第十三章(4)——胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理資料.ppt

1、胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理,主講人 李貞,主要內(nèi)容 胃十二指腸解剖與生理 回顧胃十二指腸潰瘍疾病概述 胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 胃十二指腸潰瘍大出血 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻 胃癌 胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥及胃癌病人的護(hù)理,胃十二指腸的解剖與生理,1.胃的位置和形態(tài)：,位于腹腔左上方，弧形囊狀器官； 胃分為胃底、胃體和胃竇部（幽門(mén)竇）三部分； 上連食管為賁門(mén)，下連十二指腸為幽門(mén)。,2.胃壁結(jié)構(gòu)：從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層（粘膜層含有大量胃腺）,3.胃的血管：血供非常豐富 胃的動(dòng)脈：來(lái)源于腹腔動(dòng)脈干 胃的靜脈：與同名動(dòng)脈伴行，均匯集于門(mén)靜脈。,胃十二指腸的解剖與

2、生理,4.胃的淋巴引流 胃淋巴液通過(guò)胃壁各層引流，經(jīng)淋巴管回流至胃周圍淋巴結(jié)，最后都匯集到腹腔淋巴結(jié)。 5.胃的神經(jīng)：包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng),胃十二指腸的解剖與生理,胃的生理功能： 胃是重要的消化器官，其主要生理功能是運(yùn)動(dòng)和分泌，通過(guò)接納、儲(chǔ)藏，將食物與胃液研磨、攪拌、混勻進(jìn)行初步消化。,胃十二指腸的解剖與生理,十二指腸的解剖：位于幽門(mén)和空腸之間，呈“C”型，長(zhǎng)約25cm。分為球部、降部、水平部、升部,十二指腸的生理：接受膽汁、胰液；分泌堿性腸液，內(nèi)含多種消化酶，也有分泌激素的作用。,胃十二指腸的解剖與生理,胃十二指腸潰瘍是極為常見(jiàn)的疾病。它的局部表現(xiàn)是位于胃十二指腸壁的局限性圓形或橢圓形的

3、缺損。 患者有周期性上腹部疼痛、返酸、噯氣等癥狀。,胃十二指腸潰瘍疾病概述,胃十二指腸潰瘍疾病概述,病因 幽門(mén)螺旋桿菌：是發(fā)生潰瘍病的主要原因。 胃酸分泌異常：胃酸過(guò)多激活了胃蛋白酶，使胃、十二指腸粘膜發(fā)生“自家消化”。 胃粘膜屏障破壞,胃十二指腸潰瘍疾病概述,臨床表現(xiàn)： 胃潰瘍：胃痛較十二指腸潰瘍的胃痛節(jié)律性差。進(jìn)食痛。餐后0.5-1小時(shí)疼痛即開(kāi)始，持續(xù)1-2小時(shí)；進(jìn)餐后疼痛不能緩解，有時(shí)反而加重。 十二指腸潰瘍胃痛表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3-4小時(shí)），饑餓痛和夜間痛（胃內(nèi)排空，胃酸增高所致） ，進(jìn)餐后胃痛能逐漸緩解。,胃十二指腸潰瘍疾病概述,輔助檢查： X線鋇餐檢查：可見(jiàn)潰瘍龕影 纖維胃鏡檢

4、查：檢查潰瘍，同時(shí)可取活檢,胃十二指腸潰瘍疾病概述,處理原則 非手術(shù)治療 一般治療：生活規(guī)律、定時(shí)進(jìn)餐、勞逸結(jié)合、避免過(guò)度勞累和精神緊張 藥物治療：應(yīng)用抑制胃酸分泌和抗菌素,胃十二指腸潰瘍疾病概述,處理原則 手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)癥 內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍 潰瘍急性穿孔 潰瘍大出血 潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻 疑有惡變,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,特點(diǎn)：是胃十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、變化快、病情重。 病理生理：潰瘍向深部侵蝕，由粘膜至肌層，穿破漿膜，刺激性的消化液溢出引起化學(xué)性腹膜炎，6-8小時(shí)后轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ住?穿孔部位：十二指腸穿孔發(fā)生在球部前壁；胃潰瘍穿孔發(fā)生在胃小彎,胃十二指腸潰瘍急性穿

5、孔,臨床表現(xiàn)：以急性腹膜炎癥狀為主 主要癥狀：刀割樣劇痛，以上腹為重，并很快波及全腹，同時(shí)伴有惡心嘔吐等消化道癥狀。晚期有全身中毒癥狀，甚至感染性休克。 主要體征：全腹有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，呈“板狀腹”；肝濁音界縮小或消失；腸鳴音減弱或消失。,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,輔助檢查：80%病人的立位腹部X線可見(jiàn)膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺抽出含膽汁或食物殘?jiān)?治療： 非手術(shù)治療指征：空腹?fàn)顟B(tài)下穿孔，一般情況良好；穿孔超過(guò)24小時(shí)炎癥已局限；造影證實(shí)穿孔已封閉；無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥 非手術(shù)治療措施：禁食，持續(xù)胃腸減壓；靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；使用抗生素；應(yīng)用抑酸藥物。 手術(shù)治療：?jiǎn)渭兇┛卓p合術(shù)和胃大部分切除術(shù)

