壓控制在140/90mmHg),血脂

12、篩檢對(duì)象：（1）20歲以上成年人：1次/5年 （2）40歲男性，絕經(jīng)后女性，用冠 心病早發(fā)早死家族史，有黃色瘤或黃 色疣者：至少1年1次 （3）有高血壓，糖尿病，肥胖，或有 冠心病，腦血管病者：至少24次/年 （1次/3月）,高血脂的治療,非藥物治療 藥物治療 膽酸螯合劑（消膽胺，降膽寧） 貝特類（安妥明，吉非貝齊，非諾貝特） 他汀類（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他?。?煙酸及衍生物,降脂目標(biāo),2004年NCEP-ATP膽固醇控制指南建議 中危者-有兩個(gè)或兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心 病風(fēng)險(xiǎn)10-20%） 目標(biāo)：LDL130mg/dl(3.38mmol/L) 高危者-確診冠心病或腦血管病，糖

13、尿病或兩個(gè)以上心 血管危險(xiǎn)因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)20%） 目標(biāo)：LDL100mg/dl(2.6mmol/L) 極高危者-確診冠心病，合并多種危險(xiǎn)因素（高血壓，糖 尿病，代謝綜合癥或嚴(yán)重的未控制的危險(xiǎn)因素） （10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)30%） 目標(biāo)：LDL70mg/dl(1.82mmol/L),ATP III 在不同的風(fēng)險(xiǎn)分組中開始生活方式干預(yù)和藥物治療的LDL膽固醇水平,3. 血糖篩檢對(duì)象： 有糖尿病家族史，肥胖，高血壓，動(dòng)脈硬化和血脂異常者 妊娠期糖耐量異?；蚍磸?fù)小產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，巨大兒生育史,防治措施,1997年ADA/WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿?。?空腹靜脈血漿葡萄糖（FVPG）7.

14、0mmol/L或OGTT時(shí)2小時(shí)VPG 11.1mmol/L或糖尿病癥狀加隨意VPG 11.1mmol/L 糖耐量減退（IGT） FVPG 7.0mmol/L 和7.8mmol/L 2hPG 11.1mmol/L 空腹血糖損害（IFG） 6.1mmol/LFVPG 7.0mmol/L,2hPG 7.8mmol/L,糖尿病的治療,磺酰脲類（格列苯脲，格列齊特，格列吡嗪，格列喹酮） 雙胍類（二甲雙胍） -糖苷酶抑制劑（拜唐蘋） 非SU類胰島素促分泌劑（諾和龍） 胰島素增敏劑（文迪雅） 胰島素,糖尿病的控制目標(biāo),警惕先兆癥狀 高血壓者突然出現(xiàn)：偏身麻木、無(wú)力，黑朦、眩暈 進(jìn)一步確診檢查方法： 冠心病

15、：EKG、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心超、ECT 心肌梗死：ECG動(dòng)態(tài)改變，血清酶譜變化，冠狀造影 腦卒中：腦CT、MRI 防治措施 降壓、調(diào)脂，長(zhǎng)期小劑量抗血小板聚集，藥物治療,（三）三級(jí)預(yù)防 Tertiary Prevention,臨床預(yù)防，發(fā)病后期預(yù)防 指借助各種臨床治療方法，使患者早日康復(fù)，減少疾病所造成的不良后果、致殘等，提高生活質(zhì)量,三級(jí)預(yù)防的內(nèi)容,采取有效措施搶救高?；颊?特別是急性心肌梗死、腦卒中、高血壓腦病等,治療要正確、及時(shí),提高搶救成功率,降低病殘率 重視并發(fā)癥患者的康復(fù)治療,提倡早期綜合治療,盡早恢復(fù)其生理功能 繼續(xù)消除并發(fā)癥的易患因素,防治并發(fā)癥的復(fù)發(fā)或加重,第三節(jié).心腦血管疾病

16、的健康教育和康復(fù),一患者教育,生活教育,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，避免情緒波動(dòng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，消除不良心理、行為和習(xí)慣,防治教育,1. 一般常規(guī)教育，推薦科普讀物，提高監(jiān)測(cè)和防治水平，使患者主動(dòng)介入自己的健康管理中 2. 訓(xùn)練高血壓患者和家屬學(xué)會(huì)測(cè)血壓，以便及時(shí)了解服藥療效 3. 重視先兆癥狀，有效控制腦缺血、心絞痛的發(fā)病 4. 及時(shí)有效控制有關(guān)的疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂等）防止心腦血管病的相互影響,心理教育,引導(dǎo)他們正確認(rèn)識(shí)，樹立信心，解除顧慮，勸告他們重視疾病，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，鼓勵(lì)、提高對(duì)醫(yī)囑的順從性 腦卒中遺留不同程度肢體癱瘓，功能障礙，語(yǔ)言障礙，常有悲觀、抑郁 心肌梗死恐懼、緊張、焦慮失眠，易誘發(fā)心律失常，心衰，活動(dòng)不