《腸道病毒EV71感染》PPT課件.ppt

1、腸道病毒（EV71）感染的流行概況及診療指南,臨沂市沂水中心醫(yī)院 徐本福 2008.5.10,2008年5月8日臨沂市衛(wèi)生局舉辦腸道病毒EV71型感染診療培訓(xùn)班 邀請(qǐng)了山東省立醫(yī)院兒科神經(jīng)高玉興主任到會(huì)講課，剛從安徽阜陽(yáng)參加全國(guó)的專家救治組回來(lái)。2007年也參加了臨沂的手-足-口病救治。 臨沂市疾病控制中心張曉麗主任、臨沂市醫(yī)院兒科李志方主任、感染科張東輝副主任也到會(huì)講課。 我院尤院長(zhǎng)帶領(lǐng)感染辦、感染科、小兒科等科室人員參加了培訓(xùn)。,HFMD病原學(xué),能引起HFMD的病原型別很多,均屬于微小核糖核酸病毒科(Picorna)、人腸道病毒屬,其型別有CoxA5、10、16、19型及EV71型和新腸道

2、病毒 最常見(jiàn)為CoxA16及EV71型 有的報(bào)導(dǎo)ECHO及Cox組某些型也可引起 有關(guān)資料表明,HFMD的病原體經(jīng)歷了較大變遷,HFMD病原學(xué),從世界各國(guó)報(bào)導(dǎo)來(lái)看,七十年代前,主要為CoxA16引起,隨后EV71逐漸增多。2007年臨沂及2008年安徽阜陽(yáng)流行主要為該病毒引起 日本HFMD的流行,經(jīng)病原學(xué)研究證實(shí)是由CoxA16及其變異株和EV71型交替出現(xiàn),也可同時(shí)出現(xiàn),但以某個(gè)型為主。CoxA16變異株出現(xiàn),可能人群中抗體陽(yáng)性率高,在抗體影響下誘導(dǎo)而成的 我國(guó)八十年代以CoxA16為主,1989年從成人HFMD病人分離出EV71型 1998-1999年HFMD流行,各地報(bào)導(dǎo)均以EV71型為

3、主,臺(tái)灣、香港也是如此,流行環(huán)節(jié),傳染源 傳播途徑 易感人群,傳染源,人是本病的傳染源 患者、隱性感染者和無(wú)癥狀帶毒者 流行期間傳染源 主要為患者、隱性感染者和無(wú)癥狀帶毒者 急性期,病人糞便排毒35周,咽部排毒12周 流行間歇和流行期健康帶毒者和輕型散發(fā)病例,傳播途徑,接觸傳播 唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等 日常接觸傳播，經(jīng)口、結(jié)膜等途徑感染 空氣飛沫傳播 患者咽喉分泌物、唾液中的病毒 水源傳播 接觸被病毒污染的水源經(jīng)口感染 醫(yī)源性傳播 門診交叉感染、口腔器械消毒不嚴(yán),流行病學(xué)特點(diǎn),時(shí)間分布： 有明顯的季節(jié)性：一年四季均可發(fā)生，但有明顯得季

4、節(jié)高峰 不同地區(qū)的流行高峰存在差異 報(bào)道的資料顯示，在我國(guó) 冬季發(fā)病較為少見(jiàn)，夏秋季多見(jiàn)。我省一般流行季節(jié)為58月份 1999年廈門由EV71型引起HFMD流行,其高峰在夏季,易感人群,普遍易感,受感染后可獲得免疫力 各年齡組均可感染發(fā)病 HFMD患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以3歲年齡組發(fā)病率最高,4歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)85%95% 病毒隱性感染與顯性感染之比為1001 成人大多已通過(guò)隱性感染獲得相應(yīng)的抗體 國(guó)外報(bào)告：在人群中,每隔23年流行一次 非流行期間新生兒出世,易感者逐漸積累,達(dá)到一定數(shù)量時(shí),便為新的流行提供先決條件,臺(tái)灣HFMD與年齡分布的關(guān)系,國(guó)內(nèi)外(EV71)疫情概況,1969年發(fā)現(xiàn)EV7