6、,胃十二指腸潰瘍大出血,特點(diǎn)：胃十二指腸潰瘍大出血是上消化道大出血中最常見(jiàn)的原因。 病理：潰瘍基底血管受侵蝕并導(dǎo)致破裂出血 部位：胃潰瘍出血多發(fā)生在胃小彎，十二指腸潰瘍出血多發(fā)生在球部后壁,胃十二指腸潰瘍大出血,臨床表現(xiàn)：嘔血和黑便 癥狀 少量反復(fù)出血，表現(xiàn)為貧血、大便穩(wěn)血試驗(yàn)陽(yáng)性。 大量出血，有嘔血及黑便。 短期內(nèi)出血量400ml，則有循環(huán)系統(tǒng)的代償現(xiàn)象；出血量800ml，即可出現(xiàn)休克。 體征 上腹部壓痛，腸鳴音活躍。,胃十二指腸潰瘍大出血,輔助檢查 纖維胃鏡檢查，陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。 選擇性腹腔動(dòng)脈造影，有時(shí)可見(jiàn)造影劑從潰瘍的出血點(diǎn)處溢入消化道。,胃十二指腸潰瘍大出血,處理原則 非手術(shù)治

7、療：潰瘍大出血患者多數(shù)經(jīng)一般治療，如輸血補(bǔ)液，冷生理鹽水洗胃，內(nèi)窺鏡下注射腎上腺素，激光凝固或選擇性動(dòng)脈注射血管收縮劑等治療，出血可以停止,胃十二指腸潰瘍大出血,處理原則 手術(shù)治療指征： 1迅猛出血，短期內(nèi)發(fā)生休克 2年齡在60歲以上或有動(dòng)脈硬化者，估計(jì)出血難以自行止血 3不久前曾發(fā)生類似的大出血者，或合并穿孔或幽門(mén)梗阻 4正在內(nèi)科藥物治療中發(fā)生大出血者 手術(shù)方式：常用術(shù)式是胃大部切除術(shù)，對(duì)不能耐受胃大部切除術(shù)者可行胃貫穿縫扎術(shù),胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻,定義：胃十二指腸潰瘍病人因幽門(mén)管或幽門(mén)潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作形成瘢痕狹窄，合并幽門(mén)痙攣水腫而造成幽門(mén)梗阻。 形成機(jī)制：主要原因有

8、幽門(mén)痙攣、炎性水腫、瘢痕。瘢痕性幽門(mén)梗阻是由潰瘍愈合過(guò)程中瘢痕收縮所致，早期部分梗阻可引起胃輕度擴(kuò)大，后期張力失去，胃蠕動(dòng)消失，胃內(nèi)容物滯留。,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻,臨床表現(xiàn)：腹痛與反復(fù)嘔吐是幽門(mén)梗阻的主要表現(xiàn) 進(jìn)食后上腹飽脹，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性胃痙攣性疼痛 反復(fù)嘔吐宿食，嘔吐量大，不含膽汁 上腹部可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，有振水音 慢性病人可有營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦，貧血，皮膚干燥,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻,輔助檢查 纖維鏡檢查：可見(jiàn)胃內(nèi)大量的胃液和食物殘?jiān)?X線鋇餐檢查：可見(jiàn)胃擴(kuò)大，24小時(shí)候仍有鋇劑存留。 處理原則 瘢痕性幽門(mén)梗阻是手術(shù)治療絕對(duì)適應(yīng)癥 常用的手術(shù)方式是胃大部分切除術(shù),胃癌,特點(diǎn)

9、：胃癌在我國(guó)消化道惡性腫瘤中居首位，其發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國(guó)的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2：1，死亡率為25.53/10萬(wàn)。,胃癌,病因：尚未完全清楚，與下列因素有關(guān) 與環(huán)境和飲食習(xí)慣有關(guān) 與良性為疾病有關(guān)（胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃息肉） 與胃幽門(mén)螺旋桿菌感染有關(guān) 與遺傳和基因有關(guān),胃癌,病理 大體分型：早期胃癌；進(jìn)展期胃癌 組織學(xué)分型：普通型；特殊性 胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 直接浸潤(rùn) 淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑 血性轉(zhuǎn)移 腹腔種植,胃癌,臨床表現(xiàn)： 早期胃癌多數(shù)病人無(wú)明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。隨著病情進(jìn)展