5、1以來(lái)，保加利亞、匈牙利、澳大利亞、日本、馬來(lái)西亞、新加坡、越南和我國(guó)臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)先后發(fā)生過(guò)該病的流行。 1998年臺(tái)灣省暴發(fā)大規(guī)模EV71疫情，估計(jì)發(fā)病人數(shù)達(dá)150萬(wàn)，重癥405例，死亡78例；2000年再次發(fā)生EV71感染暴發(fā)，有80,677人發(fā)病，291例重癥感染者，41人死亡；2001年又發(fā)生389例重癥感染者，55人死亡 2007年山東臨沂、青島和濟(jì)南等地發(fā)生主要由EV71引起的手足口病流行，報(bào)告病例近4萬(wàn)，報(bào)告死亡病例14例,臨沂死亡8例。 新加坡、臺(tái)灣近期疫情比去年同期明顯上升。,腸道病毒EV71,1969年美國(guó)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便標(biāo)本中分離出EV71 。專家評(píng)論：是

6、繼脊灰病毒以來(lái)的最嚴(yán)重的腸道病毒感染。 國(guó)際病毒分類委員會(huì)(ICTV)最新分類，人腸道病毒分為A、B、C、D和新腸道病毒（未分型）五類。 腸道病毒原有的血清型被重新歸類，其中腸道病毒71型（EV71）被歸為人腸道病毒A型。,EV71 病 毒,正20面體、直徑30nm、內(nèi)含一條單股RNA。 不耐強(qiáng)堿、56以上高溫失去活性 紫外線可低活性 甲醛、含氯漂白水等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性 沒(méi)有脂質(zhì)胞膜，故親脂性消毒劑如酒精對(duì)其無(wú)用,腸道病毒71型,EV71可經(jīng)消化道、呼吸道傳播，傳染性和毒力強(qiáng)，神經(jīng)毒性僅次于脊灰病毒。部分患者可排毒數(shù)周，病毒可在污水中存活較長(zhǎng)時(shí)間。 該病各年齡均可感染，成人和大年齡兒童主要為

7、隱性感染，發(fā)病者主要為學(xué)齡前兒童，重癥感染多見(jiàn)于嬰幼兒。 常在局部地方引起爆發(fā)，暴發(fā)原因不確定。 EV71引起的臨床表現(xiàn)多樣：以手足口病、皰疹性咽峽炎等多見(jiàn)，少數(shù)可表現(xiàn)為無(wú)菌性腦膜炎及腦炎 ，重癥患兒病死率在10%-25%。,疫情的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告,3月27日至30日阜陽(yáng)市第一人民醫(yī)院連續(xù)收治5名“原因不明感染”重癥患兒，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。兒科主任劉曉琳醫(yī)生立即將此異常情況進(jìn)行了報(bào)告。 3月31日省衛(wèi)生廳接到報(bào)告后立即派出專家會(huì)同當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門開(kāi)展醫(yī)療救治和調(diào)查防控。 4月15日衛(wèi)生部接到省衛(wèi)生廳的報(bào)告后，立即派出專家組赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)調(diào)查、救治和防控。,疫情現(xiàn)況,經(jīng)調(diào)查，3月1日至4月29日上午 11時(shí)阜陽(yáng)

8、市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)診治、報(bào)告1884例，死亡20人。 目前住院540人，其中重癥病例27人，危重病例6人。,發(fā)病性別及年齡分布,性別 男童965 例，女童554 例 性別比1:0.57 年齡 最小1月齡，最大11歲；011歲各組均有報(bào)告 3歲以下占全部病例的80.6%,1431例患兒年齡分布情況,80.6%,阜陽(yáng)市EV71感染病例現(xiàn)住址分布情況,65.6%,發(fā)病地區(qū)分布,阜陽(yáng)市所有區(qū)縣均有報(bào)告，主要發(fā)病在農(nóng)村,城區(qū)也有發(fā)病 潁州、穎東及穎泉3區(qū)占全部病例的65.6% 潁州區(qū) 323例（30.9%） 潁東區(qū) 158例（22.7%） 潁泉區(qū) 78例 (12%）,4月26日,4月27日,4月28日,

9、4月29日,發(fā)病時(shí)間分布,今年3月上中旬平均氣溫 比前2年同期高3-4度 而下旬又低3-4度,4月7號(hào)之后迅速上升，每日?qǐng)?bào)告病例 數(shù)在增加，26日后發(fā)病人數(shù)似有減少， 可能與就診、報(bào)告滯后有關(guān),31例重癥病例（4月25）,年齡組,18例死亡病例（4月24）,18例死亡病例,發(fā)病到死亡1-11天 平均3天,死亡年齡3歲以內(nèi) 平均1.5歲,實(shí)驗(yàn)室病原檢測(cè)結(jié)果,送檢12例死亡病例共42份標(biāo)本， 6例共17份標(biāo)本EV核酸陽(yáng)性， 測(cè)序證實(shí)5例EV71陽(yáng)性，1例腸道病毒陽(yáng)性 肺、腸淋巴結(jié)、腦脊液、脾、胸腺、腎、腦、心、咽拭子 送檢39例手足口病例共61份標(biāo)本，測(cè)序證實(shí)21例共27份標(biāo)本EV71核酸陽(yáng)性 中

10、國(guó)疾控中心和安徽疾控中心從3例危重、死亡病例咽拭子分離出EV71病毒,核苷酸序列比對(duì),2例死亡病例和7例手足口病例的VP3-VP1編碼區(qū)部分核苷酸序列，核苷酸序列(179bp)同源性為98.8%100% 孫某某（死亡） 張某某 （死亡）,臨床特點(diǎn),潛伏期：一般27,無(wú)明顯前驅(qū)癥狀 主要表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱和或手足、口腔、肛周等部位的皮疹?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀 皰疹性咽峽炎 一般病例預(yù)后良好,多在一周自愈,臨床表現(xiàn)2,約半數(shù)病人于發(fā)病前12或發(fā)病的同時(shí)有發(fā)熱,多在38左右 四部曲主要侵犯手、足、口、臀四個(gè)部位，至少2個(gè)部位 四不像疹子不像蚊蟲(chóng)咬、不像藥物疹、不像口唇

11、牙齦皰疹、不像水痘 四不特征不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤,手、足、口,病因判斷,根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，判斷此次疫情主要是由腸道病毒71型（EV71）感染所致。,實(shí)驗(yàn)室檢查,末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高 生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高 腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常 病原學(xué)檢查：特異性EV71核酸陽(yáng)性或分離到EV71病毒 血清學(xué)檢查：特異性EV71抗體檢測(cè)陽(yáng)性,物理學(xué)檢查,胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片

12、狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影 磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主 腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波 心電圖：無(wú)特異性改變。可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，ST-T改變,診斷,在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn) 臨床診斷 以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀 部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎 重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常,診斷,確定診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，E V71核酸陽(yáng)性、分離

13、出EV71病毒或EV71IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性，EV71IgG抗體4倍以上增高或陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性,重癥病例,3歲（2歲）以下 高熱（體溫38度以上），嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、急性遲緩性麻痹） 心肺部癥狀（肺水腫、肺出血） 重癥病死率：10-25% 病情進(jìn)展迅速，大多持續(xù)高熱，可無(wú)皮疹，在發(fā)病后35天內(nèi)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥 死亡原因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭,重癥病例,EV71所致腦干腦炎（以2歲以內(nèi)多見(jiàn)） 級(jí)：肌痙攣、共濟(jì)失調(diào) 級(jí)：肌痙攣和顱神經(jīng)受損 級(jí)：短暫肌痙攣后呼吸衰竭、周圍循環(huán)衰竭、休克、昏迷、瞳孔對(duì)光反射消失、呼吸停止，多在入院12h內(nèi)

14、死亡 腦干受損所致中樞性循環(huán)衰竭 四肢冷、皮膚花紋等微循環(huán)障礙表現(xiàn),同時(shí)可有高熱、血壓升高 心肌炎引起的周圍性循環(huán)衰竭 血壓低、體溫低不同有,病例介紹,男，1歲3個(gè)月，因發(fā)熱咳嗽精神差3天入院， 39.5 ,心率190次/分，p90/50，四肢冰冷，大腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)皮疹，WBC20.1109/L ，GLU升高，入院后即出現(xiàn)呼吸停止，經(jīng)氣管插管，呼吸機(jī)治療，應(yīng)用甲強(qiáng)松龍、靜丙，甘露醇脫水等治療。數(shù)小時(shí)后瞳孔散大固定,病例介紹,男，1歲，發(fā)熱、手足皰疹天，精神差、上肢不能抬起天收入院。體溫38.1，心率120 次/分，呼吸22次/分，嗜睡。白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.4109/L,中性粒細(xì)胞55.0%，淋巴細(xì)胞5