10、上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。 疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見(jiàn)的臨床癥狀 根據(jù)腫瘤的部位不同，也有其特殊表現(xiàn)。賁門(mén)胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難；幽門(mén)附近的胃癌有幽門(mén)梗阻表現(xiàn)；腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。 晚期胃癌病人?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。,胃癌,輔助檢查： X線鋇餐檢查：目前仍為診斷胃癌的常用方法 纖維胃鏡檢查：直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織作病理學(xué)檢查，是診斷胃癌的最有效方法。 腹部超聲在胃癌診斷中，腹部超聲主要用于觀察胃的鄰近臟器（特別是肝、胰）受浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。 CT,胃癌,治療原則 外科手術(shù)是治療胃癌的主要手

11、段，中晚期的胃癌再輔以化療、放療及免疫治療等綜合治療以提高療效 手術(shù)治療：早期可行根治術(shù)，晚期采用姑息手術(shù)或其他治療方法。,潰瘍并發(fā)癥治療方法,手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 內(nèi)科治療3個(gè)月以上無(wú)效或復(fù)發(fā)的 急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻、潰瘍已癌變或不能排除癌變的 潰瘍巨大或高位潰瘍的 胃十二指腸復(fù)合型潰瘍的,潰瘍并發(fā)癥治療方法,手術(shù)方式： 胃大部切除術(shù)：首選術(shù)式 原理 切除了大部分胃，因壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少 切除胃竇部，減少G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌 切除潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位,潰瘍并發(fā)癥治療方法,手術(shù)方式 胃大部分切除術(shù) 畢I式 殘胃和十二指腸吻合；

12、畢II式殘胃和上端空腸吻合，而十二指腸自行縫合 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（治療十二指腸潰瘍）； 全胃切除術(shù),潰瘍并發(fā)癥治療方法,胃大部分切除術(shù) 畢式：胃大部切除殘胃直接與十二指腸吻合 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡(jiǎn)單，吻合后接近生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸道功能紊亂引起并發(fā)癥較少，多用于治療胃潰瘍 缺點(diǎn)：殘胃與十二指腸吻合有一定張力，手術(shù)比較困難，易致胃切除范圍不夠，增加術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。,潰瘍并發(fā)癥治療方法,胃大部分切除術(shù) 畢式：胃大部切除后，將殘胃與近端空腸吻合 優(yōu)點(diǎn)：適用于各種情況胃十二指腸潰瘍，特別適用于十二脂腸潰瘍。胃切除較多，胃空腸吻合口張力不大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。 缺點(diǎn)：改變正常解剖生理，膽汁胰液流經(jīng)胃腸吻合口

13、，術(shù)后容易胃腸功能紊亂,胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理,主要內(nèi)容 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施,胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估 術(shù)前評(píng)估 術(shù)后評(píng)估,胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估 術(shù)前評(píng)估 健康史：潰瘍病史，職業(yè)，飲食習(xí)慣 身體狀況：穿孔？出血？梗阻？癌變？ 輔助檢查：纖維鏡？X線鋇餐檢查？ 心理社會(huì)狀況,護(hù)理評(píng)估 術(shù)后評(píng)估 術(shù)中情況：麻醉？手術(shù)方式？輸血輸液？ 基本情況：生命體征？胃腸減壓？切口情況？ 并發(fā)癥發(fā)生情況？ 心理社會(huì)狀況,胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理,護(hù)理診斷 疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)

14、潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、術(shù)后梗阻、傾倒綜合癥、胃排空障礙,胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理,術(shù)前護(hù)理措施 一般護(hù)理：指導(dǎo)病人合理飲食 用藥護(hù)理：指導(dǎo)病人正確用藥 急性穿孔病人的護(hù)理： 立即禁食禁飲，胃腸減壓； 監(jiān)測(cè)生命體征，觀察腹部變化； 遵醫(yī)囑補(bǔ)液和應(yīng)用抗生素； 做好急診手術(shù)前準(zhǔn)備。,術(shù)前護(hù)理措施 潰瘍大出血病人的護(hù)理： 嚴(yán)密觀察嘔血、便血，并記錄出入量 監(jiān)測(cè)生命體征，盡早發(fā)現(xiàn)休克跡象 病人取平臥位，減少搬動(dòng) 禁食禁飲 遵醫(yī)囑補(bǔ)液，及時(shí)糾正休克 做好急診手術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前護(hù)理措施 幽門(mén)梗阻病人的護(hù)理 完全性梗阻病人禁食禁飲，不完全性梗阻者給予無(wú)渣半流質(zhì)飲食 遵醫(yī)囑補(bǔ)液輸