15、.8%，胸片：左上肺野淡片狀模糊影，兩肺紋理增多、紊亂、肺門影增濃。MRI示“彌漫性腦脊髓灰質(zhì)炎癥，腦干受累”。即刻予甘露醇脫水，靜丙、甲強(qiáng)龍沖擊， 天后病情減緩解，目前明顯恢復(fù),神經(jīng)原性肺水腫,早期表現(xiàn)（非特異性） 心率增快 血壓升高 呼吸急促 胸部X 線檢查也常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊 晚期表現(xiàn)（可診斷） 皮膚蒼白、濕冷 瀕死感 雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰 嚴(yán)重低氧血癥 胸部X 線片見(jiàn)雙肺大片浸潤(rùn)影 此期：病死率,病例介紹,男，歲，發(fā)熱天，精神差，嘔吐天入院 入院查體：體溫37.5, 心率185次/分,呼吸45次/分，血壓90/50mmHg。精神差，手、足有少量皰疹，雙肺呼吸音粗，未

16、聞及啰音。心音有力，律齊，肝肋下1.5cm，頸軟，克布氏癥（）。白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.2109/L，中性粒細(xì)胞61%，淋巴細(xì)胞23%，凝血三項(xiàng)正常，心肌酶正常。胸片：兩肺紋理增多模糊、右肺野見(jiàn)大片狀高密度影、密度不均勻，邊緣模糊。 給予吸氧脫水降顱壓，予CPAP給氧，血管活性藥物及地塞米松應(yīng)用抗感染治療，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)呼吸困難、口唇紫紺，四肢冰冷，口吐白色泡沫液血性泡沫液，呼吸心跳停止，搶救無(wú)效死亡,危重病人的早期發(fā)現(xiàn),年齡小于3歲 持續(xù)高熱不退 精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力 高血壓或低血壓 呼吸、心率明顯增快 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高 高血糖 應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化！,治療,早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵

17、 對(duì)癥處理 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)支持 降低顱內(nèi)壓 呼吸支持 循環(huán)支持 酌情應(yīng)用丙球：免疫支持， 激素：抑制過(guò)度嚴(yán)重反應(yīng)和炎性脫髓鞘病變,小結(jié),初期（1-3天）：手足口；一般治療 腦炎期（2-5天）：易驚、肢體抖動(dòng)、抽搐或無(wú)力；對(duì)癥脫水、重癥可用皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)及應(yīng)用球蛋白 呼吸循環(huán)衰竭期( 3-5天) ：ICU對(duì)癥處理 影響病情愈后的關(guān)鍵點(diǎn)：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進(jìn)展速度。出現(xiàn)中樞性循環(huán)衰竭（心率明顯加快、末梢循環(huán)差等），極難救治成功 早期治療有可能阻斷或延緩病情進(jìn)展，幫助病人進(jìn)入恢復(fù)期,預(yù)防,醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)院應(yīng)專辟診室或診臺(tái)接診，防止交叉感染 診療、護(hù)理每一位患兒后，認(rèn)真洗手或手消毒

18、 診療過(guò)程中使用的非一次性物品要擦拭消毒 醫(yī)務(wù)人員如有疑似腸道病毒感染時(shí)，應(yīng)暫停接觸病人 專室收治 患兒使用過(guò)的物品消毒,預(yù)防,個(gè)人 飯前便后、外出玩耍回來(lái)后洗手 注意營(yíng)養(yǎng)、均衡飲食、運(yùn)動(dòng) 出現(xiàn)癥狀及時(shí)就診 看護(hù)人亦應(yīng)注意洗手（飯前便后，護(hù)理患兒后等） 奶瓶、奶嘴等消毒,預(yù)防,托幼機(jī)構(gòu)、小學(xué)等 教室、宿舍通風(fēng)（2-3次/日，半小時(shí)） 每日消毒玩具等物品 每餐前后清洗餐具和桌面 定期對(duì)門把手、樓梯扶手等消毒 工作人員出現(xiàn)疑似病例，停止工作 疑似兒童感染者，應(yīng)治療、讓家長(zhǎng)接回 凡檢出EV71病例，可報(bào)請(qǐng)暫停課、停學(xué)1-2周，并采取消毒等措施,診斷情況,隨著證據(jù)增加和認(rèn)識(shí)的不斷深化， 對(duì)疾病的診斷不

19、斷清晰、明確,不明原因重癥肺炎,小兒不明原因發(fā)熱伴腦肺損害,腸道病毒EV71感染,救治情況,隨著診斷的深化和統(tǒng)一，救治工作不斷進(jìn)步 從救治重癥肺炎，發(fā)展到救治腦損害及引起的呼吸、循環(huán)衰竭 從事后搶救，發(fā)展到主動(dòng)篩查，關(guān)口前移 針對(duì)此病兇險(xiǎn)，進(jìn)展奇快的特點(diǎn)制定了病人篩查處置流程： 門診病人住院留觀 留觀病人危重跡象 危重病人ICU搶救,視病情決定,增加觀察病情頻率,觀察危像征兆,開(kāi)展大規(guī)模的篩查工作，以求早發(fā)現(xiàn)重癥病人,死亡、病重兒童中無(wú)皮疹或皮疹不典型的占一半以上，早期發(fā)現(xiàn)重癥病人困難 3歲以下兒童具備以下任一情況者收治縣醫(yī)院： 發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以內(nèi) 發(fā)熱伴精神差 皰疹

20、性咽峽炎 加大技術(shù)儲(chǔ)備，擴(kuò)大縣級(jí)醫(yī)院病房、設(shè)備、人力,落實(shí)措施 積極防控,開(kāi)展主動(dòng)監(jiān)測(cè)，積極搜索病人，及時(shí)掌握疫情動(dòng)態(tài) 緊急培訓(xùn)專業(yè)人員，提高防治能力 大力開(kāi)展健康教育，提高公眾防病意識(shí) 洗凈手、喝開(kāi)水、吃熟食、勤通風(fēng)、曬太陽(yáng) 加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生整治和飲食飲水衛(wèi)生監(jiān)督檢查 加強(qiáng)托幼機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防指導(dǎo)和監(jiān)督檢查， 做好信息發(fā)布和媒體溝通,1. 疾病流行期間，醫(yī)院應(yīng)專辟診室或診臺(tái)接診病人，實(shí)行預(yù)檢分診，防止與其他疾病患兒之間的交叉?zhèn)鞑ィ?2. 醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理每一位病人后，均應(yīng)認(rèn)真洗手或?qū)﹄p手消毒； 3. 診療、護(hù)理病人過(guò)程中所使用的非一次性適用的儀器、物品要擦拭消毒； 4. 醫(yī)護(hù)人員如有疑似腸

21、道病毒感染癥狀的，應(yīng)暫停接觸病人； 5. 同一病室內(nèi)不應(yīng)收治其他非腸道病毒感染的的患兒，如有條件住院患兒應(yīng)單獨(dú)隔離，； 6. 對(duì)住院患兒使用過(guò)的病床及桌椅等設(shè)施和物品必須消毒后才能繼續(xù)使用。,重點(diǎn)機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）,1998年臺(tái)灣病例發(fā)病時(shí)間分布,0508年全國(guó)手足口病報(bào)告病例周分布,疫情趨勢(shì)分析,預(yù)防控制難度大 無(wú)疫苗、藥物等特異性的防控手段。 隱性感染和輕癥病例多，傳染源難以發(fā)現(xiàn)和控制，兒童普遍易感，傳播途徑多，難以有效阻斷。 6、7月份是發(fā)病的高峰季節(jié)， 預(yù)計(jì)今后一段時(shí)間阜陽(yáng)地區(qū)的疫情將持續(xù)上升，重癥病例仍會(huì)增加,其它地區(qū)存在流行的可能,近年來(lái)EV71病毒的流行在亞太地區(qū)呈上升趨勢(shì)，且不斷