15、血糾正酸堿平衡 做好術(shù)前準(zhǔn)備，特別是用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃壁水腫和炎癥。,胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理,術(shù)后護(hù)理措施 一般護(hù)理： 安排合理的體位：術(shù)后取平臥位，血壓平穩(wěn)后取低半臥位 病人禁食期間持續(xù)胃腸減壓，并遵醫(yī)囑補(bǔ)液 嚴(yán)密觀察病情 病情容許的情況下鼓勵(lì)早期下床活動(dòng),胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理,術(shù)后護(hù)理措施 飲食護(hù)理： 拔管當(dāng)日可少量飲水，每次45湯匙，12小時(shí)一次；若無(wú)不適反應(yīng)，次日進(jìn)半量流質(zhì)食物，每次5080ml 第三日給全量流質(zhì)飲食，每次100150ml。第四日可進(jìn)半流質(zhì)食物 原則：少量多餐，循序漸進(jìn)。 攝入含高蛋白、高維生素和多種礦物質(zhì)的食物 應(yīng)避免易脹氣的食物，以稀粥、蛋

16、湯、菜湯、藕粉為佳。 兩周后進(jìn)食軟食，主食與配菜宜選營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化的食物 忌食生硬、油炸、濃茶、酒等刺激性食品。,胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理,術(shù)后護(hù)理措施 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 術(shù)后胃出血 十二指腸殘端破裂 胃腸吻合破裂或瘺 殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲 術(shù)后梗阻 傾倒綜合癥,胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 術(shù)后出血： 正常情況：有少許暗紅色或咖色胃液，24小時(shí)不超過(guò)300ml，量逐漸減少、色變淡至自行停止 異常情況： 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流新鮮血液，嚴(yán)重時(shí)嘔血黑便，多屬于術(shù)中止血不徹底 術(shù)后4-6日出血，多為吻合口粘膜壞死脫落所致 術(shù)后10-20日出血多為吻合口感染或膿腫腐蝕血管有

17、關(guān),胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 術(shù)后出血： 護(hù)理措施： 嚴(yán)密觀察生命體征、引流情況。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 遵醫(yī)囑使用止血藥物 遵醫(yī)囑輸血輸液 情況容許可用冰生理鹽水洗胃 同時(shí)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 十二指腸殘端破裂：是畢二式術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24-48小時(shí)，死亡率很高約1015 原因： 十二指腸潰瘍位置較低，損傷漿肌層或血液循環(huán) 十二指腸殘端處理不當(dāng) 空腸輸入襻梗阻導(dǎo)致十二指腸內(nèi)張力過(guò)高,胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 十二指腸殘端破裂： 臨床表現(xiàn)：右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛，局部或全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊

18、張等腹膜炎癥狀。右上腹穿刺可抽出膽汁樣液體。 處理：立即手術(shù)；持續(xù)負(fù)壓吸引；維持水電解質(zhì)平衡；腸外營(yíng)養(yǎng)或做腸造瘺；全身抗生素。 重點(diǎn)在于預(yù)防,胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生在術(shù)后57天，如在術(shù)后12天內(nèi)發(fā)生，則表示術(shù)中根本沒(méi)有縫合好。 原因：大多由縫合不當(dāng)，吻合口張力過(guò)大，局部組織水腫或低蛋白血癥等原因所致組織愈合不良。,胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 胃腸吻合口破裂或瘺： 臨床表現(xiàn)：引起嚴(yán)重的腹膜炎 處理：須立即手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，多能成功。但術(shù)后一定保持可靠的胃腸減壓，加強(qiáng)輸血、輸液等支持療法,胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥

19、護(hù)理 胃排空障礙：也稱胃癱，長(zhǎng)發(fā)生在術(shù)后4-10日 原因：復(fù)雜且不明確 表現(xiàn)：胃腸不蠕動(dòng) 處理：禁食禁飲；胃腸減壓；腸外營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)用胃動(dòng)力促進(jìn)劑。切忌再次手術(shù),胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 術(shù)后梗阻：胃大部切除畢I式吻合，梗阻機(jī)會(huì)較少，僅偶爾發(fā)生吻合口梗阻。如應(yīng)用畢式吻合，梗阻機(jī)會(huì)較多。 梗阻類型： 輸入襻梗阻 輸出襻梗阻 吻合口梗阻,胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 術(shù)后梗阻： 臨床表現(xiàn)： 急性完全性輸入襻梗阻：嘔吐時(shí)只有食物，不含膽汁膽汁從輸入袢流不到胃里 慢性不完全性輸入襻梗阻：嘔吐物量大，為膽汁，不含食物。食物從輸出襻進(jìn)入小腸，而輸入襻壓力升高時(shí)，大量膽汁等消化液進(jìn)入胃嘔出 輸出襻梗阻：膽汁和胃內(nèi)食物無(wú)法從輸出袢進(jìn)入小腸，所以嘔吐物有膽汁和食物 吻合口梗阻：膽汁無(wú)