22、引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致兒童死亡。 我國(guó)尤其是南方地區(qū)一直存在EV71病毒的活動(dòng)，人群尤其5歲以下人群EV71抗體陽(yáng)性率普遍較低這與其他國(guó)家和地區(qū)（臺(tái)灣）的研究結(jié)果類似，提示EV71病毒對(duì)人群尤其是幼兒的危害依然存在，一旦條件具備，將有發(fā)生可能流行。,下一步工作安排,以兒科ICU為重點(diǎn)開(kāi)展專業(yè)培訓(xùn)，提高重癥病例的救治能力 將手足口病納入（5月2日）丙類傳染病管理，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 制定下發(fā)防控技術(shù)方案 根據(jù)疫情防治需要，加強(qiáng)地方救治條件和裝備的建設(shè) 深入開(kāi)展臨床救治、流行病學(xué)、病原學(xué)研究 組織開(kāi)展快速診斷試劑和疫苗的研發(fā),腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）,腸道病毒EV71感

23、染多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高?？梢鹗?、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，個(gè)別患者可引起腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者，主要通過(guò)人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播。,一、臨床表現(xiàn) 一般病例表現(xiàn)。 急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好，無(wú)后遺癥。 注意：皰疹性咽頰炎要引起重視（占11%），山東省立醫(yī)院有引起神經(jīng)原性肺水腫死亡的報(bào)道。 精神差者一定要重視，有嗜睡、昏睡、

24、激惹者肯定有神經(jīng)系統(tǒng)受累。,重癥病例表現(xiàn)。 少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。 1神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力或癱瘓；查體可見(jiàn)腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝； 2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液體（痰）；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音； 3循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或下降。 注意：EV71病毒斑疹小如針尖大小，早期不典型，次類型病情重。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查 末梢血白細(xì)胞。一般病

25、例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。 血生化檢查。部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。 腦脊液檢查。外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。 病原學(xué)檢查。特異性EV71核酸陽(yáng)性或分離到EV71病毒。 血清學(xué)檢查。特異性EV71抗體檢測(cè)陽(yáng)性。,三、物理學(xué)檢查 胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。 磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。 心電圖：無(wú)特異性改變?？梢?jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)

26、速或過(guò)緩，ST-T改變。,四、臨床診斷 在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。 診斷依據(jù) 1.以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀。 2部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。 3重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。 確診依據(jù) 在臨床診斷基礎(chǔ)上，EV71核酸檢測(cè)陽(yáng)性、分離出EV71病毒或EV71IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性，EV71IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。,五、留觀或住院指征 留觀指征。 3歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者需留觀

27、。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如發(fā)現(xiàn)符合留觀指征患者，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 1.發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以內(nèi)； 2皰疹性咽峽炎，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高； 3發(fā)熱、精神差。,住院指征。 具備以下情況之一者需住院，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 1.精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安； 2.肢體抖動(dòng)或無(wú)力、癱瘓； 3面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良； 4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。,六、小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn) 具有以下特征的患者有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，更應(yīng)密切觀察病情變化，開(kāi)展必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。 年齡小于3歲； 持續(xù)高熱不退； 末梢循環(huán)不良；（高玉興講：注意腳的溫

28、度變化，出現(xiàn)早，手發(fā)涼就已經(jīng)晚了） 呼吸、心率明顯增快； 精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力； 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高； 高血糖； 高血壓或低血壓。 （李志芳說(shuō)：站立或坐立不穩(wěn)、走路晃動(dòng)要引起重視）,七、臨床治療 按臨床表現(xiàn)主要包括4個(gè)階段的治療。 手足口病/皰疹性咽峽炎階段。 1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理； 2對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。 抗病毒藥物：利巴偉林有效、干擾素有效、更昔洛偉無(wú)效。,神經(jīng)系統(tǒng)受累階段。 該階段患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無(wú)力、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。 1控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小時(shí)一次，2030min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿； 2.靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分25天給予；（一天1g/kg,連用兩天效果好）要早期用，一定要用，只要有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀馬上用（關(guān)口前移）。,3.酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療